Charakteristika onemocnění

Chronické onemocnění ledvin je charakterizováno déle než 3 měsíce trvající přítomností funkční anebo strukturní abnormality ledvin zjištěné na základě patologických výsledků vyšetření krve, moči anebo zobrazovacíh metod. Rychlost glomerulární filtrace přitom může, ale nemusí být snížená.

Prevalence chronického onemocnění ledvin v populaci je 5 – 10 %.

Rizikové faktory chronického onemocnění a selhání ledvin

Hlavní příčinou chronického selhání ledvin vyžadujícího dialýzu anebo náhradu transplantací je diabetická nefropatie. Odpovídá za 30 – 50 % všech případů vyžadujících náhradu. Druhou hlavní příčinou je systémová arteriální hypertenze. Dalšími velmi významnými faktory výskytu a progrese chronického onemocnění ledvin jsou obezita a kouření. Chronické glomerulonefritidy, ischemické nefropatie anebo polycystické ledviny spolu odpovídají za daleko menší část chronických poškození ledvin.

Průběh onemocnění

Onemocnění může, ale nemusí progredovat. Ledviny mají velkou funkční rezervu. První klinické příznaky chronického ledvinového onemocnění se proto objevují teprve při poklesu původní funkční kapacity o nejméně 25 – 30 %. V této fázi se vyvíjí chronická ledvinová nedostatečnost. Podle statistik EU trpí nějakou formou ledvinové nedostatečnosti až 10 % populace. U části nemocných porucha dospěje až do stádia chronického selhání ledvin (chronické ztráty funkce ledvin), kdy úbytek funkce přesáhne více než 75 – 80 % původní kapacity. V takových případech se též hovoří o konečném (posledním, terminálním) stádiu ledvinového onemocnění (ESRD; end-stage renal disease) – označení je obvyklé pro konečné selhání a konečnou ztrátu funkce ledvin, jímž vrcholí chronické onemocnění. Nově jde o stádium 5 chronického onemocnění ledvin (viz níže, tabulka 1)

Chronická ledvinová nedostatečnost (insuficience ledvin) je mezistupněm v procesu zániku ledvinových funkcí. Nedostatečnost spočívá v takovém poklesu funkční kapacity, že ledviny už nestačí udržet normální objemy anebo složení tělních tekutin, ale alespoň za bazálních podmínek je ještě stále regulují v mezích slučitelných se životem. Pacienti v této fázi onemocnění ještě nejsou odkázání na umělou náhradu ledvinových funkcí. Fáze zahrnuje dobu poklesu výkonu ledvin mezi přibližně 1/4 a 3/4 jejich původní kapacity. Chronická nedostatečnost se projevuje hlavně nedostatečnou exkrecí složek, jejichž rovnováhu mají ledviny zajišťovat, anebo nedostatečným výkonem metabolických a endokrinních funkcí (glukoneogeneza, aktivace vitamínů, sekrece erytropoetinu). Projevy jsou více patrné při zátěži. Podle nové klasifikace odpovídá chronická isnuficience ledvin stádiím 3 – 4 chronického onemocnění ledvin (viz níže, tabulka 1).

Chronické selhání ledvin by se mělo terminologicky odlišovat od konečné (terminální) ztráty funkce ledvin, jejíž původ může být jak v chronickém, tak v akutním poškození ledvin. Při konečném selhání (ztrátě funkce), bez rozdílu, zda akutním nebo chronickém, je kapacita ledvin snížena natolik, že ledviny nejsou schopny udržet složení vnitřního prostředí v mezích slučitelných se životem ani za bazálních podmínek a ani za speciálních dietních a medikamentózních opatření a při vyrovnané energetické situaci v organismu. V této fázi je pro zachování života nutná dialýza nebo transplantace.

Azotémie

Azotémie označuje přítomnost zvýšených sérových koncentrací urey, kreatininu a případně dalších složek neproteinového dusíku nad horní hranicí normy. Azotémie je diagnostickým příznakem selhání ledvin, a je tedy součástí uremického syndromu, ale není jím vždy doprovázena.

Chronický nefritický syndrom

Chronické postižení glomerulů, které se vyvíjí postupně, se projeví chronickým nefritickým syndromem. Klasickými složkami chronického nefritického syndromu jsou:

• Hematurie (a proteinurie obvykle < 3,5 g/den);
• Hypertenze;
• Otoky.

Pokud je poškození glomerulů masívní, má za následek selhání ledvin.

Chronický nefrotický syndrom

Chronický nefrotický syndrom je rovněž způsoben dlouho a postupně se vyvíjejícím poškozením glomerulů. Charakterizují ho jiné tři klasické příznaky:

• Masívní proteinurie (> 3,5 g/den);
• Hypoproteinémie;
• Masívní otoky.

Urémie

Se selháním ledvin se spojuje úrémie. Klinický termín urémie („moč v krvi“) nevyjadřuje totéž co selhání ledvin. Urémie je způsobena selháním ledvin, ale nemusí je vždy provázet. Zahrnuje klinické příznaky ze zaplavení organismu odpadními látkami (uremický syndrom). Příznaky mohou být:

• Nervové (únavnost, slabost, apatie, somnolence až letargie, nebo naopak podrážděnost, zmatenost, křeče, bolesti hlavy);
• Respirační (dušnost, pleuritida);
• Kardiální (perikarditida, bolesti na hrudi);
• Gastrointestinální (zvracení, průjmy, erozivní gastritida, stresový vřed, membranózní enteritida, kolitida, krvácení);
• Hematologické (normochromní normocytární anémie z hemolýzy, krvácení anebo hemodiluce, poruchy hemostázy z trombocytopatie, trombocytopenie anebo poruch hemokoagulace);
• Kostní, kloubní a svalové (osteomalacie, osteitis fibrosa, osteoporóza, bolesti kloubů, artritida);
• Kožní (bledost, žlutá pigmentace, svědění);
• Metabolické a laboratorní.

