Anotace

Definice

Etiopatogeneze ledvinového selhání

Východiska

• vodní rovnováhy,
• elektrolytové (Na⁺, K⁺, Cl^-, fosforečnany, Ca²⁺, Mg²⁺ aj.) rovnováhy,
• acidobazické rovnováhy.

• při eliminaci základních proteinových katabolitů (urea, kreatinin, cystatin,…), v bilanci minerálů (natrium, kalium, chloridy) a řady cizorodých látek (léků, toxinů)
• v neurohumorálních regulacích (endokrinní funkce)
• při krátkodobé a dlouhodobé regulaci objemu ECT a krevního tlaku (systém renin-angiotenzin-aldosteron, efektor pro antidiuretický hormon),
• při regulaci kalciumfosfátové homeostázy, účast na metabolismu vitaminu D s dopadem na kostní metabolismus,
• při krvetvorbě (produkce erytropoetinu),
• renální prostaglanginy významnou mírou ovlivňují nastavení intrarenální cirkulace (vazodilatační efekt v juxtamedulárních glomerulech při hypotenzi) a pravděpodobně zasahují v případě jejich dysbalance prostřednictvím tubulárních funkcí do celkové vodní a elektrolytové rovnováhy (např. retence vody jako nežádoucí efekt nesteroidních antiflogistik),
• při metabolismu aminokyselin (reabsorbce aminokyselin v proximálním tubulu); v ledvinách se syntetizují aminokyseliny histidin a tyrosin, které jsou tímto fakultativně esenciální.
• ledviny rovněž hrají významnou roli
  • při metabolismu glycidů – ledviny významnou mírou podílí na glukoneogenezi (z 1/3 veškerého objemu glukoneogeneze), významně utilizují glukózu (glykolýzou), mají minimální zásobu glykogenu;
  • při metabolismu lipidů – v ledvinách se masivně oxidují mastné kyseliny (energetický zdroj pro ledviny, stimulují transport – eliminaci organických aniontů) a vychytávají ketokyseliny (acetoacetát).

• Ledviny mohou být primárním (prvotním) zdrojem poruchy.
• Častější je druhotná (sekundární) porucha funkce ledvin při onemocněních jiné orgánové soustavy – porucha funkce ledvin ji pak eskaluje – prohlubuje. Příkladem je kardiorenální syndrom, resp. renokardiální podle prvotní poruchy.

• úroveň (prerenální, renální, subrenální)
• kvantita postižení (počet postižených nefronů)
• typ postižení nefronu (glomerulární, tubulární, histologický typ postižení)
• časový faktor vývoje poruchy
  • je důležitý pro uplatnění jak kompenzační hyperfunkce nepostižených reziduálních nefronů, tak pro reparativní změny poškozených nefronů s částečným obnovením funkce anebo jizvením – fibrotizací se zánikem funkce
  • je rozhodující pro dynamiku klinických symptomů a laboratorních markerů funkce ledvin vyplývající z pozvolného nástupu adaptačních procesů, zejména neurohumorálních maladaptací s dopadem v ostatních orgánových soustavách.

Etiopatogenetické mechanismy renálně podmíněných poruch vnitřního prostředí a orgánových soustav

• prerenální(tabulka 1);
• (intra)renální (tabulka 2);
• postrenální (tabulka 3).

Adaptační procesy při dlouhotrvající a progredující poruše renálních funkcí

^[1]

^[2]

Klinický obraz

1. Renální symptomy

2. Kardiovaskulární symptomy

3. Symptomy odpovídající poruše metabolických funkcí

4. Ostatní symptomy

Globální výpadek funkce ledvin

Parciální porucha funkce ledvin

Diagnostika poruch ledvin

• Anamnestická data, klinické symptomy;
• Laboratorní vyšetřovací postupy;
• Zobrazovací a funkční přístrojové metody.

Anamnestická data, klinické symptomy

• Změna vodní bilance (rychlé změny změny tělesné hmotnosti, diureza za posledních 24 hodin);
• Abnormální vzhled moče;
• Otoky a dušnost;
• Lumbalgie;
• Horečky, zimnice bez zřejmých orgánových symptomů;
• Zásadní změna chování.

