Úvod

Akutní pankreatitida je zánětlivé postižení slinivky břišní s variabilním postižením ostatních orgánů. Může jít o formu lehkou (edematózní) nebo těžkou (hemoragicko-nekrotizující). Nověji můžeme vyčlenit i formu středně závažnou. Akutní pankreatitdu můžeme z jiného hlediska definovat jako proces samotrávení (autodigesce) pankreatu. Akutní pankreatitida je i dnes závažné onemocnění, které má u težkých forem i přes moderní principy léčby až 20% letalitu.

Patogeneze

Proces akutního zánětu je u pankreatitidy velmi rychlý a o jeho vzniku a dopadu na vlastní pankreas i na celý organismus rozhodují první hodiny (zánětlivá kaskáda, cytokiny akutní fáze, interleukiny, oxidační stres, aktivace komplementu). Vlastním mechanismem poškození pankreatu je únik enzymů z poškozených acinárních buněk a destrukce tkáně pankreatu. Důsledkem je poté edém intersticia, edém peripankreatický, tukové nekrózy, parenchymové nekrózy a prokrvácení. Dá se říci, že tíže pankreatitidy je určena už v prvních hodinách probíhajícího zánětu.

V české (i evropské) populaci je akutní pankreatitida nejčastěji způsobena žlučovými kameny (cholelitiáza), které obturují vývod společného choledochu a hlavního pankreatického vývodu (ductus pancreaticus major, Wirsungi) do duodena. S akutní biliární pankreatitidou se setkáváme asi v 50 – 60 %. Další příčinou, asi ve 30 – 40 %, je příčina toxonutritivní, nejčastěji alkohol. Mimo tyto dvě nejčastější příčiny se v 10 – 20 % můžeme setkat s příčinami jinými, vzácnějšími. Mezi takové příčiny patří: polékové (léky indukovaná pankreatitida, např. furosemid, chemoterapeutika, imunomodulancia, thiazidy, sulfonamidy atd.), iatrogenní (následkem diagnostické či terapeutického postupu, např. ERCP, břišní operace atd.), metabolické poruchy (hyperkalcémie, hyperlipoproteinémie), infekční etiologie (virové a bakteriální infekce, např. příušnice), trauma břicha (pád na řídítka, náraz do volantu, kopnutí do břicha), vrozené predispozice (pancreas divisum, pancreas anulare), získané dispozice (nádory, např. ampulom papila Vateri) a další. Vyjímkou nejsou ani akutní pankreatitidy, kde se příčinu objasnit nepodaří – idiopatické.

Epidemiologie

Incidence akutní pankreatitidy se udává v průměru kolem 40 pacientů na 100.000 obyvatel za 1 rok. V celkovém čísle není rozdílů mezi muži a ženami, nicméně akutní pankreatitida vyvolaná žlučovými kameny je častější u žen, u mužů zase dominuje akutní pankreatitida způsobená toxonutritivní noxou (nejčastěji alkoholem). Medián věku pacientů s AP je kolem 50 – 55 let, ale není specifický. K pankreatitidě může dojít u 20letého mladíka ale i u 90letého starce.

Klinický obraz

Základním příznakem je bolest břicha. Většinou jde o bolest stálou, lokalizovanou do oblasti kolem pupku (epigastrium, mezogastrium). Může být i propagace pod oblouky žeberní či do zad. Úlevová poloha může být v sedě nebo v poloze na boku u schouleného pacienta, případně i v poloze v kleče – na všech čtyřech. U těžké pankreatitidy můžeme pozorovat peritoneální dráždění. Jídlo může bolest zhoršovat, pacienti ale většinou nemají na jídlo chuť. Dále můžeme pozorovat nauzeu, zvracení, pocit plnosti či nafouklého břicha. Zástava odchodu stolice a větrů bývá pravidlem spíše u těžkých forem. Míra subjektivních potíží ale nekoresponduje se závažností onemocnění. Nejsou vyjímkou těžké pankreatitidy s relativně chudou symptomatologií. Teplota, tachykardie a dehydratace jsou ale známkou závažného stavu. S projevy prokrvácení stěny dutiny břišní či třísel (Cullenovo či Grey-Turnerovo znamení) popisovanými v literatuře se v praxi setkáváme jen velmi zřídka a jsou typické pro těžké formy akutních pankreatitid, většinou hemoragicko-nekrotických.

