Kardiopulmonální resuscitace (KPR)

KPR se provádí simultánně v několika rovinách:

• Zevní srdeční masáž (kardiopumpa)
• Zajištění dýchacích cest a umělá plicní ventilace
• Farmakoterapie
• Elektroimpulzoterapie (defibrilace, kardioverze, zevní transthorakální stimulace)

^[1]

Obr. 1 Kardiopumpa

^[2]

Obr. 2 Automatický externí defibrilátor (AED). Přístroj AED po svém přiložení a zapojení opakovaně v pravidelných intervalech automaticky vyhodnocuje srdeční rytmus pacienta a zároveň vydává verbální pokyny obsluze ke správnému postupu KPR. Indikuje užití elektrického výboje k defibrilaci nebo kardioverzi (při komorové tachykardii).

^[3]

Obr. 3 Lifepak. Souprava Lifepak zahrnuje přenosný kombinovaný EKG monitor a defibrilátor. Umožňuje vytištění EKG záznamu zvoleného svodu a zevní transtorakální srdeční stimulaci.

Monitorování hemodynamiky

Neinvazivní metody monitorování hemodynamiky (hodnoty se snímají z povrchu těla pacienta)

Základem neinvazivního monitorování jsou EKG přístroje – 3, 5, nebo 12 svodů, monitor, možnost vytisknout záznam k archivaci.

^[4]

Obr. 4 Přenosný EKG přístroj (12 svodů) s možností tištěného záznamu

1. P – pulsová frekvence

Monitorování pulsové frekvence se děje buď snímáním z EKG křivky, nebo pletysmografické (saturační) křivky.

^[5]

Obr. 5 Monitor umístěný u postele pacienta (bed-side monitor)

Monitor umístěný u postele pacienta umožňuje kontinuální zobrazení následujících funkcí:

• EKG (3 svodové);
• ICP (intrakraniální tlak; intracranial pressure);
• CPP (mozkový perfúzní tlak; cerebral perfusion pressure); CPP = MAP – ICP, tj. střední arteriální tlak – intracerebrální tlak;
• S_pO₂ (pletysmografická křivka saturace hemoglobinu kyslíkem);
• NIBP (neinvazivně měřený krevní tlak; non-invasive blood pressure; měří se automaticky v pravidelných intervalech manžetou na paži);
• IBP (invazivně měřený krevní tlak; invasive blood pressure; měří se zavedenou kanylou s čidlem);
• CO₂ (kapnografická křivka s udáním hodnoty nejvyšší koncentrace CO₂ na konci výdechu);
• CVP (centrální žilní tlak; central venous pressure).

2. Neinvazivně měřený krevní tlak (NIBP; non-invasive blood pressure)

• Intervalové manuální měření arteriálního TK manžetou na paži akustickou metodou.

3. Tělesná teplota (BT; body temperature)

• Kontinuální nebo intervalové měření tělesné teploty.
• Podle typu zařízení je metoda měření kontaktní (měření v zevním zvukovodu), distanční (bezdotykové), nebo invazivní (jícnové čidlo).

^[6]

Obr. 6 Distanční teploměr. Měření tělesné teploty se provádí bezdotykově ze vzdálenosti asi 50 cm od čela pacienta.

Semiinvazivní metody monitorování hemodynamiky. Hodnoty se snímají katetry opatřenými čidly a zavedenými do těla pacienta.

1. Invazivně měřený krevní tlak (IBP; invasive blood pressure)

• Arteriální katétr, který je zaveden do a. radialis, a. brachialis nebo a. femoralis, je zapojen na monitor.
• Kromě kontinuálního měření aktuální hodnoty arteriálního krevního tlaku je vhodný k hodnocení tvaru pulsové křivky a hemodynamické odezvy poruchy rytmu na periferii. Dále slouží k odběrům vzorků arteriální krve pro analýzu krevních plynů.