Markery – vyšetřovací laboratorní postupy

• Globální funkce – diuréza, hladina dusíkatých katabolitů, mineralogram (Na, K, Cl, Ca, P), acidobázická rovnováha;
• Glomerulární funkce – glomerulární filtrace (MDRD, cystatinová nebo dnes nedoporučovaná kreatininová clearance), proteinurie, erytrocyty v zástinu při hematurii;
• Tubulární funkce – bilancovaná vyšetření močových odpadů vylučovaných minerálů (globální odpady/24 h, frakční exkrece), koncentrační schopnost, acidifikační funkce, odpady urey);
• Ostatní funkce – sekundární hyperparathyreoidismus (sérový parathormon), sérový erytropoetin, vitamin D.

• Potvrzení, že jde o poruchu funkce ledvin;
• Co nejširší laboratorní záběr speciálních testů pro úspěšný záchyt specificky léčitelného základního onemocnění.

• Zjištění stavu a monitorace průběhu léčby abnormního kalcium-fosfátového metabolismu;
• Průběžné monitorování stavu minerálů natria, kalia a vodní diurézy, acidobazické rovnováhy a proteinurie;
• Určení stupně retence a monitorování obratu urey jako hlavního katabolitu závislého na funkci ledvin;
• Zjištění stavu a monitorace léčby směřované k normalizaci pochodů hematopoézy.

• Hustota (specifická hmotnost, sp. h.)
  • Izostenurie – sp. h. kolem 1010 podporuje dg. parenchymového postižení ledvin, většinou velmi světlá moč;
  • Hyperstenurie – sp. h. nad 1025, většinou tmavá moč, podporuje dg. extrarenální příčiny ledvinného selhání;
  • Hypostenurie – sp. h. kolem 1002 – vyžaduje zahrnout do diagnostiky možnost deficitu ADH (diabetes. insipidus).
• Vyšetření hustoty moče lze nahradit vyšetřením osmolality.
  • Index osmolalita moč/plasma:
    • Pod 1,1 svědčí pro parenchymové onemocnění ledvin;
    • Nad 1,5 svědčí pro extrarenální příčinu ledvinného selhání.
• Moč kvalitativně – Hematurie, bílkovina, Bence-Jonesova bílkovina, glykosurie, aceton, pH;
  • Specifická – Porfyriny, oxaláty, myoglobin, toxikologická analýza;
• Moč kvantitativně – Proteinurie, odpady Na, K, Cl, poměr osmolality séra/moče, poměr sodíku moč/plazma;
  • Specifická – Odpady Ca, P, kortizol, elfo bílkovin s imunofixací, odpad urey, exkreční frakce Na, K;
• Močový sediment bazální – počet erytrocyturie, leukocyturie, přítomnost krystalů a válců, bakteriurie;
  • Močový sediment specificky – Vyšetření hematurie na průkaz glomerulárního původu, popis krystalů (uráty, oxaláty,..), válců, průkaz trichomonád;
• Vyšetření koncentrační schopnosti ledvin, popř. s podáním desmololu (syntetický ADH).

• Základní:
  • Urea, kreatinin, stanovení GF dle MDRD (obsolétní kreatininová clearance), fakultativně: cystatin (cystatinová clearance);
  • Mineralogram (NA,K,CL,Ca,P,Mg), ABR, osmolalita séra;
  • Markery zánětu – Krevní leukocyty, CRP, fakultativně: prokalcitonin.
• Obecné parametry krevního obrazu a koagulace (INR, PTT, kvantitativně D-dimery.
• Fakultativní testy podle uvažovaných orgánové souvislostí a speciální testy:
  • Cystatin, cystatinová clearance, NGAL, IL-18, KIM-1 – citlivější markery renálního postižení předcházející elevaci kreatininu, nejdostupnější je cystatin C;
  • Rabdomyolýza – kreatinkináza, myoglobin;
  • Myokardiální postižení – troponin;
  • Jaterní postižení – bilirubin, transaminázy, GMT;
  • Zásadní parametry změn proteinového metabolismu, nefrotický syndrom – elektroforéza proteinů séra, free-lite, imunofixace;
  • Sekundární hyperparathyreoidismus – parathormon, hypotyreóza – TSH;
  • Pomocné posouzení anémie – Fe metabolismus, volný hemoglobin.
• Imunologická vyšetření podle zvažovaného typu postižení:
  • Orgánově specifické – antiGBM (bazální membrána glomerulů);
  • Orgánově nespecifické – ANCA (C-ANCA,P-ANCA) – proti cytoplasmě neutrofilů, antinukleární (ANA), proti extrahovatelným nukleárním antigenům (ENA), dsDNA a antinukleosomální, ASLO, kryoglobulin.
  • CIK, C3,4, subpopulace lymfocytů.

