Úvod

Selektivní koronarografie představuje ve většině případů metodu prokazující nebo vylučující koronární aterosklerózu, která je nejčastější příčinou ischemické choroby srdeční (ICHS).

Následující ukázky skutečných případů z klinické praxe (kazuistiky) mají studentovi objasnit význam diagnostického invazivního vyšetření pro další postup v léčbě pacienta.

Při průkazu významných stenóz koronárního řečiště lze nález řešit pomocí aorto-koronárního bypassu (CABG) nebo perkutánní koronární intervence (PCI), případně postupovat konzervativně.

Cílem této prezentace je ukázat typické příklady, kdy zvolit nejvhodnější způsob revaskularizace a tím zlepšit prognózu pacienta.

Normální koronarografické nálezy

Obr. 0-1. Normální nález na pravé koronární tepně – bez okrajových nerovností, bez stenóz (projekce levá kraniální).

^[1]

Legenda:

• ACD – arteria coronaria dextra
• RPLD – ramus posterolateralis dexter
• RIVP – ramus interventricularis posterior

Na tento obrázek navazuje animace 0-1 ^[2].

Obr. 0-2. Normální nález na levé koronární tepně – bez okrajových nerovností, bez stenóz (projekce levá kaudální).

^[3]

Legenda:

• ACS – arteeria coronaria sinistra
• RIA – ramus interventricularis anterior
• RC – ramus circumflexus
• RMS – ramus marginalis sinister

Na tento obrázek navazuje animace 0-2 ^[4].

Obr. 0-3. Normální nález na ACS (projekce pravá kraniální)

^[5]

Na tento obrázek navazuje animace 0-3 ^[6].

Obr. 0-4. Normální nález na ACS (projekce levá kraniální)

^[7]

Legenda:

• RD – ramus diagonalis (zde rudimentární)
• RIM – ramus intermedius
• ostatní zkratky viz obr. 1-2.

Na tento obrázek navazuje animace 0-4 ^[8].

Obr. 0-5. Normální nález na ACS (projekce levá kaudální – „spider“)

^[9]

Na tento obrázek navazuje animace 0-5 ^[10].
Obr. 0-6. Výztuž (stent). Stent je v tomto případě pokryt fosforylcholinem (jako v membránách erytrocytů). Krytí snižuje riziko trombózy a restenózy. Autor děkuje MUDr. J. Galuškovi, PhD., z I. Interní kliniky – kardiologické LF a FN v Olomouci za ochotné poskytnutí této obrazové dokumentace.

^[11]

Obr. 0-7. Schéma zavedení stentu pomocí dilatačního balónku.

^[12]

Kazuistika 1. Angina pectoris II. st. Perkutánní koronární intervence (PCI).

• Muž, 53 let, výška 172 cm, hmotnost 81 kg.
• OA: Negativní, nekouří 13 let.
• NO: Při větší zátěži pálení na hrudi, v klidu vymizí.
• Závěr: Susp. námahová angina pectoris II. st., indikována ergometrie, dle výsledku další postup.

Obr. 1-1. Ergometrie: EKG před zátěží

^[13]

Legenda: Nespecifické změny repolarizační fáze ve svodech II, III, aVF, V_5,6.

Obr. 1-2. Ergometrie: EKG na vrcholu zátěže 175 W

^[14]

Legenda: Tepová frekvence 157/min, stenokardie, deprese ST úseku ve svodech II, III, aVF, V_3-6.
Závěr: Pozitivní ergometrie, susp. postižení v povodí RC, indikována koronarografie.

Animace 1-1 ^[15]. Výsledek koronarografie – povodí ramus circumflexus (popis následuje na obr. 1-3).

Obr. 1-3. Popis koronarografie k animaci 1-1.

^[16]

Legenda: Uzávěr dominantního RMS (povodí RC), v odstupu pouze pahýl tepny (šipka), vyvinutý kolaterální oběh, RMS se plní retrográdně.
Závěr: Jedná se o chronický uzávěr s vyvinutou kolateralizací a námahovou anginou pectoris. Pokud k takovému uzávěru dojde akutně, klinicky se manifestuje jako infarkt myokardu.