^[7]

Obr. 7 Katétr zavedený do a. radialis pro kontinuální měření arteriálního tlaku

Hlavní indikace k zavedení arteriálního katétru jsou:

• Hemodynamicky anebo respiračně nestabilní pacient – např. při šoku, hypertenzní krizi apod. (nutnost častého měření tlaku, odebírání krevních vzorků; hodnocení kontraktility analýzou vzestupné části tepové křivky; odhad systolického objemu ze systolické části tepové křivky; hodnocení postižení hemodynamicky při arytmiích; podávání vazoaktivních farmak);
• Nitrolební hypertenze (monitorování cerebrálního perfúzního tlaku);
• Angiografické vyšetření;
• Hemofiltrace, hemoperfúze.

2. Centrální žilní tlak (CŽT; CVP; central venous pressure)

• Monitor je napojen na centrální žilní katetr (CVK), který je zaveden do horní nebo dolní duté žíly cestou vena subclavia, vena jugularis interna nebo vena femoralis.

CVP vypovídá o předtížení pravé komory (pravostranný preload) a využívá se k posouzení stavu hydratace pacienta anebo odhalení pravostranného kardiálního selhávání.

• Normální hodnoty CVP: 5 – 8 mm Hg

Kromě měření CVK slouží k podávání hyperosmolárních roztoků parenterální výživy, vasopresorů, infuzních roztoků, krevních derivátů, medikamentů apod.

^[8]

Obr. 8 Třícestný centrální venózní katétr zavedený cestou vena subclavia.

3. Hemodynamické monitory

Po napojení arteriálního katetru a centrálního žilního katetru na monitor se registrují hodnoty:

• Arteriální krevní tlak (IBP);
• Centrální žilní tlak (CVP);
• Pulzová frekvence (P);
• Systémový arteriální tlak měřený neinvazivně manžetou s detekcí ozev (TK).

Z těchto hodnot dopočítávají ostatní hemodynamické hodnoty:

• Systolický objem (SV; stroke volume) – objem krve vypuzený z levé komory při jednom stahu;
  • Normální hodnota SV: 60 – 90 ml
• Srdeční výdej (CO; cardiac output) – objem krve vypuzený levou komorou za l minutu. CO = SV x P
  • Normální hodnota CO: 3,5 – 7,0 l/min
• Variace systolického objemu (SVV; stroke volume variation) – procentový rozdíl mezi jednotlivými systolickými objemy. Využívá se k hodnocení náplně systémového řečiště.
  • Normální hodnota SVV: Při hodnotě SVV do 10 % není pravděpodobná odpověď na podání tekutin.
• Variace pulzního tlaku (PPV; pulse pressure variation) – procentuální rozdíl pulsových tlaků mezi jednotlivými stahy. Využívá se k hodnocení náplně systémového řečiště.
  • Normální hodnota PPV: Při hodnotě PPV do 10 % není pravděpodobná odpověď na podání tekutin.
• Systémová cévní periferní rezistence (SVR; systemic vascular resistance) – odpor systémového krevního řečiště (dotížení levé komory, levostranný afterload).
  • Normální hodnota SVR: 800 – 1200 dyn x s/cm⁵.
• Plicní vaskulární rezistence (PVR; pulmonary vascular resistance) – odpor plicního cévního řečiště (dotížení pravé komory, pravostranný afterload)
  • Normální hodnota PVR: 40 – 160 dyn x s/cm⁵.
• Dodávka kyslíku (DO₂; oxygen delivery) – množství kyslíku dodané arteriální krví do tkání za l minutu.
  • Normální hodnota DO₂: 950 – 1150 ml/min.
• Spotřeba kyslíku (VO₂; oxygen consumption) – množství kyslíku spotřebované v těle za l minutu.
  • Normální hodnota VO₂: 200 – 250 ml/min.

Monitorování hemodynamiky umožňuje on-line dávkování vasopresorů (dle hodnot SVR), dávkování kardiotonik (dle hodnot CO), dávkování tekutin (dle hodnot CVP a PVV) a umožňuje sledovat efektivitu oběhu (podle DO₂ a VO₂).