Zobrazovací metody

• Morfologie ledvin, stav vývodných močových cest (blokády), retence v močovém měchýři, struktura prostaty, popř. dělohy;
• Prokrvení ledvin globálně, průkaz stenózy magistrálních tepen (rozhodující pro nasměrování dalšího potupu při podezření na akutní/chronický uzávěr), posouzení rezistence na úrovni středních a malých korových tepen, trombózy renálních žil;
• Sonografie umožní komplexní posouzení vztahu k ostatním abdominálním orgánům (zejména vyloučení aneurysmatu aorty se vztahem k aa. renales, cirhóze jater s portální hypertenzí, tumorů nadledvin, uzlinových syndromů, blokády ureterů gynekologickým tumorem, průkaz ascitu a hydrothoraxu).

• Nativní rentgenový snímek cílený na oblast retroperitonea provádíme s podezřením na přítomnost kontrastní lithiázy v oblasti ledvin a močovodu.
• Vylučovací urografii s použitím kontrastní látky podané intravenózně a následně vylučované ledvinou se provádí k posouzení uložení, funkce ledvin a také k průkazu lithiázy.
• CT angiografii ledvin volíme k průkazu stenózy renálních tepen při vyšetření renovaskulární hypertenze, při vyšetřování nádorů ledvin, zřídka k průkazu a lokalizaci blokády ureterů. CT břicha většinou specifikuje předchozí ultrazvukový nález, doplňuje klíčovou informaci o vztahu k okolním strukturám, orientačně k vylučovací funkci ledvin. CT-angiografii indikujeme při důvodném podezření na stenózu magistrálních renálních tepen. Pro intervenci na renálních tepnách se volí přímá angiografie.
• Denzitometrie – metota používaná k detekci kostní hustoty v následné diagnostice renální osteopatie.

• Vyšetření statickou scintigrafií ledvin – velikost a tvar ledviny, stranový podíl (%) na funkci, ložiskové změny;
• Dynamickou scintigrafii ledvin – posouzení funkční zdatnosti (%) ledvin a drenáže (významnost a lokalizace obstrukce);

Další metody

• Cystoskopie – endoskopické vyšetření ke stranové lokalizaci zdroje makroskopické hematurie, útvary v močovém měchýři, intervence ke zprůchodnění ureterální blokády;
• Biopsie ledvin – k histologickému vyšetření při systémových onemocněních, přesné specifikaci zánětlivých změn ledvin, diagnostika rejekce (odvržení) transplantované ledviny;
• Kostní biopsie (trepanobiopsie) – k bližšímu určení typu kostního postižení při renální osteopatii;
• Echokardiografie – metoda umožňující posílit či zpochybnit diagnostiku kardiovaskulárního postižení při onemocnění ledvin a posílit indikaci jiných vyšetření a léčebných postupů ve vztahu k ledvinám (etiologie renovaskulární hypertenze, df. dg. srdečního selhání, diagnostika uremické kardiomyopatie, perikarditidy, postižení chlopní, průkaz pohrudničního výpotku);
• EKG – v rámci komplexnosti diagnostiky: koexistence s ischemickou chorobou srdeční, známky hypertrofie levé komory, arytmie, známky hyperkalémie.
• Nativní RTG hrudních orgánů patří ke standardním vyšetřovacím metodám, ve vztahu k ledvinám jde zejména o posouzení převodnění, pohrudničních výpotků, zvětšení srdce, postižení plic při současném zánětu ledvin u některých typů onemocnění.

Klasifikace poruch renálních funkcí

Léčba

• Obecně renální – léčba již rozvinutého/hrozícího renálního selhávání a selhání, renoprotektivní léčba a metabolická podpora
• Korekce poruchy vnitřního prostředí –zejména v oblasti minerálního,vodního hospodářství a acidobázie
• Léčba specifického onemocnění s postižením ledvin

1. Léčba akutního oligoanurického selhání ledvin

• Úpravou hypotenze (podpora sympatomimetiky – dopaminem, včetně beta-dávky a noradrenalinem jen po nezbytně nutnou dobu, cílový systolický tlak minimálně 100 – 110 mm Hg)
• Doplněním cirkulujícího volumu, důležité je monitorování centrálního žilního tlaku, docílení normotenze.
• Preventivní podání Ca²⁺ antagonistů (indikována non-dihydropyridinová léčiva- amlodipin, diltiazem), pokud to stav dovoluje.

