Úvod

Řeč je doposud posledním vývojovým stupněm lidské komunikace. Je zabezpečena rozsáhlým systémem jednotlivých oblastí mozku, které jsou uspořádány do složité vzájemně propojené sítě. Funkce řeči je nejen komunikační, ale slouží také jako prostředek pro formulaci myšlenek, je nástrojem pro symbolickou reprezentaci vnějšího světa i vnitřních psychických obsahů. Lurija (1982, s. 326) definuje řeč jako

• „…prostředek dorozumívání, tedy jako složitou a specificky organizovanou formu vědomé činnosti, na které se zúčastňuje z jedné strany subjekt, formulující řečovou výpověď, z druhé strany subjekt, který ji přijímá“.

Základními stavebními prvky řečové komunikace jsou fonémy, tj. jednotlivé zvuky, a grafémy, tj. grafické znaky. Kombinací fonémů a grafémů vznikají slova, jak v mluvené, tak psané podobě. Slovo je tedy symbolem a svým významem zastupuje předměty, osoby, činnosti jak na úrovni konkrétní, tak v přeneseném abstraktním významu.

Existuje celá řada definic afázie, ale ne všechny respektují etiologii poruchy. Například definici afázie jako získané poruchy porozumění a produkce řeči, která vzniká při ložiskovém poškození mozku (Cséfalvay, 2007), nemůžeme považovat za dostatečnou, protože nezohledňuje často difúzní charakter vzniku poruchy.

Růžička a Bednařík (Růžička, Bednařík, 2004; in Ambler a kol., 2004, s. 443) definují afázie (fatické poruchy) jako „získané poruchy příjmu (percepce) a produkce (exprese) jazykové složky řeči, vznikající nejčastěji při poškození kůry dominantní mozkové hemisféry“. Jedná se o poruchu již vybudovaného řečového systému s organickou etiologií nejčastěji pak ložiskovým poškozením. Porucha se vyznačuje úplným nebo částečným narušením symbolické soustavy mluvené nebo psané řeči. Afázie patří mezi vyšší kortikální poruchy a často je kombinována s dalšími poruchami symbolických funkcí, jako je agnózie, apraxie, akalkulie, agrafie, alexie, dále pak poruchy orientace a pravo-levé orientace. Čecháčková (2003, s. 144) definuje vyšší kortikální činnost jako specificky lidskou aktivitu, „která zajišťuje nervově psychickou činnost člověka, koordinuje a řídí vnitřní funkce organismu i jeho komunikaci s vnějším prostředím.“

Rozlišujeme pět složek jazyka (Růžička, Bednařík, 2004, Klenková 2000):

• Fonologickou, resp. foneticko-fonologickou úroveň – zde řadíme jednotlivé zvuky (fonémy) a pravidla pro jejich skládání do slov, Sledujeme, zda jsou hlásky tvořeny fyziologicky, na správném místě, zda je jedinec schopen dělit slova na hlásky a věty na slova
• Morfologicko-lexikální úroveň – kam patří nejmenší významonosné jednotky řeči (morfémy) a pravidla pro jejich skládání do slov.
• Sémantickou, resp. lexikálně-sémantickou úroveň – zahrnující pojmy, obsahy a vztahy určující smysl slov s použitím různých slovních druhů, jejich skloňování a časování.
• Syntaxi (skladbu) – což jsou pravidla pro řazení slov do vět a soubor jazykových pravidel pro správné vyjadřování a porozumění mluvenému a psanému slovu. Schopnost jedince užívat správnou větnou skladbu s použitím různých slovních druhů, jejich skloňování a časování odráží celkovou úroveň duševního vývoje jedince.
• Pragmatickou úroveň – zahrnující řečové prostředky, kterých řečník užívá k dosažení účinku na posluchače, tj. jaký je dopad řeči na posluchače. Patří sem také funkční artikulace řeči, což je specifický záměr výroku vůči danému posluchači. Obsahuje také rovinu sociálního uplatnění komunikační schopnosti a sociálně psychologické aspekty komunikace, umění vyžádat si informace, vyjádřit pocity, udržet téma rozhovoru, výměna rolí posluchače a hovořícího.

Afázie a její historické vymezení

Termín samotný pochází z řeckého phasis, tedy řeč, a přidáním záporu. O poruše hybnosti a poruše řeči zapříčiněné mozkovou lézí se můžeme dočíst již v Bibli (Cséfalvay, Traubner, 1996). Ve starší terminologii se objevovalo nejprve označení alálie, které odpovídalo popisu klinického obrazu afázie. Paul Broca zpočátku uváděl jako označení termín afémie. Důležité je také rozlišování mezi afázií a dysfázií. Termín dysfázie dnes používáme výhradně pro vývojové poruchy.

Historický pohled na afázii předložil ve své práci Leischner (1986, in Cséfalvay, Traubner, 1996), který vymezuje čtyři etapy afáziologické historie. Vzhledem k význačnému vědecko-výzkumnému posunu v posledních dvou dekádách přiřazujeme ještě etapu pátou:

• Sporadické opisy afázie (do roku 1800)
• Začátky systematického bádání afázie (1800-1860)
• Vznik tzv. klasické afáziologie (1860 – 1945)
• Moderní afáziologie (po roce 1945)
• Neurovědní afáziologie (od 80. let 20. století)

Pro historický přehled můžeme dané rozdělení zachovat, doplňujeme jej navíc o další historické informace.

Sporadické opisy afázie

Jako první vymezuje Leischner (1986, in Cséfalvay, Traubner, 1996) období sporadických opisů afázie, přibližně do roku 1800. Období zahrnuje první zmínky o mozku jako orgánu, který umožňuje duši mluvit, jak popsal souvislost mozku a řeči před 2500 lety př.n.l. řecký lékař Alkmaeon z Krotonu. V tomto období již někteří autoři publikovali přesné popisy klinických obrazů afázie. Van Swietenův spis (obr. 1) uvádí popis amnestické afázie již v roce 1771 (van Swieten, 1771). Popis motorické afázie uvádí Rommel v r. 1683. Předvědecké období je charakterizováno postupným, stále častějším propojováním mozku jako materiálního substrátu pro jednotlivé psychické funkce, řeč nevyjímaje.