Animace 1-2 ^[17]. Koronarografie – povodí arteria coronaria dextra.

• Legenda: ACD slabá, nedominantní, bez stenóz.

Animace 1-3 ^[18]. Levostranná ventrikulografie – nástřik pigtail katetrem, po salvě extrasystol normální kinetika stěn levé komory.

• Legenda: Nález potvrzuje výsledek echokardiografického vyšetření v klidu, při zátěži by došlo k poruše kinetiky v povodí RC.

Animace 1-4A ^[19]. Perkutánní koronární intervence (PCI) na ramus marginalis sinister (RMS). A. Proniknutí vodícího drátu přes uzávěr do sekundární větve RMS

Animace 1-4B ^[20]. Perkutánní koronární intervence (PCI) na ramus marginalis sinister (RMS). B. Predilatace malým balónkovým katetrem v místě uzávěru. Uprostřed katetru je značka sloužící k orientaci při umístění do správného místa.

Animace 1-4C ^[21]. Kazuistika 1h  Perkutánní koronární intervence (PCI) na ramus marginalis sinister (RMS). Po dilataci zůstává v místě původního uzávěru těsná stenóza.

Animace 1-4D ^[22]. Perkutánní koronární intervence (PCI) na ramus marginalis sinister (RMS). Povytažení vodícího drátu ze sekundární větve do hlavní tepny s ověřením prográdního toku do obou větví.

Animace 1-4E ^[23]. Perkutánní koronární intervence (PCI) na ramus marginalis sinister (RMS). Vodič přemístěn do periferie hlavní větve, od odstupu do RMS umístěn nerozvinutý stent na balónkovém katetru. (Popis následuje na obr. 1-4.)

Obr. 1-4. Perkutánní koronární intervence (PCI) na ramus marginalis sinister (RMS). Popis k animaci 1-4E.

^[24]

Legenda: Značky na balónkovém katetru určují délku a polohu stentu. Černá šipka – proximální konec stentu; bílá šipka – distální konec stentu.

Animace 1-4F ^[25]. Perkutánní koronární intervence (PCI) na ramus marginalis sinister (RMS). Dilatace stentu balónkovým katetrem.

Animace 1-4G ^[26]. Perkutánní koronární intervence (PCI) na ramus marginalis sinister (RMS). Konečný efekt PCI.

Závěr: Místo původního uzávěru RMS bylo ošetřeno stentem, bez reziduální stenózy, bez omezení prográdního toku – optimální výsledek procedury. Pacient následně zcela bez potíží, sportuje.

Kazuistika 2. Angina pectoris II.-III. st. Indikace k CABG.

• Muž, 49 let, výška 195 cm, hmotnost 102 kg
• OA: Kuřák, hyperlipoproteinémie, hypertenze, st. p. CMP, st. p. ambulantně prodělaném nonQ IM přední stěny, PNO po píchnutí nožem !
• NO: Bolesti na hrudi při větší, někdy i při malé zátěži, bez bolestí v klidu
• Závěr: Stabilní námahová angina pectoris II.-III. st., rizikový, problematický, symptomatický pacient, indikován ke koronarografii.

Animace 2-1 ^[27]. Koronarografie kmene a povodí ACS (popis následuje na obr. 2-1).

Obr. 2-1. Koronarografie kmene a povodí ACS (popis k animaci 2-1).

^[28]

Legenda: Kritická stenóza distálního kmene (šipka), zde lumen asi 1 mm. Pokud by v kmeni vznikl malý trombus, následovala by náhlá smrt.

Animace 2-2 ^[29]. Koronarografie kmene a povodí ACS (popis následuje na obr. 2-2).

Obr. 2-2. Koronarografie kmene a povodí ACS (popis k animaci 2-2).

^[30]
Legenda: Kromě stenózy kmene (bílá šipka) je patrná i těsná stenóza RIA za odstupem RD (černá šipka).

Animace 2-3 ^[31]. Koronarografie ACD (popis následuje na obr. 2-3).

Obr. 2-3. Koronarografie ACD (popis k animaci 2-3).