^[9]

Obr. 9 Hemodynamický monitor LIDCO

^[10]

Obr. 10 Hemodynamický monitor PICCO

^[11]

Obr. 11 Hemodynamický monitor VIGILEO

Invazivní metody monitorování hemodynamiky

Plicnicový Swan-Ganzův katétr

^[12]

Obr. 12 Plicnicový katetr (Swan-Ganz)

Zavádí se přes HDŽ a pravostranné srdeční oddíly do některé z větví plicní arterie. Používá se:

• Ke kontinuálnímu měření CO, SV, SVR, PVR, středního pulmonálního arteriálního tlaku (MPAP; mean pulmonary artery pressure), PVR, SV, CO a SVR;
• Především ale k intervalovému měření tlaku v zaklínění (PCWP; pulmonary central wedge pressure). PCWP informuje o plnění levého srdce (městnání v plicních žilách).

Tlak v zaklínění odpovídá koncovému diastolickému tlaku v levé komoře (EDLVP; end-diastolic left ventricular pressure) a je ukazatelem funkce (stupně selhávání) levé komory.

• Normální hodnota MPAP: 11 – 20 mm Hg
• Normální hodnota PCWP: 5 – 12 mm Hg

Potřeba zavedení Swan-Ganzova katétru vyvstává při:

• Srdečním selhání;
• Provádění intenzivní inotropní podpory srdce;
• Nejasném intravaskulárním objemu;
• PEEP > 12 mm H₂O.

Nověji je zavedení Swan-Ganzova katétru nahrazováno šetrnějšími moderními metodami PiCCO, LiDCO anebo VIGILEO.

Farmakologická podpora oběhu (vazopresory)

• Noradrenalin
• Dopamin (Tensamin)
• Dobutamin
• Adrenalin
• Efedrin

Jde o sympatomimetika s účinkem na alfa anebo beta receptory, která vyžadují přísně kontinuální podávání v přesně titrovaných dávkách pomocí lineárních dávkovačů zpravidla za kontinuálního monitorování hemodynamiky.

^[13]

Obr. 13 Lineární dávkovače pro kontinuální podávání vasoaktivních látek

Mechanická podpora oběhu

Intra-aortální balónková kontrapulzace, IABK

Kontrapulzační balónková sonda je zavedena cestou arteria femoralis do břišní aorty. Tvar balónku umožňuje při jeho plnění posunout sloupec krve v aortě distálním směrem. Plnění a vyprazdňování balonku se děje cyklicky v rytmu srdeční akce tak, že k plnění dochází v době diastoly.

^[14]

Obr. 14 Zařízení pro intraarteriální balónkovou kontrapulaci (IABK)

Mimotělní oběh

^[15]

Obr. 15 Mimotělní oběh. Přístroj se používá k zajištění dostatečné orgánové perfúze pacienta při kardiochirurgickém výkonu v době nedostatečné nebo zcela zastavené práce srdce. Jsou ukázány panely pro nastavení hodnot průtokových pump, antikoagulace, oxygenace a ohřevu krve v okruhu.

Zajištění řízené hypotermie

^[16]

Obr. 16 Zařízení Hico Variotherm. Zařízení slouží k zavedení a udržování kontrolované hypotermie u pacientů po KPR. Skládá se z chladicích podložek pod hlavu a tělo pacienta a řídicí jednotky pro dosažení a udržení tělesné teploty v rozmezí 33 – 34 °C. Po uběhnutí intervalu terapeutické hypotermie 24 hodin se tělesná teplota pacienta pozvolna řízeně navrací zpět do normotermie. Metoda byla zavedena do klinické praxe z důvodu prokázaného zlepšení výsledného neurologického stavu u pacientů po KPR.

Systém ohřevu podchlazených pacientů

^[17]

Obr. 17 Zařízení pro ohřev pacienta Warm Touch. Vzduchem ohřívaná přikrývka pro peroperační a pooperační intenzivní péči slouží k navození a udržování normotermie podchlazených pacientů.

Systém komplexní péče o pacienta pomocí resuscitačního lůžka

^[18]

Obr. 18 Polohovatelné lůžko s antidekubitální matrací. Lůžko kromě odděleného polohování různých částí umožňuje nastavení režimů vibrací a střídavého naplňování jdnotlivých segmentů matrace. Součástí lůžka je sada pro uložení pacienta do pronační polohy.

Zpracoval: Radovan Uvízl, Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny LF UP a FN v Olomouci