Ob. 1. Původní van Swietenův spis z roku 1771. Staženo 5. 6. 2012: http://www.historiadelamedicina.org/imagenes/aforismos_2.gif ^[1].

Začátky systematického zkoumání afázie

Druhé historické období afáziologie datujeme v letech 1800-1860. K nejvýznamnějším počinům patřily práce Franze Josefa Galla (1758–1828), který byl horlivým vědcem a ve svém bádání se opíral především o pozorování a experimenty. Provedl rozsáhlou strukturální analýzu mozku na lidech i zvířatech. K jeho nejvýznamnějším tvrzením patří že „mozek je centrem vyšších mentálních aktivit“. Tvrdil, že za složitějším a flexibilnějších chováním, s prvky inteligence stojí vždy větší mozek (Diamant, Vašina, 1998). Pierre Flourens experimentálně potvrdil, to, co Gallova frenologie předpokládala, a to, že odnětí (ablace) některé části mozku má vliv na chování, mj. i na řečový projev. Ztráta řeči byla v příčinném vztahu s poměrně přesně lokalizovanými mozkovými lézemi. Gall poprvé myšlenku o lokalizaci řeči ve specifické oblasti zmínil v roce 1798 (Gall, 1798). Frenologie zahrnovala, jak již dnes víme, chybný předpoklad, že povrch mozku, jednotlivé závity a jejich struktura se otiskují z vnitřní strany lebky a na její vnější straně jsou hmatatelné (kranioskopie). Gall popsal a lokalizoval 27 struktur na povrchu lebky, které odpovídaly určitým schopnostem. Čtrnáctá z nich zahrnovala smysl pro slova, smysl pro jména, paměť pro slova a verbální paměť. Formálně odlišoval tuto strukturu od smyslu pro jazyk a řeč (struktura 15). S uvedenými strukturami spojoval také předměty a fakta, místa, osoby, vztah k barvám, odstínům a číselné vztahy. Za jazykově nadané osoby Gall považoval především jedince, kteří měli velké, hluboko vsazené oči (Gall, 1819, vol. IV, p. 79). Gall svá tvrzení doložil řadou případů a pozorování, například pacienta, kterého Gallovi poslal Dominique Jean Larrey (1766-1842). Jednalo se o vojáka, který po prodělané mrtvici nebyl schopen vyjádřit své pocity a myšlenky pomocí řeči. Jeho tvář nevykazovala žádné známky porušení intelektu, jeho mysl nacházela odpovědi na položené otázky a byl schopen provést činnosti, o které byl požádán. Pacient však nebyl schopen bezprostředního opakování slov, přestože je dokázal spontánně mimovolně opakovat po několika minutách. Nedostatek schopnosti spontánně mluvit jej přiváděl do rozpaků, rukou si ukazoval na čelo, aby zdůraznil, že není schopen se verbálně vyjádřit. Na základě pozorování Gall odvodil, že má pacient poškozenou jen schopnost řeči. I přes správná Gallova pozorování, že může existovat čisté narušení mluvené řeči, případ nic nevypovídá o oblastech mozku, které byly poškozeny. Gall ve své práci marně hledal spojitost mezi smyslem pro slova a smyslem pro řeč. Nebylo tak překvapením, když ve svých pozdějších pracích (Gall, 1823) konstatoval, že smysl pro slova není nic jiného než součást smyslu pro mluvenou řeč.

^[2]

Obr. 2-5. Zleva doprava: Franz Joseph Gall (1758-1828), Jean-Baptiste Bouillaud (1796–1881), Francois Magendie (1783-1855) a Claude François Lallemand (1790–1853).

Stále častěji se objevovaly práce, které dávaly poruchy řeči do příčinného vztahu s mozkovými lézemi. K dalším, kdo daný jev popsal, byl Jean-Baptiste Bouillaud (1796–1881, obr. 3), který byl stoupencem teorie (od r. 1820), že řeč je součástí specifickým mozkových struktur. Kritizoval však Gallovu frenologii z metodologického hlediska a žádal její přepracování. Opíral se o práce, již na tehdejší dobu kontroverzního, fyziologa Francoise Magendieho (1783-1855, obr 4), který nazýval frenologii pseudovědou (Bouillaud, 1865). Magendie byl průkopníkem experimentální fyziologie, proslavil se popisem otvoru ve čtvrté mozkové komoře (foramen Magendii). Bouillaud začal hledat nové (anatomicko-klinické) metody, aby podpořil Gallovy předpoklady, že jednotlivé části mozku, mají své specifické funkce. Postavil se tak proti Flourensovým teoriím o identické funkci všech částí mozkových laloků (Nicolas, 2009). Dne 21. února 1825 přednesl v Royal Academy of Medicine příspěvek podporující Gallovu teorii, ve kterém popsal funkci mozkového centra ve frontálním laloku, jenž má vliv na pohyby při řečové produkci. Vzhledem k tomu, že nemohl provádět příslušné experimenty na zdravých jedincích, tak alespoň koreloval nálezy pacientů s příslušnými mozkovými lézemi a jejich dopad na řečové funkce. Prokázal, že řeč je funkcí mozku a lokalizoval ji do přední části frontálních laloků. Klinická pozorování přinesla dvě zásadní zjištění:

• Pokud jsou čelní laloky poškozeny, může být narušena i řeč.
• Pokud jsou čelní laloky intaktní, řeč narušena není.

Svá zjištění Bouillaud doplnil kazuistikami s následujícími závěry:

• Koordinované pohyby při řeči jsou kontrolovány příslušným mozkovým centrem;
• Centrum, které pohyby řídí, sídlí v čelních lalocích;
• Ztráta řeči v zásadě souvisí také se ztrátou koordinovaných pohybů svalů, které zajišťují výslovnost a artikulaci slov;
• Ztráta řeči souvisí také se ztrátou paměti pro slova.