^[32]

Legenda: Slabá, nedominantní ACD, v proximálním segmentu těžce difúzně postižena.

Závěr vyšetření a terapie:

Kritická stenóza distálního kmene, absolutní indikace k časné operaci (CABG) pro riziko náhlé smrti, přes jednoznačnou informaci pacient podepisuje negativní revers a opouští nemocnici, následně mění názor a s operací souhlasí.

Operace provedena za 1 měsíc, revaskularizace pomocí 1 tepenného a 4 žilních bypassů, následně pacient bez potíží.

Kazuistika 3. Non-STE-MI. Indikace k CABG.

• Muž, 58 let, výška 182 cm, hmotnost 96 kg
• OA: Kuřák, hypertenze
• NO: Na návštěvě u známých ztráta vědomí, laická resuscitace, RZP verifikuje fibrilaci komor (obr. 3-1), defibrilace, následně bez potíží, EKG s nespecifickými změnami, bez elevace ST, opakovaně zvýšená hladina troponinu.
• Závěr: N-STE-MI s maligní arytmií v úvodu, indikována koronarografie.

Obr. 3-1. Maligní arytmie u infarktu myokardu.

^[33]

Legenda: Fibrilace komor s chaotickými abnormálními QRS komplexy a oběhovou zástavou. Jde o smrtící arytmii.

Animace 3-1 ^[34]. Koronarografie povodí arteria coronaria sinistra (popis následuje na obr. 3-2).

Obr. 3-2. Koronarografie povodí arteria coronaria sinistra (popis k anímaci 3-1).

^[35]

Legenda: Kritická stenóza ramus interventricularis anterior (RIA) před odstupem ramus diagonalis (RD) (černá šipka), těsná odstupová stenóza RD (bílá šipka).

Animace 3-2 ^[36]. Koronarografie povodí arteria coronaria sinistra (popis následuje na obr. 3-3).

Obr. 3-3. Koronarografie povodí arteria coronaria sinistra (popis k animaci 3-2).

^[37]

Legenda: Uzávěr ramus intermedius (RIM) v odstupu, předpokládaný průběh od kmene viz bílá čára, tepna se za uzávěrem plní přes kolaterály z RMS.

Animace 3-3 ^[38]. Koronarografie povodí arteria coronaria dextra (popis následuje na obr. 3-4).

Obr. 3-4. Koronarografie povodí arteria coronaria dextra (popis k animaci 3-3).

^[39]

Legenda: ACD s významnými stenózami v proximálním i distálním segmentu, těsná stenóza ve středním segmentu (šipka).
Závěr: Indikace k CABG, za týden provedena revaskularizace 1 tepenným a 3 žilními bypassy, následně pacient bez potíží.

Kazuistika 4. Angina pectoris III. st. Úprava stenózy bifurkace arterie, úprava restenózy.

• Muž, 71 let, výška 174 cm, váha 80 kg.
• OA: Diabetes mellitus typ II, hypertenze III, st . p. PCI pro nestabilní anginu pectoris (NAP).
• NO: Bolesti na hrudi při malé zátěži za 6 měsíců po PCI.
• Závěr: Angina pectoris III. st., indikována rekoronarografie.

Animace 4-1 ^[40]. Koronarografie arteria coronaria dextra (ACD).

Legenda: Slabá, difúzně postižená tepna.

Animace 4-2 ^[41]. Koronarografie ACS a ramus interventriularis anterior (RIA).

Legenda: RIA bez významné stenózy.

Obr. 4-1. Koronarografie povodí ramus circumflexus (RC).

^[42]

Legenda:

• RC v centrálním segmentu s významnou stenózou přecházející na odstup ramus marginalis sinister (RMS 2) (šipka).
• RMS 1 má rovněž významnou stenózu, jedná se ale o tepnu malého kalibru.

Animace 4-3 ^[43]. Koronarografie povodí ramus circumflexus (RC) – animace vyšetření popsaného na obr. 4-1.

Závěr:

• Indikována PCI bifurkace RC/RMS 2.

Animace 4-4A ^[44]. PCI bifurkace RC/RMS 2. A. Zavedení vodičů a balónku.

