- Tvorba a ověření e-learningového prostředí pro integraci výuky preklinických a klinických předmětů na LF a FZV UP Olomouc - http://pfyziolklin.upol.cz -
Nukleární kardiologie: Vyšetření perfúze a funkce levé srdeční komory (klinické případy); úvod do vyšetření pomocí SPECT
Posted By 003 On 14.4.2012 @ 12:24 In 2.1. Kardiologie. Ischemická choroba srdeční. Srdeční selhání. | Comments Disabled
SPECT (jednofotonová emisní pořítačová tomografie) myokardu je v nukleární kardiologii jednoznačně nejdůležitější a nejvíce používanou metodou.
Princip SPECT myokardu je na obrázku 1 – detektor scintilační kamery se otáčí v postupných krocích kolem pacienta a při úhlu rotace 180° obvykle získáme 60 – 64 projekcí z pravé přední do levé zadní šikmé projekce. Po počítačové rekonstrukci těchto dat pak vidíme tomografické řezy levé komory srdeční (obrázek 2).
Obr. 1 Snímání dat při SPECT myokardu probíhá v úhlu 180° z pravé přední šikmé projekce (RAO) do levé zadní šikmé projekce (LPO). Při gated SPECT je srdeční revoluce dále rozdělena na 8 – 16 obrázků od end diastoly přes end-systolu po end-diastolu dalšího cyklu.
Obr. 2 Standardní orientace pro SPECT zobrazování myokardu. Homogenní distribuce perfúze v pozátěžovém zobrazení svědčí pro dostatečnou rezervu koronárního průtoku a dobrou prognózu (riziko závažné kardiální příhody menší než 1 % ročně).
Standardem je nyní technika gated SPECT, kdy díky nahrávání dat synchronizovanému se záznamem EKG lze posoudit nejen perfúzi, ale i funkci levé komory během jednoho vyšetření. Můžeme tak vidět tomografické obrazy perfúze v jednotlivých fázích srdeční revoluce a sledovat systolické ztlušťování a hybnost stěn levé komory (obrázek 3).
Obr. 3 Obrazy myokardiální perfúze v horizontální dlouhé ose (HLA) získané metodou gated SPECT. Kromě sumačního („ungated“) obrazu lze sledovat i obrazy v jednotlivých fázích srdeční revoluce (od end-diastoly přes end-systolu do end-diastoly dalšího cyklu).
Software vymezí kontury epikardu a endokardu (Animace 1 [4], obrázek 4). Endokardiální kontura je nezbytná pro kvantifikaci volumů levé komory v end-diastole (EDV) a end-systole (ESV) a určení ejekční frakce (EF) (obrázek 5). EF je automaticky kalkulována ze vztahu:
EF = (EDV – ESV)/EDV . 100 (%)
Obr. 4 Na tomografických řezech ve vertikální dlouhé ose (VLA) je pomocí automatického softwaru vykreslena endokardiální kontura v end-diastole (ED) a end-systole (ES).
Obr. 5 Normální volumová křivka levé komory a kvantitativní parametry – ejekční frakce (EF) a objemy levé komory v end-diastole a end-systole (EDV, ESV).
Posouzení hybnosti stěn umožňuje gated SPECT 3D zobrazení. Jak ukazuje Animace 2 [7], můžeme v několika perspektivách sledovat normální kinetiku stěn levé komory po zátěži (horní řádek) i v klidu (dolní řádek). Animace 3 [8] pak ukazuje přechodné pozátěžové omráčení levé komory u 71letého muže: zatímco v klidu (dolní řádek) je kinetika normální, po zátěži (horní řádek) je patrná hypokinéza přední a bočné stěny. Mřížka znázorňuje endokardiální povrch zafixovaný v end-diastole, barevně je kódován systolický pohyb endokardu v mm (viz též obrázky 14B, 15B , 17B a Animace 4 [9]).
V posledních deseti letech byly původně jednodetektorové SPECT kamery postupně nahrazovány dvoudetektorovými kamerami s variabilním uspořádáním detektorů. Standardem jsou dnes kolimátory s vysokým rozlišením a paralelními otvory umožňujícími registrovat jen kolmo letící fotony (obrázek 6 vpravo). Nejnověji lze speciálními kolimátory registrovat i šikmo letící fotony (obrázek 6 vpravo), a tak lze za stejnou dobu nastřádat čtyřnásobnou hustotu impulsů.