Uvedená tvrzení se okamžitě stala terčem kritiky ze strany řady fyziologů, mezi nimiž byli Jean Cruveilhier (1791–1874), Gabriel Andral (1797–1876) a Claude François Lallemand (1790–1853, obr. 5).

V kritice opět nechyběla tvrzení, že ke ztrátě řeči dochází vždy při rozsáhlejší destrukci tkáně koncového mozku bez ohledu na oblast, v níž je poškození pozorováno, ať už jde o přední, zadní mozkové laloky, optickou vrstvu aj. Kritici uváděli následující body:

• Nikdy se neprokázalo, že schopnost mluvené řeči má v mozku konkrétní místo.
• Naopak bylo prokázáno, že rozsah či hloubka léze nemá vliv na celkovou kapacitu vyslovovat zvuky.
• Na tomto základě je možné prohlásit, že vícečetné poranění odpovídá vícečetnému narušení emočních a intelektových schopností.

Dne 29. října 1839 Bouillaud kontroval publikováním 13 nových případů. Ani jeho další působení a obhajování frenologie nikam nevedlo. Neurologem Jacquem André Rochouxem (1787–1852) byla frenologie prohlášena za mystifikaci hodnou Messmerova magnetismu. Ve vzkříšení frenologie Bouillaud stále věřil a prohlásil, že pokud se jednoho dne prokáže, že řeč sídlí v oblasti čelního laloku, bude frenologie resuscitována. Ve svých 65 letech se Bouillaud, coby děkan a profesor lékařské fakulty La Charité, dočkal onoho významného objevu tehdy 37letého sekretáře Antropologické společnosti, který pracoval na chirurgickém oddělení hospicu v Bicêtre, Paula Brocy (1824–1880). Broca si byl vědom nedostatků kranioskopického přístupu, ale zároveň se držel myšlenky týkající se lokalizace psychických funkcí.

Vznik klasické afáziologie

Na počátku lokalizační éry, která je kapitolou moderní neuropsychologie, se setkáváme s řadou pozorování a případů, které podporovaly, či vyvraceli spekulace různých autorů. Objevila se otázka, jak to, že motorické postižení se objeví vždy kontralaterálně, zatímco poškození řeči jen někdy. V roce 1836, ve francouzském Montpellier, upozornil Marc Dax ve svém příspěvku na sérii klinických případů, na nichž demonstroval, že porušení řečových schopností se objevuje jen při levostranném postižení mozku. Jeho příspěvek nevzbudil větší pozornost, publikován byl dokonce až v roce 1865 Daxovým synem.

Bouillaudův zeť, Ernest Auburtin (1825–1895), se začal věnovat případům svého tchána. Na setkání Antropologické společnosti v Paříži roku 1861 zaznamenal případ pacienta, který ztratil schopnost mluvit při tlaku vyvinutém na jeho odkrytý frontální lalok. Aubertin zreferoval podobné zkušenosti s jiným pacientem a svou řeč zakončil prosbou, zda jeho kolegové nemají nějaké vysvětlení (cit podle Stookey, 1954, in Kolb, Wishaw, 2003).

• „Dlouhou dobu jsem během své práce u M. Bouillauda studoval pacienta, jménem Bache, který ztratil řeč, ale rozuměl všemu, co mu bylo řečeno, a bezesporu inteligentním způsobem odpovídal pomocí znaků. Onen muž strávil několik let v Bicetre (pařížský hospic pro mentálně choré) a nyní je v nemocnici pro nevyléčitelně nemocné. Nedávno jsem jej opět viděl a jeho onemocnění progredovalo, objevila se lehká paralýza, ale jeho inteligence je stále neporušena, avšak řeč je zcela ztracena. Bezpochyby brzy zemře. Na základě přednesených symptomů jsme diagnostikovali měknutí čelních laloků. Pokud autopsie těchto laloků ukáže, že jsou intaktní, dovoluji se zřeknout myšlenek, které jsem vám vyložil.“  

Paul Broca, zakladatel společnosti, navštívil zasedání a slyšel Auburtinovu výzvu. Po pěti dnech přijal 51letého pacienta, Monsieura Leborgneho, který ztratil svou řeč a jediné, co byl schopen vyslovit, bylo „tan“ a příšerně zaklít. Měl pravostrannou paralýzu, ale v dalších ohledech se zdál být inteligentní a normální. Broca Auburtinova pacienta, který je v literatuře znám právě jako Tan, vyšetřil a konstatoval, že měl Auburtin pravdu;, Tan měl frontální lézi. Tan zemřel o několik dní později, 17. dubna 1861, a Broca již druhý den po jeho smrti zveřejnil svá zjištění před Antropologickou společností. Auburtin měl pravdu, léze se nacházela v levém frontálním laloku Tanova mozku. Do roku 1863 nasbíral Broca dalších osm podobných případů. Výsledkem Brocových studií byla lokalizace řeči do třetího závitu na levostranném frontálním laloku. Poruchu řečí původně nazval afémií (aphemia). Demonstroval, že řeč, je funkcí přesně lokalizovanou a navíc stranově závislou, čímž vnesl do bádání o funkcích mozku termín lateralizace.

Obr. 6. Pierre Paul Broca (1824–1880).

Zajímavou tečkou za Brocovým příběhem bylo přezkoumání jeho prvních dvou pacientů, Leborgneho a Lelonga, čtvrtstoletí po Brocově smrti francouzským anatomem Pierrem Mariem. Marie konstatoval, že Broca nebyl příliš pečlivý při vyšetřeních mozků svých pacientů. Upozornil na to v názvu článku „Třetí závit levého čelního laloku nehraje zvláštní roli pro funkci jazyka“. Lelongův mozek totiž vykazoval spíše celkovou nespecifickou atrofii, charakteristickou pro běžné stárnutí. Tanův mozek měl navíc rozsáhlé poškození posteriorního kortexu, které mohlo být důvodem jeho afázie. Broca si byl vědom posteriorního poškození, ale předpokládal, že posteriorní poškození přispělo k Tanově smrti, zatímco přední poškození se objevilo dříve a způsobilo afázii. (Kolb, Wishaw, 2003)

Obr. 7 Fotografie levé strany Leborgneho (Tanova) mozku s destruovanou řečovou oblastí.