Legenda: Zavedeny vodiče do periferie RC i RMS 2, dilatace odstupu RMS 2 balónkovým katetrem.

Animace 4-4B ^[45]. PCI bifurkace RC/RMS 2. B. Implantace stentu.

Legenda: Implantace stentu do RC s překrytím odstupu RMS 2 a „uvězněním“ drátu v RMS 2. Následně je nutno drát z RC zavést přes oko stentu do RMS 2 a drát z RMS 2 přemístit do RC. Tím je zajištěn vstup do obou tepen.

Animace 4-4C ^[46]. PCI bifurkace RC/RMS 2. C. Dilatace technikou „kissing balloon“.

Legenda: Dilatace technikou „kissing balloon“ – v RC i v RMS 2 jsou zavedeny balónkové katetry, které jsou současně insuflovány s překrytím v proximálním RC.

Animace 4-4D ^[47]. PCI bifurkace RC/RMS 2. D. Mezistupeň.

Legenda: V odstupu RMS 2 přetrvává projasnění, odstup není dokonale ošetřen a hrozí uzávěr tepny, proto rozhodnuto o implantaci dalšího stentu do odstupu RMS 2.

Animace 4-4E ^[48]. PCI bifurkace RC/RMS 2. E. Implantace druhého stentu.

Legenda: Implantace stentu do RMS 2, současná inflace balónkového katetru v RC.

Animace 4-4F ^[49]. PCI bifurkace RC/RMS 2. F. Výsledek.

Legenda: Optimální výsledek na RC i RMS 2, pacient následně zcela bez potíží, ale vzhledem k bifurkační lézi se 2 stenty hrozí riziko restenózy

Další průběh:

Za 3 měsíce po intervenci má pacient ataky klidových bolestí na hrudi, přijat s pozitivním troponinem, hodnoceno jako NSTEMI, indikována rekoronarografie.

Animace 4-5A ^[50]. PCI bifurkace RC/RMS 2. A. Kontrolní vyšetření. Rekoronarografie ACD.

Legenda: Totožný nález na ACD jako při minulém vyšetření (viz animace 4-1).

Obr. 4-2. PCI bifurkace RC/RMS 2. Kontrolní vyšetření. Popis rekoronarografie RC a RMS2 k animaci 4-5B).

^[51]

Legenda: Těsná restenóza v obou stentech, v RC (černá šipka) průtok zachován, v RMS 2 (bílá šipka) průtok obleněn

Animace 4-5B ^[52]. Kontrolní vyšetření. Rekoronarografie RC a RMS2 (viz popis této rekoronografie na obrázku 4-2).

Animace 4-5C ^[53]. Úprava restenóz. C. Zavedení vodičů.

Legenda: Do periferie RC i RMS 2 zavedeny vodiče.

Animace 4-5D ^[54]. Úprava restenóz. D. Predilatace v RMS2.

Legenda: Predilatace ve stentu v RMS 2 balónkovým katetrem.

Animace 4-5E ^[55]. Úprava restenóz. E. Další dilatace v RMS2.

Legenda: Další dilatace přes odstup RMS 2.

Animace 4-5F ^[56]. Úprava restenóz. F. Speciální techniky.

Legenda: Obě léze jsou indikovány k ošetření speciální technikou tzv. lékovými balónkovými katetry

Animace 4-5G ^[57]. Úprava restenóz. G. Technika dilatace „kissing balloon„.

Legenda: Dilatace obou tepen ve stentech technikou „kissing balloon“ balónkovými katetry potaženými chemoterapeutickou substancí  paclitaxel, kterou do obou lézí „vtisknou“ s velkou šancí na zabránění restenózy.

Animace 4-5H ^[58]. Úprava restenóz. H. Výsledek.

Legenda a závěr: Konečný výsledek, bez reziduálních stenóz, tok do periférie obou tepen bez omezení, při dobrém klinickém průběhu se pacient ke kontrole dostaví za 6 měsíců.

Kazuistika 5. Nestabilní angina pectoris. Komplikovaná úprava stenózy, ruptura stěny arterie nad implantovaným stentem.