Laboratorní indikátory progrese chronického ledvinového onemocnění

O ledvinových funkcích nás informují vyšetření sérových a močových ukazatelů a z nich odvozené veličiny. Základním kritériem posuzování ledvinových funkcí je rychlost glomerulární filtrace. Glomerulární filtrace se rutinně hodnotí na základě stanovení clearance kreatininu. Toto stanovení je ovšem zatíženo vážnými nepřesnostmi:

• Hodnoty sérového kreatininu jsou výrazně závislé na svalové hmotě a dalších faktorech (svalový metabolismus, tělesná hmotnost, příjem proteinů, věk, pohlaví atd.) ;
• Hodnoty sérového kreatininu jsou výrazně závislé na objemu tekutin v těle. Při zvětšování (distribučního) objemu extracelulární tekutiny v těle dochází ke snižování plazmatické koncentrace kreatininu – to může vést k významnému přecenění vypočítané velikosti clearance kreatininu, a tedy GFR;
• Je přítomna tubulární sekrece kreatininu;
• Ledviny různých jedinců se mohou významně lišit velikostí rezervy pro vylučování anebo tubulární sekreci kreatininu;
• Mohou být vneseny nepřesnosti vyplývající z 24hodinového sběru moči.

S cílem omezit chyby ze sběru moči bylo měření kreatininové clearance nahrazeno výpočtem glomerulární filtrace podle vzorce

GFR (ml/s) = (140 – věk) x hmotnost (kg)/48,9 x kreatinin v séru (μmol/l).

Vzhledem k výrazné variabilitě hodnot sérového kreatininu při úbytku svalové hmoty a zvětšování distribučního objemu ovšem může chyba vypočítané GFR v některých případech dosahovat až 100 % (čím těžší stav, tím vyšší vypočtená GFR), a zakrývat tak skutečné postižení ledvin.

Albuminurie a později neselektivní proteinurie jsou dalšími klinicky přijatými indikátory progrese chronického onemocnění ledvin. Vypovídají o stavu glomerulární bariéry, a dovolují tedy posoudit postup poškození glomerulů. Stanovení proteinurie donedávna rovněž vyžadovalo 24hodinový sběr moči. Nově se od této praxe ustupuje podobně jako při stanovení GFR. Nahrazuje se poměrem proteinurie/kreatinin, měřené v jednorázově odebraném vzorku.

Klasifikace chronického onemocnění ledvin

Základem nové klasifikace chronického onemocnění ledvin, přijaté v r. 2008, je hodnocení glomerulární filtrace. Glomerulární filtrace se počítá ze sérové koncentrace kreatininu podle výše uvedeného vzorce GFR (ml/s) = (140 – věk) x hmotnost (kg)/48,9 x kreatinin v séru (μmol/l).

Podle tohoto kritéria se chronické onemocnění ledvin dělí do 5 stádií (tabulka 1). Dřívější chronická insuficience ledvin odpovídá stádiu 3 – 4 nové klasifikace (GFR < 1,0 ml/s/1,73 m²). Chronické selhání ledvin (ESRD; poslední stádium chronického onemocnění ledvin) odpovídá stádiu 5 nové klasifikace.

Tabulka 1. Klasifikace chronického onemocnění ledvin.

O kritických změnách vnitřního prostředí a o změnách laboratorních ukazatelů informují obrázky 1 a 2.

^[1]

Obr. 1. Poruchy vnitřního prostředí při oligurickém selhání ledvin. NPN – neproteinový dusík. (Podle AC Guyton a JE Hall: Textbook of Medical Physiology, 11th Ed. Elsevier/Saunders, Philadeplhia. 2006.) Schéma je možno zhlédnout v animované podobě ^[2].

^[3]

Obr. 2. Změny biochemických ukazatelů v čase v závislosti na velikosti glomerulární filtrace. P_kreatinin, P_urea, P_K⁺, P_H⁺ a P_Na⁺ jsou plazmatické koncentrace uvedených solutů a iontů. (Podle T. Zima a kol.: Laboratorní diagnostika, 2. vyd. Galén, Praha. 2007.) Schéma je možno zhlédnout v animované podobě ^[4].

Ze schématu na obr. 2 je patrné, že koncentrace kreatininu a urey v plazmě se začínají zvyšovat při poklesu GF pod asi 0,7 ml/s. Při prerenálním postižení roste rychleji urea, která se zvýšeně vstřebává, než kreatinin (disociace koncentrací urey a kreatininu). Při poklesu GF pod asi 0,45 ml/s rostou koncentrace K⁺ a rozvíjí se metabolická acidóza. Při poklesu GF pod asi 0,3 ml/s ledviny ztrácejí koncentrační schopnost. Při oligurickém selhání zároveň ustává tvorba hypotonické moči, což je spojeno s přechodným zvýšením P_Na⁺. Hodnota P_Na⁺ se pak zpravidla s pozitivní bilancí tekutin snižuje, takže oligurické selhání bývá provázeno hyponatrémií. Při non-oligurickém selhání pokračuje tvorba hypoosmolální moči, takže non-oligurický stav může být provázen hypernatrémií.

Zvláštní pozornost zasluhuje hromadění fosforečnanů s průvodní hyperfosfatémií, která vyvolává sekundární hyperparatyreózu. Jejím následkem se rozvíjí renální osteodystrofie.

Zpracoval: Jaroslav Veselý, Ústav patologické fyziologie LF UP