Přesto je zcela oprávněně Brocovi připisován významný medicínský objev specifické oblasti mozku, která kontroluje řeč, přesněji vyjadřování řeči. Lidé s poškozením této oblasti, která je dodnes nazývána Brocova, mohou obvykle číst i psát, ale mají výrazné obtíže s verbálním projevem.

Dnes jsme schopni velmi přesné lokalizace dané oblasti. Pokusy se týkají například zpracování jednotlivých slov. Pokud mají pacienti za úkol uvědomit si význam zobrazeného slova, aplikovat na ně gramatická pravidla (například změnit osobu a čas slovesa) a poté slovo vyslovit, tak je možné sledovat, co se při tom v mozku děje, a to s přesností na milimetry a tisíciny sekundy. Brocovo centrum vykazuje aktivitu v časech 200, 320 a 450 milisekund po zadání úkolu, přičemž tyto časy jsou stejné u všech pacientů a bez ohledu na to, zda se jedná o sloveso nebo o podstatné jméno. Ukazuje se, že mozek dílčí úkoly nutné k vyslovení slova zpracovává postupně, nikoli paralelně, jak někteří odborníci spekulovali. Jednotlivé kroky probíhají v různých částech Brocova centra, které se však prostorově částečně překrývají. (Hagoort, Levelt, 2009)

Striktní lokalizacionisté se drželi Brocových závěrů:

• Chování, jakožto i jazyk, je ovládáno specifickou oblastí mozku;
• Destrukce dané oblasti vede k porušení příslušného chování.

Lokalizacionistických principů se držel i Karl Wernicke (1848-1905, obr. 8). Popsal poruchu porozumění řeči při poškození posteriorních lézích levého mozkového laloku. Nezůstal jen u popisu receptivní poruchy řeči, ale obohatil rodící se afáziologii o afázie transkortikální a subkortikální. Základ klasifikačního systému vypracoval spolu s Ludwigem Lichtheimem (1845-1928, obr. 9). Lichtheim se snažil vypracovat schéma propojení řečových center a zachytil tak různé poruchy řeči a jejich návaznost na daná řečová centra nebo jejich propojení. Řečové procesy lokalizoval do soustavy spojů, které vedou od senzorického centra pro řeč k centru chápaní řeči a dále k motorickému řečovému centru. Na tomto základě odvozoval charakter řečových poruch jako podkorovou senzorickou afázii, kortikálně senzorickou afázii, amnestickou afázii, převodní afázii a transkortikální motorickou anebo senzorickou afázii (Lurija, 1982). Lichtheimův model byl jen teoretický a neshodoval se s reálným klinickým obrazem řečových poruch.

^{[3] [4]}

Obr. 8-11. Zleva doprava: Karl Wernicke (1848-1905), Ludwig Lichtheim (1845-1928, Armand Trousseau (1801-1867), Karl Kleist (1879-1960).

K dalším významným průkopníkům klasické afáziologie patřili představitelé francouzské neurologické školy (Déjerine, Charcot aj.). Samotný termín afázie navrhl francouzský internista Armand Trousseau (1801-1867, obr. 10), termín tak postupně nahradil Brocovu afémii. Nebyl však jediným návrhem pro řečové poruchy. Fleury prosazoval termín aphrasie. Ferrier a Finkelburg se klonili k asymbolii a Adolf Kussmaul (1887) navrhl termín asémie, neboli neschopnost používání znaků (Finger, 2001).

K ortodoxním lokalizacionistům řadíme i Karla Kleista (1879-1960, obr. 11), německého neurologa a psychiatra, který dokumentoval poškození mozkových funkcí na stovkách vojáků se střelným poškozením hlavy a poraněným mozkem za 1. světové války. Kleist sledoval své pacienty dlouhodobě a po jejich smrti verifikoval své závěry autopsií jejich mozků.

Význam lingvistiky při zkoumání afázie zdůrazňoval německý neurolog Arnold Pick (1851-1924, obr. 12). Pick je nejen znám jako objevitel klinického syndromu pojmenovaného Pickova nemoc, ale zkoumal také psychiatrické a neuroanatomické problémy řeči. Působil na lékařské fakultě Univerzity Karlovy v Praze a později v zemských ústavech pro choromyslné v Praze a Dobřanech. Popsal komplex, dnes nazývaný Pickův, který kromě klinických příznaků kognitivních a behaviorálních poruch zahrnuje také primární progresivní afázii. Pick je autorem řady publikací o agramatismu.

Obr. 12. Arnold Pick (1851-1924).

Lokalizacionismus byl ve své době podroben i kritice. Kritiky byli například anglický neurolog John Hughlings Jackson (1835-1911) a jeho žák Henry Head (1861-1940, obr. 13). Jackson kritizoval lokalizacionismus nejen ve vztahu k řeči, ale také vzhledem k ostatním psychickým funkcím. Místo lokalizace prosazoval přístup z pohledu strukturovanosti psychických procesů, je také autorem termínu „dominantní“ hemisféra. Head připouštěl, že elementární neurofyziologické funkce jsou zabezpe¬čovány určitými vymezenými oblastmi mozkové kůry, ale pochyboval, že lze stejný model uplatnit i na složité psychické funkce. (Diamant, Vašina, 1998) Podle Heada jsou složité psychické funkce zabezpečeny propojením více center. Příčinu řečových poruch viděl jak v poruše významu, a poruše utilizace. Head dělí afázie na verbální (porucha tvorby slov), syntaktickou (nesrozumitelný žargon), nominální (neschopnost pojmenovat objekty) a sémantickou (nedostatek porozumění navzdory správné gramatice, se zachovalou schopností rozumět jednoduchým, ale nikoli komplexním větným celkům). Headova klasifikace, založená na lingvistické analýze řečových poruch, neměla však dostatečný klinický přínos. Nepřipouštěl centra řeči ve smyslu Brocově nebo Wernickeově, odmítal i myšlenku center pro mluvu, čtení a psaní, ale uváděl, že existují okrsky mozkové kůry, jejichž strukturní poškození může vést k poruše znakové formulace a exprese. v roce 1926 uveřejnil svou práci Aphasia and Kindred Disorders. Až moderní zobrazovací metody přinesly důkazy o oprávněnosti Headových řečových zón, které se překrývají s dalšími kognitivními funkcemi. (Breathnach, 1991)

Klasické učení ostře kritizoval francouzský neurolog Pierre Marie (1853-1940), který svou kritiku opíral o klinické případy vyšetřených afatických vojáků zraněných v 1. světové válce. Bez nadsázky můžeme první polovinu 20. století označit za období boje za lokalizacionismus a proti němu.