• Optimální je zavedení centrálního žilního katetru s monitorováním centrálního žilního tlaku a monitorováním diurézy permanentním močovým katetrem s velkou objemovou náloží krystaloidů – tzv. volumexpanze (výběr krystaloidů podle aktuálního iontogramu Na, K, Cl, Ca, P a ABR). Diuréza je navozena, resp. forsírována vysokou dávkou kličkových diuretik (furosemid 10 – 30 mg/hod) v kontinuální infúzi injektomatem. Cílem je dosáhnout obnovení diurézy, při oligoanurii na 100 – 200ml/hod a více. Tento způsob je určen zejména pro řešení prerenální příčiny při dehydratacích, toxickém poškození ledvin a tam, kde nedominují kardiovaskulární projevy z převodnění. Paralelně podporujeme vysoký příjem tekutin p.o.
• Při nemožnosti a vyčerpání metody forsírované diurézy (během několikadenního trvání) je další souběžnou metodou volby hemodialýza, při níž forsírovaná diuréza pokračuje. Je vhodné ji indikovat i jako vstupní eliminační metodu při extrémně vysokých hodnotách dusíkatých katabolitů, v terminální fázi ledvinné poruchy bez perspektivy návratu/zlepšení diurézy, při neupravující se hyperkalémii (K⁺ > 6,5 mmol/l) anebo komplexní renální poruše (vysoké N katabolity, převodnění, hyperkalémie, těžká acidóza, laktacidémie, oligoanurie). Hemodialýza je metodou prvé volby u řady intoxikací.

• Použijeme klasický přístup konzervativní léčbou NaHCO₃ 4,2% (resp. 8,4%, který slouží ke korekci zejména do úrovně pH 7,25 – 7,30), vstupně se zřejmým vysokým deficitem bikarbonátů (BE – 5-10 mmol/l) (obr. 3). Opatrné podávání je nutné zejména u extrarenálních příčin acidózy, kde po rehydrataci a se zlepšením prokrvení ledvin tyto rychle převezmou další úpravu a dalším podáním (např. při pH 7,30) hrozí iatrogenně navozený nebezpečný rychlý přechod do alkalózy.
• Současně nutno s úpravou acidózy korigovat kalémii,resp. respektovat redistribuci kalia v rámci posunu pH (tabulka 6).

^[3]

^[4]

• Forsírovaná diuréza navodí vedle natriurézy i kaliurézu
• Metabolizace v buňkách pomocí infúzí glukózy s inzulínem v rámci rehydratace anebo metabolické podpory
• Použití iontoměniče Calcium resonium (2 odměrky každé 2 – 3 hodiny) – velmi účinný prostředek
• Zastavujeme jakýkoli přívod kalia v potravě (ovocné kompoty, brambory, zelenina), kalium šetřící diuretika, ACEi
• Inhibice účinku na buněčné membráně – podání vápníku (bolusově Calcium gluconicum); bradykardii lze ovlivnit betamimetiky, atropinem.

2. Léčba pokračujícího, chronického selhání ledvin s dopadem na vnitřní prostředí

• dieta, navození a monitorování natriurézy, kaliurie a vodní diuréy, korekce proteinurie, acidózy
• léčba směřovaná na eliminaci patologií Ca-P metabolismu
• intervence metabolických rizikových faktorů (obezita, poruchy glykoregulace, lipidů, kouření)
• léčba směřovaná na normalizaci poruchy hematopoezy
• souběžně běží orgánově směrovaná léčba poruch kardiovaskulárních, již vzniklých komplikací v oblasti endokrinní – zejména léčba hypertenze, depistáž manifestací a hrozících klinicky významných projevů aterosklerózy (ICHDK, CMP, ICHS) a uremické kardiomyopatie, eliminace hyperparathyroidismu (extirpace adenomů a farmakoterapie u inoperabilních).

• denní příjem bílkovin 0,8 g /kg tělesné hmotnosti, při poklesu GF dle MDRD pod 0.66 ml/min pak 0,6 g/kg tělesné hmotnosti
• omezení cukrů, tuků v dietě, redukce nadváhy, nekouření (aktivuje systém RAAS)
• podle tendence k hyperkalémii omezujeme přísun kalia v dietě (čerstvé brambory, ovoce, zelenina)
• bilance tekutin se odvíjí od stupně zachovalé diuretické odpovědi; doporučuje se bilance příjem = diuréza + 500 ml
• podávání kličkových diuretik v případě nedostatečně navozené diurézy při dostatečném příjmu tekutin
• pokračování korekce acidózy podáváním tablet bikarbonátu
• proteinurii snížit podáním ACEi, popř. AT₁R antagonistů, pečlivou léčbou na hodnoty normotenze u hypertoniků (120/80 -130/80 mm Hg)