Charakteristika využití SPECT při stratifikaci rizik a posuzování závažnosti stenóz zjištěných při koronarografii

Pacienti s normální perfúzí po adekvátní zátěži mají velmi nízkou frekvenci kardiálních příhod nezávisle na přítomnosti koronarograficky prokázané ICHS. Dobrá prognóza se pojí i s nevelkým fixním nebo reverzibilním defektem při celkově dobré pozátěžové funkci levé komory. Hlavní výhodou SPECT v této indikaci se proto jeví možnost automatického kvantitativního posouzení rozsahu a závažnosti regionálních perfuzních abnormalit.

Tabulka 1. Indikace SPECT (jednofotonové emisní počítačové tomografie) zobrazování myokardu

Klinické hodnocení

Na počítačem vytvořených polárních mapách (obrázek 1) kvantifikujeme rozsah perfúzního defektu pomocí tzv. „defect blackout map“. Při této analýze je perfúzní defekt definován jako zhoršení perfúze o více než 2,5 hodnoty standardní odchylky (SD) ve srovnání s normálovou databází. Obrazové body s touto vlastností pak jsou graficky vyjádřeny černě a rozsah defektu se udává v % z celé levé komory a z jednotlivých koronárních povodí (obrázek 2).

^[1]

Obr. 1 Schéma konstrukce polárních map.

  ^[2]

Obr. 2 Ukázka možností kvantifikace pozátěžové perfúzní abnormality u 73letého muže. Pomocí tzv. „defect blackout map“ je znázorněn rozsah defektu (74 % levé komory), který zasahuje do povodí všech tří koronárních tepen (LAD = left anterior descending artery, LCX = left circumflex artery, RCA = right coronary artery). Pomocí hodnoty standardní odchylky (SD) od normy je kalkulováno sumační zátěžové skóre (SSS), které vyjadřuje závažnost perfúzní abnormality v jednotlivých segmentech levé komory (SSS 42 svědčí pro velmi těžkou poruchu perfúze po zátěži).

Segmentální skóre

Pokud chceme kvantifikovat současně rozsah i závažnost defektu (tj. jeho hloubku), použijeme systém segmentálních skóre. Perfúze v jednotlivých segmentech je podle velikosti SD ve srovnání s normálovou databází charakterizována pětistupňovou škálou, kdy hodnota 0 = normální perfúze a hodnota 4 = absence vychytávání radiofarmaka (obrázek 2). Každý ze segmentů levé komory je tedy takto ohodnocen a body se sčítají – stanovuje se tzv. sumační zátěžové skóre (SSS; summed stress score) , sumační klidové skóre (SRS; summed rest score) a sumační rozdílové skóre (SDS; summed difference score). Se stoupajícími hodnotami sumačního skóre pak byla prokázána i narůstající mortalita pacientů. Zatímco pacienti s mírným perfúzním defektem (SSS v rozmezí 4-8) mají mortalitu pod 1 % ročně a lze u nich upřednostnit konzervativní řešení, koronární intervence je naléhavá u pacientů s SSS > 8. Závažnost perfúzní abnormality hodnotíme vždy komplexně, svoji roli hraje i počet postižených koronárních tepen (tabulka 2). V současných doporučeních pro revaskularizaci je doporučována konzervativní strategie např. u pacientů se stabilní anginou pectoris, bez postižení proximálního úseku ramus interventricularis anterior, a pokud zátěžový test současně neprokáže větší než 10% ischémii myokardu. Pokud je však zobrazena ischémie většího rozsahu než 10 % levé komory (v 17segmentovém modelu to odpovídá SDS ≥ 7 ), je doporučována revaskularizace.

Tabulka 2. Klasifikace rozsahu a závažnosti perfúzní abnormality.