Obr. 13 – 15. Zleva doprava: John Hughlings Jackson (1835-1911), Henry Head (1861-1940), Pierre Marie (1853-1940).

Moderní afáziologie

Období moderní afáziologie časově zařazujeme za konec 2. světové války. Afáziologie se stává praktickou disciplínou, zaměřenou na mnohem širší okruh pacientů. Z nemedicínských disciplín se rozšiřuje do oblasti psychologie, psycholingvistiky, lingvistiky a neurolingvistiky (Cséfalvay, Traubner, 1996).

Na základě poválečných zranění se dalšího klasifikačního pokusu chopil A. R. Lurija, který podrobnou typologii afázií uvádí ve svém díle Základy neuropsychologie (1973, slov. 1982). Lurijova klasifikace pojímá afázii jako součást poruch vyšších kortikálních funkcí. Přináší celostní pohled na deficity CNS a nezabývá se pouze rovinou lingvistickou. Navíc se ve své práci Lurija opírá také o lokalizaci léze.

Rozvíjejí se nejvýznamnější afáziologické školy (Cséfalvay, 2005):

• Bostonská (představitelé H. Goodglass, E. Kaplanová, M. Albert);
• Britská neuropsychologická škola (D. Howard);
• Kanadská škola (A. Kertesz);
• Italská afáziologická škola (L. Vignolo, A. Basso);
• Německá neurologická škola (A. Leischner).

Afáziologie v systému neurověd

S prudkým rozvojem zobrazovacích (od počátku 80. let 20. století) a funkčně zobrazovacích metod (počátek 90. let 20. století) se podařilo verifikovat řadu teorií a vypracovat paradigmata sloužící ke komplexnímu vyšetření řečových funkcí. Afáziologie se tak přibližuje a postupně navrací k jednotlivých neurovědním oborům. V klinické praxi nechybí vyšetření základních řečových funkcí jak při psychologickém/neuropsychologickém, psychiatrickém, neurologickém vyšetření. Naopak logopedické postupy přidávají do svých vyšetřovacích metod stále více prvků určených k diagnostice dalších kognitivních funkcí (paměti, pozornosti, vizuoprostorových schopností, intelektu aj.). Při vyšetření samotném potřebujeme znát kvalitu a výkonnost kognitivních subsystémů. Neurokognitivní síť, která reprezentuje jazyk a řeč je mnohonásobně rozsáhlejší, než jsou známá „klasická centra řeči“, tvoří ji řada korových a podkorových oblastí obou hemisfér. Koukolík (2008) poukazuje na vzájemné odlišnosti lidských mozků a přirovnává je k jedinečnosti otisků prstů. Funkčně stejné korové oblasti mohou být u různých lidí různě veliké, mají rozdílný objem a jsou v různých místech mozku.

V neurovědním výzkumu jsou významné práce Michaela Gazzanigy (1970, 1987, 2011) a Rogera Wolcotta Sperryho (1961), poukazující na hemisferální rozdíly a komunikaci „uvnitř“ mozku. Jejich práce osvětlují, jak lateralizovaně zpracováváme informace a jakým způsobem funguje vnitřní řeč, věnují se i otázkám plasticity, nebo jevům jako je vědomí.

Obr. 16. Michael Gazzaniga. Foto: Jim Wilson/The New York Times; staženo 12. 6. 2012: http://www.nytimes.com/2011/11/01/science/telling-the-story-of-the-brains-cacophony-of-competing-voices.html ^[5].

V rámci verifikace předpokladů řečových zón byla provedena řada studií funkční magnetické rezonance, které lokalizační předpoklady potvrdily a pochopitelně upřesnily (Binder a kol., 1997; Crosson a kol., 1999; Puol a kol., 1999). Taktéž pozitronová emisní tomografie (PET) je účinným pomocníkem při výzkumu řečových funkcí (Firston a kol., 1991; Frith a kol., 1991). PETové studie prokázaly levo-hemisferální specializaci nejen pro jazyk, ale také pro rychlé časové, kterého je levá hemisféra schopna dosáhnout a tak se diferencovala jako vhodná pro jazykové funkce.

Lokalizace řečových funkcí

Vědomosti o lokalizaci řečových funkcí se od 19. století nijak radikálně nezměnily. Původní klinicko-patologické studie se v podstatě shodují se současnými výzkumy využívajícími funkčně zobrazovací metody. Co se týká lateralizace řečových funkcí, tak se nacházejí u praváků i většiny leváků v levé hemisféře. Nacházejí se v Sylviově rýze a jejím okolí. Centrální řečová zóna je tvořena čtyřmi úzce propojenými oblastmi. Dvě zodpovídají za receptivní řečové funkce a dvě za exekutivu řeči, tj. účastní se řečové exprese.

Receptivní oblasti se nacházejí v Heschlových závitech (oblasti 41 a 42 dle Brodmannovy cytoarchitektonické mapy, obr. 17). Heschlovy závity jsou čtyři příčné závity v hloubce sulcus lateralis temporálního laloku, v jejich kůře je primární korové centrum sluchu (Trojan, 2003).