• Muž, 49 let, výška 172 cm, hmotnost 98 kg
• OA: PCI na RIA (1992), non QIM v povodí RIA (1997), PCI na ACD s implantací stentu (2011), hypertenze, hyperlipoproteinémie, diabetes mellitus typ II, CHOPN III. st.
• NO: Ataky klidových bolestí na hrudi, negativní troponin
• Závěr: Nestabilní angina pectoris, indikována koronarografie

Animace 5-1A ^[59]. Koronarografie ACS.

Legenda: Bez stenóz v povodí ACS (projekce pravá kaudální).

Animace 5-1B ^[60]. Koronarografie ACS.

Legenda: Bez stenóz v povodí ACS (projekce levá kaudální).

Obr. 5-1. Koronarografie ACD (popis k animaci 5-2).

^[61]

Legenda: Těsná stenóza ACD před implantovaným stentem (černá šipka), hraniční stenóza v distálním segmentu stentu (červená šipka), malý kulovitý trombus ve stentu (bílá šipka).

Animace 5-2 ^[62]. Koronarografie ACS (viz její popis na obr. 5-1).

Legenda: Na konci nástřiku dochází k uvolnění trombu do periferie bez uzávěru některé z větších větví.

Animace 5-3 ^[63]. Implantace stentu.

Legenda: Implantace stentu v místě původní těsné stenózy s přesahem do původního stentu.

Obr. 5-2. Disekce stěny nad stentem (popis k animaci 5-4).

^[64]

Animace 5-4 ^[65]. Disekce stěny arterie nad stentem (viz popis na obr. 5-2).

Legenda: Nad nově implantovaný stentem dochází k disekci – natržení tepny (šipka), hrozí uzávěr tepny s následným infarktem.

Animace 5-5 ^[66]. Disekce stěny arterie nad stentem – postup řešení komplikace.

Legenda: Řešením je implantace dalšího stentu s pokrytím disekce a postiženého úseku proximálně – umísťování stentu k ostiu ACD

Animace 5-6 ^[67]. Disekce stěny arterie nad stentem – postup řešení komplikace: Dilatace balónkovým katetrem.

Animace 5-7 ^[68]. Disekce stěny arterie nad stentem – postup řešení komplikace: Výsledek.

Legenda a závěr: Konečný efekt procedury – proximálně bez reziduální stenózy, tok do periferie bez omezení, hraniční endotelizovaná restenóza v distální části stentu ponechána, protože po 9 měsících od původní PCI je jen malé riziko progrese.

Kazuistika 6. Non-STE-MI přední stěny. Úprava stenózy a překrytí trombu.

• Žena, 46 let, výška 168, hmotnost 78.
• OA: Negativní, kuřačka.
• NO: Opakované klidové stenokardie, přijetí za 6 hodin od vzniku potíží, EKG s depresemi ST v hrudních svodech, pozitivní troponin.
• Závěr: NSTEMI, indikována koronarografie.

Animace 6-1 ^[69]. Koronarografie ACD.

Legenda: Normální nález na ACD.

Obr. 6-1. Koronarografie RIA (popis k animaci 6-2).

^[70]

Animace 6-2 ^[71]. Koronarografie RIA (viz popis na obr. 6-1).

Legenda: Trombus neobturující lumen RIA (šipka) při NSTEMI přední stěny.

Animace 6-3 ^[72]. Umisťování stentu.

Legentda: Umísťování stentu (značky) s pokrytím stenotické léze i trombu neobturujícího lumen.

Animace 6-4 ^[73]. Implatnace stentu do RIA.

Obr. 6-2. Kontrola po implantaci stentu (popis k animaci 6-5).

^[74]

Animace 6-5 ^[75]. Kontrola po implantaci stentu (viz popis na obr. 6-2).

Legenda: Při nástřiku patrný zbytkový trombus za distálním koncem stentu.

Animace 6-6 ^[76]. Překrytí trombu.

Legenda: Aby nedošlo k uvolnění trombu, byl implantován další stent s překrytím distálního konce původního stentu

Animace 6-7 ^[77]. Výsledek.

Legenda: Konečný výsledek po vytažení vodicího drátu z léze.