Diagnostika

Diagnóza akutní pankreatitidy je založena na anamnéze, laboratorních vyšetřeních a zobrazovacích metodách. Pacient s akutní pankreatitidou by měl splňovat minimálně 2 z těchto 3 bodů

• minimálně 3násobně zvýšená hodnota sérové amylázy (AMS) nebo lipázy (LIP) v séru,
• jasné klinické příznaky (bolest) a
• zjištění morfologického poškození pankreatu zobrazovací metodou (ultrazvuk, CT nebo MR).

Laboratorně dále hodnotíme bilirubin a jaterní testy (v rámci dif. dg. biliární etiologie), ureu a kreatinin (ledviny a stav hydratace), ionty (K, Na, Cl, Ca). Důležité jsou parametry zánětu (CRP a leukocytóza). V iniciální fázi (asi po 3 – 4 hodinách) akutní pankreatitidy bývá přítomna jen leukocytóza, elevaci CRP pozorujeme s větším odstupem odstupem (12 – 24 hodin). Hodnota CRP v pvních 48 hodinách vyšší než 120 – 150mg/l je spolehlivým ukazatele nekrózy pankreatu.

K základním zobrazovacím metodám patří prostý RTG snímek břicha (v rámci dif. dg. náhlé příhody břišní), SONO břicha (posouzení pankreatu a okolí, žlučových cest a žlučníku), případně i CT. Z klinických zkušeností je patrné, že CT je lépe provést s odstupem 5 – 10 dní, tedy až v době, kdy už jsou morfologické změny na pankreatu při zánětu plně vyjádřeny (nekrózy, prosáknutí peripankreatické tkáně, kolekce tekutin – výpotky). K hodnocení CT pankreatu se používá specifický protokol – tzv. Balthazarova kritéria a hodnocení nekrózy. Sečtením těchto dvou hodnot dostaneme tzv. CTSI (Computed Tomography Severity Index).

K určení závažnosti akutní pankreatitidy je vhodné použití Ransonovo skóre. Jde o jednoduchy skórovací systém (věk nad 55 let, leukocytóza nad 16, glykémie nad 11, LDH nad 5.8 a AST nad 4.2), kdy při splnění pozitivity 3 a více z uvedených kriterií jde o závažný stav. Po 48 hodinách od přijetí se Ransonovo skóre hodnotí znovu (jiná kriteria) a ukazuje tak jednak závažnost onemocnění a jednak odpoveď na léčbu. Bližší popis Ransonova skóre je možno najít na stránkách: http://www.mdcalc.com/ransons-criteria-for-pancreatitis-mortality ^[1] anebo http://www.gastrotraining.com/calculators/ransons-criteria ^[2].

Z dalších laboratorních abnormalit se můžeme setkat s iniciální hyperglykémií – v rámci stressové hyperglykémie a hyperglukagonémie. Častá je i hypokalcémie, zvláště při těžké pankreatitidě. Až u 50 % pacientů můžeme pozorovat hyperlipidémii.

CT obrazy akutní pankreatitidy:

^[3]

^[4]

^[5]

Diferenciální diagnostika

Akutní pankreatitida je někdy těžko odlišitelná od jiných náhlých příhod břišních, zejména vředové nemoci gastroduodena (penetrující či perforující vřed), obstrukce žlučových cest, cholangoitdy či cholecystitidy, mimoděložního těhotenství, renální koliky či vzácnější stavy jako akutní ichémie střeva, trombóza mesenteriky nebo infart sleziny.