Asociační oblasti somatické, zrakové a sluchové se stýkají v zadních partiích spánkového laloku (planum temporale). Oblast se nazývá Wernickeovým centrem (zadní část arey 22, obr. 17). Centrální řečová zóna zahrnuje také gyrus supramarginalis, jehož spoluúčast na řečových funkcích předpokládal u nás i profesor Jaromír Hrbek (Hrbek, 1983). Supramarginální gyrus leží mezi sluchovými a perceptivními oblastmi (obr. 17). Spodní temporální region je také součástí centrální řečové zóny a navazuje na zrakovou asociační kůru. Uvedené oblasti hrají roli integračních center pro transmodalitní zrakové a sluchové operace (Růžička, Bednařík, 2004).

Brocova oblast je zodpovědná za výkon řeči (expresi). Nachází se v dorzální části dolního frontálního závitu (Brodmanova políčka 44 a 45, obr. 17) a přímo sousedí s precentrální oblastí, v níž je primární motorická kůra. Blízkost s precentrální oblastí zajišťuje motorickou složku řeči. V zadní části středního frontálního závitu se ještě nachází Exnerova psací area (Brodmanovo pole 6), která je propojena s částí precentrálního závitu, jenž inervuje svaly ruky.

Obr. 17. Schématické zobrazení řečových oblastí mozkové kůry (Ropper, Brown, 2005)

Perceptivní i expresivní oblasti jsou spojeny sítí kortiko-kortikálních spojů (obr. 18). Jako významný byl identifikován fasciculus arcuatus, o kterém se dříve předpokládalo, že spojuje Wernickeovu a Brocovu oblast. Současné studie (Bernal a kol., 2009) prokazují, že fasciculus arcuatus spojuje posteriorní perceptivní oblasti s oblastmi premotorickými a motorickými. Fasciculus arcuatus prochází přes isthmus temporálního laloku a obkružuje zadní konec Sylviovy rýhy. Ostatní spoje procházejí v capsula externa zevně od nucleus lentiformis pod inzulární kůrou. Spodní část precentrálního závitu je propojena s Brocovou oblastí, jde o krátká asociační vlákna. Spodní část precentrálního závitu inervuje svaly rtů, jazyka, hltanu a hrtanu (Růžička, Bednařík, 2004). Řečové oblasti mají dále propojení s oblastmi pravé hemisféry přes kalózní těleso, a propojení se podkorovými oblastmi striata a thalamu.

Obr. 18. Magnetická rezonance s difúzním tenzorovým zobrazením (dMRI) mapuje fasciculus arcuatus, fasciculus longitudinalis superior a tapetum corporis callosi (Raf, pravý fasciculus arcuatus; Laf, levý fasciculus arcuatus; Rslf, pravý fasciculus longitudinalis superior; Lslf, levý fasciculus longitudinalis superior; Ta, tapetum corporis callosi). Staženo 10. 6. 2012: http://en.wikipedia.org/wiki/File:DTI_Brain_Tractographic_Image_A_panal.jpg ^[6].

Projevy řečových poruch

Řečové poruchy se vyznačují kombinacemi dílčích deficitů, které hodnotíme z kvalitativního i kvantitativního hlediska. Afázie jako syndrom je sestavena z řečových poruch. Projevy řečových poruchy jsou dobře prozkoumanou kategorií vycházející z klinických projevů a z pozorování pacientů. Před vymezením samotných řečových poruch je nezbytné odlišit řeč jako lingvistickou složku a mluvu jako motorickou složku.

Mluva

Mluva je zajištěna rozsáhlým nervovým a svalovým systémem. K fyziologickým mechanismům zajišťujícím mluvu patří respirační systém, hrtan a supralaryngeální systém (hltan, patro, čelisti, jazyk, rty). Respirační systém je primárním zdrojem energie pro mluvu. Hrtan je pak zdrojem vibrací sloupce vzduchu v respiračním systému. Supralaryngeální oblast zajišťuje produkci řečových zvuků neboli foném. Zvuková informace je výsledkem dvou základních procesů – artikulace a rezonance. Artikulace je proces stahových a uvolňovacích pohybů, které pomáhají tvarovat jednotlivé zvuky. Rezonance je procesem natahování a formování vzduchem naplněných dutin za účelem posílit určité frekvence zvukové energie.

Motorické neurony zabezpečující artikulaci řeči jsou umístěny v jádrech pontu, míchy a také předních rohů míšních. Koordinace motorických neuronů je zajištěna neuronální sítí v mozkovém kmeni. Volní kontrola iniciace a potlačení vokálních projevů je funkcí mediofrontálního kortexu, který zahrnuje přední část gyrus cinguli, suplementární a presuplementární motorické oblasti. Volní kontrola akustické složky vokalizace je zajišťována motorickým kortexem přes pyramidovou/kortikobulbární a extrapyramidovou dráhu. Nejdůležitějšími extrapyramidovými drahami jsou propojení motorického kortexu, putamen, substancia nigra, retikulární formace a fonačních motoneuronů. Motorický kortex má několik vstupů – mozečkový přes ventrolaterální část talamu, proprioceptivní přes orgány fonace a vstup ventrální premotorické a prefrontální korové oblasti, včetně Brocovy oblasti zajišťující motorické plánování delších smysluplných vyjádření (Auzou, 2007).

Řečová plynulost

Řečová plynulost je také označována jako slovní plynulost nebo verbální fluence. Jde o schopnost tvořit pravidelný proud řeči. Má vykazovat i další znaky jako je odpovídající tempo a rychlost řeči, rytmus, nemá obsahovat neúmyslné pomlky z důvodu výpadku slov. V narušení řečové plynulosti se odrážejí poruchy intelektové a mnestické (výbavnost sémantické paměti), je také odrazem schopnosti organizovat své myšlení. Poruchy organizace verbálního projevu a sníženou flexibilitu označujeme jako narušení verbálních exekutivních schopností (strategie výbavnosti sémantických informací). Narušení řečové plynulosti řadíme k tzv. nelingvistickým příznakům afázie.