Nezávisle na perfúzních datech je horší prognóza i u pacientů, u kterých vyšetření ukáže pozátěžové omráčení levé komory (tranzientní ischemickou dilataci, pozátěžové zhoršení EF nebo regionální kinetiky apod.). Zatímco SSS informuje pouze o rozsahu a závažnosti perfúzní abnormality po zátěži (nezávisle na reverzibilitě defektu), ukazatelem rozsahu samotné ischémie je pozátěžové zhoršení perfúze, tj. SDS. A právě SDS se uplatňuje v algoritmech, které do managementu u pacientů s ICHS inkorporují perfúzní i funkční data zjištěná pomocí gated SPECT (obrázek 3).

^[3]

Obr. 3 Využití perfúzních i funkčních dat zjištěných pomocí gated SPECT při rozhodování o dalším postupu u pacientů se suspektní ICHS.

Ukázka vysoce rizikového pacienta s rozsáhlou poruchou perfúze a současně i pozátěžovým omráčením levé komory je na obrázku 4 A-B.

^[4]

Obr. 4A Kompletní vyšetření 73letého muže, jehož pozátěžová data byla prezentována na obr. 12. Po zátěži dipyridamolem byla patrná těžká porucha perfúze anteroseptálně, apikálně a v oblasti spodní stěny (inferiorně), která se v klidu částečně upravuje. Rovněž je zřejmá pozátěžová tranzientní ischemická dilatace (TID) levé komory srdeční (TID poměr je zvýšený na 1,24). Kvantifikace svědčí pro závažnou ischémii postihující více koronárních povodí.

^[5]

Obr. 4B Gated SPECT 3D zobrazení. Mřížka znázorňuje endokardiální povrch zafixovaný v end-diastole, barevně je kódován systolický pohyb endokardu v mm. Video systolického pohybu endokardu můžeme rovněž sledovat pomocí Animace 4. Je zobrazeno pozátěžové zhoršení kinetiky anteroseptálně a apikálně (omráčení levé komory). Pozátěžová EF byla snížena na 24 %, zatímco klidová EF byla 45 %. Koronarograficky byla prokázána nemoc tří tepen a bylo indikováno chirurgické řešení.

Problém zobrazení relativní perfúze

Jistou relativní nevýhodou perfúzního SPECT vyšetření je, že posuzuje pouze relativní perfúzi. Pouze polovina pacientů s nemocí více tepen má zobrazen defekt, který postihuje více koronárních povodí (u zbývajících pacientů je patrný perfúzní defekt odpovídající nejvíce postiženému řečišti). U asi 4 % pacientů s vybalancovanou stenózou tří tepen se dokonce perfúze může jevit jako homogenní. Naštěstí většinu z těchto vysoce rizikových pacientů jsme schopni správně identifikovat pomocí funkčních změn zjištěných technikou gated SPECT.

Koronární kalciové skóre

Další novou možností  rizikové stratifikace jsou informace zjištěné pomocí CT, a to jak z hybridních SPECT/CT kamer, tak i ze dvou samostatně stojící přístrojů. Obtížné diferenciaci mezi ischemickou a neischemickou kardiomyopatií, např. u diabetických pacientů apod., může napomoci informace o koronárním kalciu. Ke koronarografii by tak např. měl být odesílán i pacient se střední předtestovou pravděpodobností, který má na zátěžovém gated SPECT vyšetření normální nález anebo pouze mírnou ischémii, ale jeho koronární kalciové skóre je významně zvýšené (> 1000). Na obrázku 5 A-C je ukázka využití tohoto postupu u diabetického pacienta s narůstající dušností. U asymptomatických pacientů pak lze pomocí kalciového skóre identifikovat jedince s časnou preklinickou aterosklerózu.

^[6]

Obr. 5A 54letý diabetický pacient byl odeslán na zátěžový SPECT myokardu pro narůstající dušnost. Na tomografických řezech je vizuálně patrná jen lehká zátěží navozená porucha perfúze apikálně a inferoapikálně, nález však nebyl kvantitativně významný (sumační zátěžové i rozdílové skóre = 1).

^[7]

Obr. 5B Pomocí gated SPECT je zobrazeno pozátěžové omráčení levé komory se zhoršením kinetiky v oblasti spodní stěny (inferiorně) a poklesem pozátěžová EF na 53 %, zatímco klidová EF byla 59 %.