Léčba

Po průkazu akutní pankreatitidy nebo při závažném podezření na tuto nemoc je nutno pacienta adekvátně zajistit – přijetí na lůžko interní či chirurgické JIP anebo specializované metabolické oddělení, zavedení 2 periferních žilních vstupů, nebo – lépe – zajistit centrální žilní přístup (bilance tekutin, opakované odběry, snažší volumová resuscitace). K základním nefarmakologickým postupům patří naprostý zákaz přijímání čehokoliv per os (ani tekutiny) a klid na lůžku, velmi důležité je dbát na dostatečnou perfúzi tkání kyslíkem (za monitorování saturace perfierní krve, neměla by klesnout pod 95 %). Zavedení močového katétru je vhodné nejen ke sledování bilance tekutin ale i k hodnocení intraabdominálního tlaku (nárůst intraabdominálního tlaku je varovných příznakem). Primárně je nutná i analgetizace. Nedoporučuje se používat opiáty morfinového typu vzhledem k jejich možnému efektu na Oddiho svěrač. Nejdůležitejším opatřením je okamžitá a masivní volumová resuscitace. Je doporučeno podat 6 – 10 litrů tekutin intravenózně v prvních 12 – 24 hodinách dle tolerance pacienta a dle jeho kardiopulmonální kompenzace. Běžně se iniciálně podává 500 ml krystaloidů i.v. v průběhu první hodiny a poté kolem 300 – 500 ml i.v./hodinu kontinuálně.

Stále diskutovaným tématem je nasazení antibiotik (ATB) při akutní pankreatitidě. ATB by zcela jistě měla být nasazována u pacienta s jasnými známkami infekce (teploty, zimnice, třesavky), s jasnou cholangoitidou nebo s iniciálně těžkou pankreatitidou (Ransonovo skóre nebo hodnota CRP). Paušální nasazování ATB u pacientů s AP není vhodné – nebyla prokázána prospěšnost takové terapie, spíše se ukázaly negativní dopady (infekce oportunními patogeny, likvidace střevní flóry, rezistence, alergie atd). Z ATB bychom měli aplikovat ta, která mají dobrý průnik do pankreatické tkáně. Amoxicillin sice stačí a pokryje dostatečné spektrum patogenů, nicméně lepší průnik a výsledky jsou popisovány u metronidazolu, imipenemu a meropenemu nebo u fluorchinolonů a cefalosporinů vyšších generací.

Samostatnou kapitolou je enterální a parenterální výživa. Neexistuje jednotné doporučení kdy a komu nasadit jaký typ výživy – totální enterální výživa je ale indikovaná u těžkých forem, kde přepokládáme delší dobu hospitalizace a rekurence. Totální enterální výživa je zajištěna cestou nasojejunální sondy (až pod papila Vateri), která je zavedená pod skia kontrolou nebo za asistence endoskopie (obr. 1 a 2).

^[6]

Obr. 1. Nasojejunální sonda.

^[7]

Obr. 2. Rtg snímek uložení nasojejunální sondy.

Výhodou enterální výživy je nižší ekonomická náročnost ve srovnání s parenterální výživou, nižší výskyt infekčních komplikací, stimulace střeva (nedochází k atrofii střevní sliznice a desintegraci střevní bariéry) a i možnost domácího použití u pacientů s delší dobou rekonvalescence. Parenterální výživa je vhodná spíše na kratší dobu. Většinou se podává se cestou centrálního žilního katetru. Obrázek 3 ukazuje zavedený centrální žilní katétr.

^[8]

Obr. 3. Centrální žilní katétr zavedený do v. subclavia.