Normální řečová plynulost se vyznačuje produkcí 90 – 120 slov za minutu , za předpokladu průměrně rozvitých vět, tj. obsahujících přibližně 5 slov ve větě (Mummenthaler, Mattle, 2004; Cséfalvay, Traubner, 1996). Pokud slovní produkce klesá pod 50 – 40 slov za minutu, považujeme řeč za neplynulou, přídatným znakem je také řeč výrazově chudá, v krajním případě tvořená jen ojedinělými slovy či redukovanými jednoslovnými odpověďmi. Neplynulá řečová produkce u afázie se vyznačuje zjevným úsilím o řečový projev, přidávají se poruchy artikulace a prozódie, porušena je gramatika a větná skladba. Pacienti chybují ve slovesných koncovkách, nedodržují osobu, rod, číslo nebo čas. Druhým extrémem je hyperfluence, což je stav zvýšené řečové produkce přesahující 200 slov/min.

Správné posouzení řečové plynulosti je důležité pro odlišení předních a zadních typů afázií. Rozdělení není spolehlivé ve všech případech. Obraz afázie se do jisté míry dynamicky mění a může být odlišný v akutní fázi, takže i pacient, u něhož nalézáme lézi za centrální rýhou, může být zpočátku přítomna neplynulá porucha řeči. U plynulých afázií se léze obvykle nachází za centrální rýhou (sulcus centralis). Řečové tempo je normální nebo zrychlené, v případě překotnosti slovního projevu označujeme řeč jako logoroickou. Logorea je nepřerušovaný tok řeči, mnohomluvnost nebo také chorobná povídavost. Artikulace ani prózodie narušeny nejsou. Význam vět má často nulovou hodnotu, řeč je tzv. „prázdná“ protože neobsahuje významotvorná slova nebo je jen „slovním salátem“. Pacient volí nevhodné výrazy, nepoužívá podstatná jména, slovesa, adjektiva. Pacient mluví jen pomocí citoslovcí, spojek nebo částic. „No, tak právě toto, co jako už, jo?“

Parafázie

Parafázie jsou neúmyslná nahrazování slov jiným slovem, které je podobné nebo má stejný základ. Vzniklá zkomolenina se může týkat jen jak celého slova, nebo jen některé ze slabik. Pokud jsou zkomoleniny velmi četné, stává se řeč zcela nesrozumitelnou, je žargonem, lze ji označit také jako „žargonafázii“. V žargonafázii se objevují výhradně parafázie a neologismy (novotvary, viz dále). Čecháčková (2003) uvádí, že deformace slov může být různého typu či stupně a rozlišuje tři základní typy parafázií:

• Fonemická parafázie – komolení slov, tvar slova je deformovaný (např. některé hlásky jsou přidány, vynechány nebo zaměněny) ale obsahuje některé správné prvky daného slova, proto lze významu porozumět (kopec – kopes, papír – patír, lokomotiva – kolomotiva, aukebus – autobus apod.).
• Žargonová parafázie – jedná se o těžkou slovní deformaci, kdy slovo je k nepoznání změněné a nelze porozumět významu (žduchla – židle, psinkolky – zápalky).
• Sémantická parafázie – slovo, na které si pacient nemůže vzpomenout, nahrazuje významově podobným nebo výraz vyjádří opisem (kalhoty – rifle, tužka – je to, čím se píše).

Sémantické parafázie, u kterých pacient použije opisu, jsou obzvláště časté u pacientů s počínající Alzheimerovou chorobou, kde jsou v přímé návaznosti na poruchu výbavnosti paměti. Z dalších neurodegenerativních o nemocnění jsou četné u sémantické demence. Opis cílového slova označujeme jako cirkumlokucii (Cséfalvay, 2007). Příkladem je vyjádření: „No, tady to…, na ruce, čas to ukazuje, jak se to jmenuje, no, tady to mám… hodinky.“ V souvislosti s cirkumlokucemi se vyskytují embolofrázie, neboli slovní vmetky. Jedná se o osamocené, nadbytečné hlásky, slabiky nebo slova: „Tak tedy ano, no.“

Hodnocení řečového projevu při parafáziích je ztíženo při komorbidním výskytu dysartrie, což je porucha artikulace. Její příčinou je patologická inervace výkonného aparátu řeči, což ovlivní jeho fluenci (Cséfalvay, Traubner, 1996).

Neologismy

Jedná se o vytváření a používání nových slov, které nejsou obsažena v daném jazyce, ani v žádném jiném, který pacient ovládá. Projev pacienta může být plynulý, ale nesrozumitelný, např. odpověď na otázku „Jak se dnes máte?“ „Ajsus em prató.“

Parafrázie

Čecháčková (in Škodová, Jedlička, 2003, s. 148) definuje parafrázie jako „sníženou schopnost až nemožnost větného vyjádření“. Jde o poruchu, při níž má postižený problémy správně sestavit větu a činí mu obtíže použít vhodný výraz. Pacienti s afázií často vyslovují pouze jedno slovo nebo slabiku, která slouží k vyjádření věty. Porucha syntaxe je charakteristická pro expresivní afázii. Neubauer (2007) rozlišuje parafrázie fonematické (záměna fonémů), sémantické (záměna v rámci pojmového okruhu) a slovní parafrázie (nesrozumitelné záměny).

Artikulace

Poruchy řeči charakterizované špatnou artikulací označujeme jako dysartrie. Růžička a kol. (2004, s. 447) definují dysartrii jako „poruchu artikulace na podkladě postižení centrálního či periferního nervového systému, vedoucího k poruše inervace svalstva jazyka, periorálních mimických svalů, hltanu a měkkého patra, případně při postižení nervosvalového přenosu či artikulačních svalů“. Příčiny dysartrie jsou jak neurodegenerativní (např. u Parkinsonovy nemoci, Huntingtonovy nemoci, amyotrofické laterální sklerózy), tak po traumatech mozku, trombotických nebo embolických mrtvicích, metabolických poruchách či na základě toxických vlivů (asi nejčastější dysartrií, s níž se může laik potkat, je porucha artikulace na základě požití alkoholu). Dysartrii věnujeme samostatné pojednání dále v textu.