Kazuistika 7. STE-MI spodní stěny. Úprava zúžení a překrytí zbytkového trombu.

• Muž, 45 let, výška 180 cm, váha 96 kg.
• OA: Hypertenze III. st., diabetes mellitus II.st., chronická pankreatitida.
• NO: Protrahované bolesti na hrudi, výrazné elevace ST II, III, aVF (obr. 7-1A).

Obr. 7-1A. EKG obraz akutního infarktu spodní stěny myokardu.

^[78]

• Závěr: STE-MI spodní stěny, přijetí v nemocnici za 3,5 hod. od začátku obtíží, ihned provedena koronarografie.

Animace 7-1A ^[79]. Koronarografie ACS.

Legenda: Normální nález na levé koronární tepně (projekce pravá kaudální).

Animace 7-1B ^[80]. Koronarografie ACS.

Legenda: Normální nález na levé koronární tepně (projekce levá kraniální).

Animace 7-2 ^[81]. Koronarografie ACD.

Legenda: Pravá koronární tepna uzavřena krátce za odstupem.

Obr. 7-2. Zavedení vodicího drátu.

^[82]

Legenda: Po zavedení vodicího drátu do periférie RIVP (konec drátu RTG kontrastní – bílá šipka) tepna zprůchodněna se zbytkový trombem (černá šipka).

Animace 7-3 ^[83]. Přítomnost trombu.

Legenda: Po pokusu o odsátí trombu aspiračním katetrem nález beze změn.

Obr. 7-3. Dilatace uzávěru arterie.

^[84]

Legenda: Dilatace balónkovým katetrem v místě původního uzávěru (šipka).

Animace 7-4 ^[85]. Dilatace uzávěru arterie.

Legenda: Další dilatace balónkovým katetrem v distální části léze.

Animace 7-5 ^[86]: Zbytkový trombus.

Legenda: Stále přetrvává zbytkový trombus a obleněný tok do periferie.

Obr. 7-4. Překrytí trombu.

^[87]

Legenda: Umísťování stentu do léze k pokrytí celého úseku se stenózou a zbytkovým trombem (bílá šipka na začátku stentu, černá šipka na konci stentu).

Animace 7-6 ^[88]. Umístění stentu.

Legenda: Kontrola pozice stentu nástřikem – verifikována správná poloha s pokrytím celé léze.

Animace 7-7 ^[89]. Implantace stentu.

Legenda: Implantace stentu expanzí balónkového katetru.

Animace 7-8 ^[90]. Výsledek.

Legenda: Dilatace tepny s fixací trombu stentem ke stěně tepny a obnovením původního lumen s normalizací toku do periferie.

Závěr: Klinicky ústup stenokardií, rovněž ústup elevací ST úseku (viz animace. 7-1B).

Kazuistika 8. STE-MI přední stěny. Zprůchodnění tepny s nestabilním plátem.

• Muž 52 let, výška 165 cm, hmotnost 80 kg.
• OA: kuřák, jinak negativní.
• NO: protrahované stenokardie, elevace ST v hrudních svodech (obr. 8-1), přijetí v nemocnici za 2 hod. od začátku obtíží.

Obr. 8-1. EKG záznam STE-MI přední stěny.

^[91]

• Závěr: STE-MI přední stěny, indikována koronarografie.

Animace 8-1A ^[92]. Koronarografie ACD.

Legenda: ACD s okrajovými nerovnostmi v celém průběhu tepny (projekce levá bočná).

Animace 8-1B ^[93]. Koronarografie ACD.

Legenda: ACD – projekce levá kraniální.

Obr. 8-2. Koronarografie ACS a RIA (popis k animaci 8-2).

^[94]

Animace 8-2 ^[95]. Koronarografie ACS a RIA (viz popis na obr. 8-1).

Legenda: Amputace RIA krátce po odstupu z kmene ACS (šipka), RC a RMS bez stenóz.

Animace 8-3 ^[96]. Koronarografie ACS a RIA.

Legenda: Uzávěr RIA s absencí toku v obvyklém průběhu tepny (projekce levá kraniální).

Animace 8-4 ^[97]. Odsávání trombu.