Nezastupitelnou roli v terapii akutní pankreatitidy biliární etiologie hraje ERCP (endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie), endoskopická metoda, která umožnuje dekompresi žlučových cest, odstranění žlučových kamenů z choledochu, zavedení stentu k zajištění drenáže žlučových cest atd. ERCP má určitou roli i v léčbě pozdních komplikací akutní pankreatitidy. Videozáznam 1 ^[9] ukazuje pohled na endoskopický sálek.  Videozáznam 2 ^[10] zobrazuje sondování a videozáznam 3 ^[11] pak vlastní kanylaci papila Vateri. Vidozáznam 4 ^[12] zobrazuje papilosfinkterotomii (PST, rozšíření papila Vateri). Videozáznam 5 ^[13] zobrazuje papilu bezprostředně po PST a zavedení extrakčního košíku. Videozáznam 6 ^[14] zobrazuje proplach žlučových cest a odchod žluči a žlučových kamenů.

Lehké formy pankreatitidy se hojí brzy a hospitalizace většinou nepřesáhne jeden týden. U těžších forem je nutný mezioborový přístup (intervenční radiolog, endoskopista, chirurg, mikrobiolog, anesteziolog), a pokud jsou možnosti konzervativních postupů vyčerpány nebo pokud jde o jasně infikovanou nekrózu pankreatu (kultivace, hemokultury, typický CT obraz), pak je nutná chirurgická intervence. Při zvolení chirurgické terapie musíme počítat jednak s opakovanými revizemi a jednak s vyšší mortalitou i morbiditou.

Komplikace

Akutní pankreatitida se může zkomplikovat lokálně (nekróza pankreatu, infekce nekrotické tkáně, tvorba abscesu a v delším časovém období tvorba cystických útvarů a pseudocyst). K pankreatické infekci dojde asi v 10 % všech pankreatitid, a asi ve 40 – 70 % u těžkých nekrotizujících forem. Akutní pankreatitida ale může mít i závažný dopad na celý organismus - až s možným vývojem MOF (multiorgánové selhání) s alterací kardiovaskulárního systému (šok, srdeční selhání), plic (poškození alveokapilární membrány, ARDS) anebo ledvin (selhání ledvin). Pro vznik komplikací je důležitý hlavně první týden průběhu onemocnění (SIRS – systémová odpověď organismu na zánět, nekrózy) a potom zhruba 4. – 6. týden průběhu onemocnění (pozdní komplikace - tvorby abscesů, infekce nekróz, cystických útvarů a pseudocyst). Z dalších komplikací možno uvést: duodenální obstrukce, trombóza v. portae nebo v. lienalis, krvácení do retroperitonea či omentální burzy. Akutní pankreatitida je také považována za hyperkoagulační stav, jeho klinická významnost je ale malá.

Mortalita, prognóza

Mortalita akutní pankreatitidy se dle literárních údajů pohybuje kolem 5 – 10 %. U těžkých nekrotizujících forem AP je ale i dnes vyšší než 20 %. Prognóza se odvíjí jednak od závažnosti pankreatitidy, od celkového stavu organismu a jeho rezervy a také od správně zvolené terapie.

Použité zkratky: AP – akutní pankreatitida, SONO – sonografie, CT – počítačová tomografie, MR – magnetická rezonance, AMS – amyláza, LIP – lipáza, ATB – antibiotika, JIP – jednotka intenzivní péče

Pro ilustraci jsou zařazeny kazuistiky akutní pankreatitidy:

Kazuistzika: Akutní pankreatitida biliárního původu ^[15]

Kazuistika: Akutní nebiliární (toxonutritivní) pankreatitis ^[16]

Použitá a doporučená literatura:

Špičák J. Onemocnění slinivky břišní, Triton, 2000, s. 9-35

Balthazar EJ. Acute pancreatitis: assessment of severity with clinical and CT evaluation. Radiology, 2002 Jun, 223 (3): 603-613

http://www.solen.cz/pdfs/med/2005/04/03.pdf ^[17]

http://radiology.rsna.org/content/223/3/603.long ^[18]

Zpracoval: MUDr. Jan Gregar, 2. Interní klinika – gastroenterologická LF a FN v Olomouci