Obr. 6 Dvoudetektorové variabilní kamery pro kardiologii umožňují zvolit sklon detektorů v úhlu 90° (tj. tzv. L-mode). Lze tak zkrátit dobu akvizice nebo získat dvojnásobnou naměřenou hustotu impulzů. Vlevo standardní kolimátor s paralelními otvory, vpravo konstrukčně nové typ s konvergentním kolimátorem umožňujícím další podstatné zkrácení akviziční doby resp. snížení aplikované aktivity radiofarmaka.
Zátěžové gated SPECT vyšetření myokardu dnes hraje důležitou roli v diagnostice ischemické choroby srdeční (ICHS). Využívá se při posuzování prognózy u pacientů s velmi pravděpodobnou nebo již koronarograficky prokázanou ICHS, při detekci ischémie u pacientů po koronární revaskularizaci a při zjišťování viabilního myokardu. Jelikož porucha perfúze nastupuje v ischemické kaskádě nejdříve, je scintigrafie myokardiální perfúze citlivější než ostatní neinvazivní metody (obrázek 7).
Obr. 7 Vztah mezi intenzitou zátěže a výskytem abnormalit myokardiálního krevního průtoku nebo kontraktility stěny myokardu. Perfúzní defekt lze na scintigramu myokardu detekovat v průběhu zátěže mnohem dříve než deprese ST úseku na EKG nebo anginózní bolest.
Pomocí gated SPECT však lze u některých pacientů zobrazit i pozátěžové zhoršení regionální kinetiky a globální funkce levé komory. Tyto známky pozátěžového omráčení pak mají prognostický význam. Tak lze identifikovat např. nemocné se závažným postižením koronárního řečiště, často s nemocí více tepen. U některých pacientů s těžkou dysfunkcí levé komory může být v popředí otázka viability myokardu a lze provést i samostatné klidové vyšetření. Samostatná klidová studie může sloužit i k posouzení funkce levé komory jakožto alternativa k echokardiografii nebo ventrikulografii. Přehled indikací SPECT zobrazování myokardu je uveden v tabulce 1.
Tabulka 1. Indikace SPECT zobrazování myokardu
Detekce, lokalizace, rozsah a závažnost myokardiální ischémie |
Stratifikace rizika, posouzení závažnosti stenózy zjištěné při koronarografii |
Vyšetření po koronární revaskularizaci (angioplastika nebo bypass) |
Zjištění viability myokardu u pacientů s dysfunkcí levé komory při plánování revaskularizace |
Kvantifikace funkce levé komory (alternativa k echokardiografii nebo ventrikulografii) |
Zpracoval: Milan Kamínek, Klinika nukleární medicíny LF UP a FN v Olomouci. Formálně upravil: Jaroslav Veselý, Ústav patologické fyziologie LF UP.
Literatura k dalšímu studiu:
Article printed from Tvorba a ověření e-learningového prostředí pro integraci výuky preklinických a klinických předmětů na LF a FZV UP Olomouc: http://pfyziolklin.upol.cz
URL to article: http://pfyziolklin.upol.cz/?p=5459
URLs in this post:
[1] Image: http://pfyziolklin.upol.cz/wp-content/uploads/2011/12/Obr.-1.jpg
[2] Image: http://pfyziolklin.upol.cz/wp-content/uploads/2011/12/Obr.-2.jpg
[3] Image: http://pfyziolklin.upol.cz/wp-content/uploads/2011/12/Obr.-3.jpg
[4] Animace 1: http://pfyziollfup.upol.cz/media/video1/animace-1_2.flv
[5] Image: http://pfyziolklin.upol.cz/wp-content/uploads/2011/11/Obr.-4.jpg
[6] Image: http://pfyziolklin.upol.cz/wp-content/uploads/2011/11/Obr.-5.jpg
[7] Animace 2: http://pfyziollfup.upol.cz/media/video1/animace-2.flv
[8] Animace 3: http://pfyziollfup.upol.cz/media/video1/animace-3.flv
[9] Animace 4: http://pfyziollfup.upol.cz/media/video1/animace-4.flv
[10] Image: http://pfyziolklin.upol.cz/wp-content/uploads/2011/12/Obr.-6.jpg
[11] Image: http://pfyziolklin.upol.cz/wp-content/uploads/2011/11/Obr.-8.jpg
Click here to print.
Copyright © 2011 Tvorba a ověření e-learningového prostředí pro integraci výuky preklinických a klinických předmětů na LF a FZV UP Olomouc. All rights reserved.