- Tvorba a ověření e-learningového prostředí pro integraci výuky preklinických a klinických předmětů na LF a FZV UP Olomouc - http://pfyziolklin.upol.cz -
Téma: Klinický obraz podvýživy
Posted By 003 On 6.7.2012 @ 13:00 In 7.3. Hladovění, podvýživa a stresové hladovění | Comments Disabled
Zpracovala: MUDr. Mgr. Drahomíra Vrzalová, 2. interní klinika LF UP a FN v Olomouci. Upravil: Jaroslav Veselý, Ústav patologické fyziologie LF UP.
V klinice se podvýživa rutinně označuje jako malnutrice. Správný temín je hypoalimentae. Malnutricí v obecném smyslu samozřejmě totiž je také nadvýživa (hyperalimentace) a malnutricí jsou také poruchy výživy spočívající v kvalitativně nevyvážené stravě, v níž i při energeticky dostatečném krytí může chybět jeden nebo více esenciálních anebo i stopových elementů.
Stavy podvýživy je možné dělit podle několika hledisek. Nejčastěji se dělí do dvou skupin podle převažující postižené složky:
Obr. 1. Pacient v malnutrici marantického typu – nemocný s karcinomem jícnu.
Obr. 2. Pacient v malnutrici kwashiorkorového typu – nemocný s akutní pankreatitidou.
Malnutrice může být klasifikována také jako:
Jiné hledisko klasifikuje malnutrici jako:
Mezi nejčastější příčiny rozvoje podvýživy patří:
Skupiny pacientů zvýšeně ohrožených podvýživou jsou následující:
Malnutrice navozuje zhoubný bludný kruh, který lze popsat následovně:
Nejdůležitější část diagnostického procesu malnutrice tvoří anamnéza. Údaj o nechtěném úbytku hmotnosti za l měsíc více jak 5% výchozí hmotnosti a nechtěném úbytku hmotnosti za 6 měsíců o více jak 10 % výchozí hmotnosti svědčí pro malnutrici. Důležitými údaji jsou informace o změnách v dietních zvyklostech, dietním omezení, množství snědené stravy, počtu a změně charakteru stolic, zvracení či bolesti břicha.
Je známým faktem, že pobyt v nemocnici může až ve 30 % případů vést k rozvoji malnutrice. Pokud nemocný s podvýživou do nemocnice již přišel, dochází až u 70 % těchto pacientů k prohloubení malnutrice. Průměrně u 3 – 4 % nemocných v nemocnici je podvýživa natolik závažná, že pokud není léčena, ohrožuje nemocného smrtí.
S cílem změnit tento nepříznivý trend byly do nemocniční praxe zavedeny nutriční dotazníky. Tyto dotazníky (Tabulka 1) se vyplňují se všemi hospitalizovanými s výjimkou jednodenních hospitalizací, s výjimkou rodiček a pacientů na jednotkách intenzivní péče. U posledně jmenované skupiny se přítomnost rizika malnutrice automaticky předpokládá z důvodu nemoci, a proto se knim tak už od začátku přistupuje.
Při hodnocení se body 0, 1 a 2 hodnotí věk, BMI, ztráta hmotnosti, jídlo za poslední 3 týdny, projevy nemoci a faktor stresu. Dle získaného skóre se pak požaduje intervence buď nutričního terapeuta anebo lékařského specialisty na nutrici (Tabulka 1).
Základní nutriční screening | ||||||||||||
Jméno: | Příjmení: | Titul: | Rodné číslo: | Poj.: | ||||||||
Pohlaví: | Hmotnost: | Výška: | Datum: | Datum: | Datum: | Datum: | Datum: | |||||
BMI=kg/m2: | ||||||||||||
Nelze-li pacienta změřit a zvážit | 2 | |||||||||||
Nelze-li od pacienta získat informace | 3 | |||||||||||
(v takovém případě nevyplňujeme body B,C,D) | ||||||||||||
A/ Věk | Do 65 let | 0 | ||||||||||
Nad 65 let | 1 | |||||||||||
Nad 75 let | 2 | |||||||||||
B/ BMI | 20 – 35 | 0 | ||||||||||
18 – 20 | 1 | |||||||||||
Pod 18 | 2 | |||||||||||
C/ Ztráta hmotnosti (nechtěná) | Žádná | 0 | ||||||||||
Více než 3 kg/3 měsíce,anebo volné šatstvo | 1 | |||||||||||
Více než 6 kg/3 měsíce | 2 | |||||||||||
D/ Jídlo za poslední 3 týdny | Beze změn v množství | 0 | ||||||||||
Poloviční porce | 1 | |||||||||||
Jí občas, nebo nejí | 2 | |||||||||||
E/ Projevy nemoci | Žádné | 0 | ||||||||||
Bolesti břicha, nechutenství | 1 | |||||||||||
Zvracení, průjem nad 6/den | 2 | |||||||||||
F/ Faktor stresu | Žádný | 0 | ||||||||||
Střední | 1 | |||||||||||
Vysoký | 2 | |||||||||||
Vypočtené skóre: | ||||||||||||
Zapsal: | Identifikace a podpis: | |||||||||||
Střední faktor stresu - chronická onemocnění, DM, menší nekomplikovaný chirurgický výkon.Vysoký faktor stresu – akutní dekompenzované onemocnění, rozsáhlý chirurgický výkon, pooperační komplikace, trauma, krvácení do GIT. | ||||||||||||
Index: (A + B + C + D + E + F) | ||||||||||||
0 – 3 | Normální | Bez nutnosti zvláštní intervence, není třeba dalších opatření | ||||||||||
4 – 7 | Riziko nebo mírná malnutrice | Vyjádření lékaře, doplňující laboratorní vyšetření, konzultace nutričního terapeuta | ||||||||||
8 – 11 | Jistá, závažná malnutrice | Závažná malnutrice, spolupráce lékaře s nutričním terapeutem, laboratorní vyšetření, pravidelná kontrola |
Tabulka 1. Nottinghamský screeningový dotazník (Kohout, 2004).