^[8]

Obr. 5C Pomocí CT jsou zobrazeny výrazné kalcifikace difúzně postihující koronární řečiště. Celkové kalciového skóre je extrémně zvýšeno na 4735. Na koronarografii bylo zjištěno postižení tří tepen a byla provedena chirurgická revaskularizace. LM – left main (kmen levé věnčité tepny), LAD – left anterior descending (ramus interventricularis anterior), LCX – left circumflex artery (ramus circumflexus), RCA – right coronary artery (arteria coronaria dextra).

Zpracoval: Milan Kamínek, Klinika nukleární medicíny LF UP a FN v Olomouci. Formálně upravil: Jaroslav Veselý, Ústav patologické fyziologie LF UP.

Literatura k dalšímu studiu:

1. Hesse B, Tägil K, Cuocolo A, et al. EANM/ESC procedural guidelines for myocardial perfusion imaging in nuclear cardiology. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2005;32:855-97.
2. Germano G, Berman DS. Regional and Global Ventricular Function and Volumes from Single-Photon Emission Computed Tomography Perfusion Imaging. In: Zaret BL, Beller GA. Clinical Nuclear Cardiology. Third Edition. Philadelphia, Elsevier Mosby, 2005, 189-212.
3. Kamínek M, Lang O, Henzlova M. Activity of nuclear cardiology in the Czech Republic in 2000 – 2005. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2007;34:959-960.
4. Underwood SR, Wiener S. Myocardial perfusion scintigraphy in Europe 2005: A survey of the European Council on Nuclear Cardiology.  Eur J Nucl Med Mol Imaging 2009;36(2):260-268.
5. Mysliveček M, Kamínek M. Doporučení k provádění zátěžových testů v nukleární kardiologii. Cor Vasa 2000;42(3): K54-56.
6. Lang O, Kamínek M, Trojanová H. Nukleární kardiologie. Galén, Praha, 2008.
7. Flotats A, Knuuti J, Gutberlet M, et al. Hybrid cardiac imaging: SPECT/CT and PET/CT. A point position statement by the European Association of Nuclear Medicine (EANM), the European Society of Cardiac Radiology (ESCR) and the European Council of Nuclear Cardiology (ECNC). Eur J Nucl Med Mol Imaging 2011;38:201–212.
8. Klocke FJ, Baird MG, Lorell BH, , et al. ACC/AHA/ASNC guidelines for the clinical use of cardiac radionuclide imaging—executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/ASNC Committee to Revise the 1995 Guidelines for the Clinical Use of Cardiac Radionuclide Imaging). J Am Coll Cardiol 2003;42:1318–33.
9. Hachamovitch R, Rozanski A, Shaw LJ, et al. Impact of ischaemia and scar on the therapeutic benefit derived from myocardial revascularization vs. medical therapy among patients undergoing stress-rest myocardial perfusion scintigraphy. Eur Heart J 2011;32:1012–1024.
10. Metelková I, Kamínek M, Sovová E, et al. Stratifikace rizika pomocí zátěžového SPECT zobrazení myokardu v kombinaci se stanovením koronárního kalciového skóre u rizikových pacientů s diabetem a/nebo ledvinným selháním. Vnitř Lék 2010;56(11):1122-29.
11. Budíková M, Kamínek M, Sovová E, Kaletová M, Metelková I, Henzlová L, Buriánková E, Formánek R. Prognostický význam koronárního kalciového skóre a zátěžového zobrazení myokardu pomocí jednofotonové emisní tomografie u asymptomatických rizikových pacientů. Cor Vasa (v tisku).
12. Hendel RC, Abbott BG, Bateman TM, et al. The role of radionuclide myocardial perfusion imaging for asymptomatic individuals. J Nucl Cardiol 2011;18(1):3-15.
13. Wijns W, Kolh P, Danchin N, et al. Guidelines on myocardial revascularization.  Eur Heart J 2010;31(20):2501-55.