Legenda: Odsávání trombu aspiračním katetrem s velkým lumen. Značka na distálním konci katetru slouží k orientaci o správné poloze.

Animace 8-5 ^[98]. Úspěšné zprůchodnění tepny.

Legenda: Zprůchodnění tepny s původní stenózou s nestabilním plátem, jehož rupturou došlo k vzniku trombózy a infarktu. Tepna je postižena i dále do periférie.

Animace 8-6 ^[99]. Implantace stentu.

Legenda: Implantace stentu do místa původní stenózy.

Animace 8-7 ^[100]. Výsledek.

Legenda: Obnovení původního lumen tepny po implantaci stentu, tok do periferie mírně obleněn.

Závěr: Pacient následně bez potíží, vzhledem k časné rekanalizaci rozsah postižení výrazně zmenšen i přes difuzní postižení tepny, platí pravidlo „čas je svalová hmota“ („time is muscle“).

Souhrn

Selektivní koronarografie je invazivní metoda sloužící k vyloučení nebo potvrzení ICHS.

V případě potvrzení ICHS je při malém riziku komplikací nebo naopak u vysoce rizikových pacientů s rozsáhlým postižením, např. u tenkých tepen s difuzním postižením do periférie pacient indikován ke konzervativnímu postupu .

U postižení kmene nebo tří tepen má většinou přednost revaskularizace pomocí CABG.

PCI je metoda volby především u akutních pacientů (NAP, NSTEMI, STEMI), u chronických pacientů pak při onemocnění 1 – 2 tepen.

S vývojem nových technologií (např. lékových stentů) PCI přebírá některé indikace dříve určené pouze pro CABG.

CABG a PCI se často kombinují a doplňují (např. PCI na ACD pro AIM spodní stěny a s odstupem CABG pro stenózu kmene ACS nebo CABG na RIA a ACD s následnou PCI těsné stenózy RC nepřístupné chirurgické intervenci).

Obrazová příloha – EKG nálezy

Obr. 1. Akutní infarkt myokardu spodní stěny (viz obr. 7-1).

^[78]

• Elevace ST II,III,aVF, Q kmit ve III, deprese ST V1,2 (obr. 1A);
• Po direktní PCI rekanalizace tepny a ústup elevací (obr. 1B);
• Další den Q kmit ve svodu III (obr. 2C).
• Jedná se o uzávěr ACD.

Obr. 2. Akutní infarkt myokardu posterolaterální.

^[101]

• Elevace ST II, III, aVF (spodní stěna) a V5,6 (boční stěna) (obr. 2A);
• Po direktní PCI rekanalizace tepny s poklesem ST elevací (obr. 2B);
• Další den Q kmit s negativním T pouze ve svodu III (obr. 2C).
• Jedná se o uzávěr ACD s velkým RPLD zásobujícím boční stěnu.

Obr. 3. Akutní infarkt myokardu anteroseptální.

^[102]

• Elevace ST úseku ve svodech V1-V3.
• Jedná se o uzávěr RIA v bifurkaci s RD.

Obr. 4. Akutní infarkt myokardu anterolaterální.

^[91]

• Elevace ST V1-V5, I, aVL, kontralaterální deprese ST II, III, aVF.
• Jedná se o rozsáhlé postižení při vysokém uzávěru RIA.

Obr. 5. Jizva po rozsáhlém anterolaterálním infarktu s aneurysmatem.

^[103]

• Kmity QS ve V1-5 (jizva po IM), elevace ST v chronické fázi jsou typické pro aneurysma (myokard je nahrazen neviabilní vazivovou tkání).

Obr. 6. Jizva po infarktu posterolaterálním.

^[104]

• Q kmity ve svodech II, III, aVF, V5,6.

Obr. 7. Fibrilace komor.

^[33]

• Maligní arytmie u infarktu myokardu – fibrilace komor s chaotickými abnormními QRS komplexy a oběhovou zástavou – jde o smrtící arytmii.

Zpracoval: MUDr. Roman Štípal, 1. interní klinika – kardikologická LF UP a FN v Olomouci. Upravil: Jaroslav Veselý, Ústav patofyziologie LF UP v Olomouci.