Provádí se zhodnocení stavu výživy orientačně (normální stav, astenie, kachexie, nadváha, obezita), posouzena stavba těla, zhodnoceno psychomotorické tempo, které se u malnutrice zpomaluje. Hodnotí se schopnost kašle, hojení ran, přítomnost dekubitů, provádí se test stisku ruky. Mezi varovné příznaky podvýživy patří perimaleolární nebo pretibiální otoky, ascites, fluidothorax, suchá kůže, vypadávání vlasů, hematomy, krvácení z dásní, periorální dermatitida.
Základem ovšem je vyšetření hmotnosti a výšky a porovnání s předchozí hodnotou hmotnosti v dokumentaci, porovnání s ideální hmotností, srovnání s hodnotami odpovídající věku a pohlaví, zhodnocení váhovovýškových indexů (Quetelet – BMI, Broca).
Nedílnou součástí fyzikálního vyšetření je měření obvodu paže nedominantní horní končetiny, kdy u muže hodnota pod 19,5 cm a u ženy pod 15,5 cm svědčí pro malnutrici. Kaliperem se měří kožní řasy na stanovených místech. Kožní řasa nad tricepsem u muže menší než 8 mm a u ženy menší než 10 mm je opět příznakem podvýživy.
Laboratorním vyšetřením potvrzujeme přítomnost a závažnost malnutrice. Nejčastěji vyšetřovanými parametry jsou:
Při malnutrici dochází i k poklesu dalších biochemických ukazatelů jako je hodnota celkové bílkoviny, cholinesterázy, celkového cholesterolu, hormonů štítné žlázy, kreatininu. Sleduje se také absolutní hodnota lymfocytů, kdy hladina pod 1500/µl svědčí pro poruchu výživy, pod 900/µl již pro těžkou malnutrici. K dalším méně často sledovaným ukazatelům patří vyšetření imunoglobulinů, CD4 a CD8 lymfocytů, RBP (retinol binding protein), orosomukoid a fibronektin. Rovněž je možno provést vyšetření kožních testů s intrakutánně aplikovanými antigeny.
Nutriční indexy slouží k posouzení závažnosti malnutrice, ke zhodnocení ohrožení nemocného podvýživou.
Jedním z takových indexů je tzv. prognostický zánětlivý a nutriční index (PINI):
Literatura
Kohout P., Kotrlíková E.: Základy klinické výživy. Forsapi: Praha, 2009.
SobotkaL., et al.: Basics in Clinical Nutrition. 3rd Edition. ESPEN, Galen: Praha, 2004.
Zadák Z.: Výživa v intenzivní péči. 2. Vydání. Grada Publishing: Praha, 2008.
ESPEN Guidelines for adult parenteral nutrition. Clinical Nutrition 2009, 28: 359 – 459.
ESPEN Guidelines on adult enteral nutrition. Clinical Nutrition 2006, 25: 175 – 360.
Article printed from Tvorba a ověření e-learningového prostředí pro integraci výuky preklinických a klinických předmětů na LF a FZV UP Olomouc: http://pfyziolklin.upol.cz
URL to article: http://pfyziolklin.upol.cz/?p=6408
URLs in this post:
[1] Image: http://pfyziolklin.upol.cz../../../../../wp-content/uploads/2012/01/marasmus.jpg
[2] Image: http://pfyziolklin.upol.cz../../../../../wp-content/uploads/2012/01/kwashiorkor.jpg
Click here to print.
Copyright © 2011 Tvorba a ověření e-learningového prostředí pro integraci výuky preklinických a klinických předmětů na LF a FZV UP Olomouc. All rights reserved.