Prozódie

Melodii a intonaci řeči, kladení větného a slovního důrazu označujeme jako prozódii. Má složku afektivní a neafektivní. Afektivní prozódie moduluje tonální charakter a melodii řeči. Má zásadní význam pro vyznění výroku. Východní jazyky, jako japonština a čínština jsou mnohem více založeny na prozodických prvcích. Afektivní složka prozódie umožňuje i tvorům, kteří nemají rozvinuté symbolické funkce (zvířata, děti v útlém věku) porozumět základnímu sdělení přes emoční ladění řečníka. Neafektivní prozódie je zajišťována umístěním větného důrazu, např. typ věty oznamovací, rozkazovací, tázací.

Prozódie u plynulých afázií nebývá narušena, zatímco u neplynulých afázií je kombinace narušené prozódie a dysartrie velmi častá.

Agramatismus, paragramatismus

Agramatismus je nedodržováním gramatických pravidel při tvorbě vět. Redukován je počet syntaktických slov (spojek, předložek, příslovcí). Nejčastějším projevem agramatismu v českém jazyce jsou poruchy skloňování a časování. Ubývání gramatické struktury vět simplifikuje řeč do telegrafického stylu, který je tvořen jen plnovýznamovými slovy (podstatná a přídavná jména, slovesa), např. „Doma… pád… volat… nemocnice.“ Termín agramatismus poprvé použil německý internista A. Kussmaul (1877). Agramatismus byl dříve definován jako znak žargonu. Rozdíly mezi ažargonem a agramatismem shrnuje tabulka 1:

Žargon	Agramatismus
Délka vět normální i prodloužená	Délka vět redukovaná
Plnovýznamová slova (podstatná jména, přídavná jména, slovesa) nahrazena parafáziemi	Bez  výskytu parafázií
Výskyt syntaktických slov normální, občas substituce gramatických morfém	Absence syntaktických slov
Iniciace řeči v normě	Stažená iniciace řeči
Prozódie je intaktní	Výrazná dysprozódie, tj. narušení melodie, intonace řeči, případně větného či slovního důrazu. Častá je až hyperprozódie

Tabulka 1. Rozdíly mezi žargonem a agramatismem.

Paragramatismem rozumíme nesprávné pořadí normálních nebo zkomolených slov ve větách. Porucha se vyskytuje u plynulých afázií.

Stereotypie, automatismy

Jako stereotypii označujeme opakování určitého jazykového fragmentu při iniciaci řeči. Stereotypií jsou jak zvuky, slabiky, slova, tak jednoduché větné celky. Příkladem je Brocův pacient Leborne, opakující fragment „tan“. Stereotypie se typicky vyskytují u neplynulých afázií, především Brocova expresivní afázie.

Pojmem automatismus označujeme pacientem spontánně opakovaný jazykový fragment, který se s vysokou frekvencí vyskytuje v běžné řeči. Jsou to rozličná zvolání, výkřiky, pozdravy, mírné i hrubší vulgarismy, vlastní jméno aj. V případě vulgarismů nezaměňovat s koprolálií, která se může vyskytovat u Tourettova syndromu. Zde jde o poruchu nutkavého charakteru a navíc je v klinickém obrazu poměrně vzácná. Asociace Tourettova syndromu uvádí její výskyt u méně než 15% pacientů. Slovním automatismem bývají velmi často slovní trosky, které se objevují až u těžších forem afázií. Například: „Jak se jmenujete?“ „Jo, jo, jo, jo, jo…“ „Jaký je den v týdnu?“ „Jo, jo, jo…“ Slovní automatismus uvedený v příkladu můžeme také označit jako verbigeraci. Verbigerace jsou mechanická, uniformní vykřikování nebo odříkávání téhož slova, věty nebo fráze. Označení verbigerace pochází z lat. verbum, tj. slovo. Verbigerace se vyskytují často u pacientů v pokročilém stádiu Alzheimerovy nemoci, lze je zaznamenat také u schizofrenií.

Echolálie

Echolalický pacient spontánně opakuje otázky nebo slyšená slova, tj. ozvěnové opakování slyšeného. Příkladem echolalie je „Jak se dnes máte?“ odpověď „Jak se dnes máte?“. Echolalie se ve zvýšené míře vyskytují u transkortikálních typů afázie. Porucha do značné míry indikuje globální oslabení exekutivních systémů, kdy pacient není schopen účinně brzdit své nežádoucí projevy. Exekutivní porucha se projevuje také ve spontánní nápodobě gest jako tzv. echopraxie.

Perseverace

Perseverace je možné přiřadit k výše uvedeným stereotypiím a automatismům, od kterých je však odlišuje počáteční aktivace vnějším podnětem. Svým charakterem se perseverace řadí k závažnějším symptomům organického charakteru. Perseverace v rámci jazyka definuje Dvořák (2007, s. 145) jako:

• „…ulpívání na určité reakci, subjekt opakuje slova či věty po sobě samém. Jedinec v odpovědích na různé otázky stále ulpívá na určitých slovech, slovních spojeních a není schopen změny.“

Obdobně lze perseverace definovat jako „neadekvátní přetrvávání určité reakce i navzdory tomu, že se původní podnět změnil“ (Cséfalvay a kol., 2002, s. 4). Perseverace odlišujeme od echolálií, při kterých pacient opakuje slova nebo slovní spojení po sobě samém, nikoli po druhých. Příkladem je zadání úkolu vysvětlit přísloví. Echolalický pacient přísloví opakuje po examinátorovi, perseverující pacient se i při zadání jiného přísloví drží výkladu prvního z nich. Lze také zcela změnit úkol, pacient má místo výkladu přísloví pojmenovat předměty, ale místo toho stále vykládá přísloví.

Perseverace jsou charakteristickým fenoménem organického postižení také v mimořečové oblasti (motorický projev při ukazování předmětů). Pacient tedy v rámci perseverací může setrvávat v nastavení nebo je určitý projev rekurentní.

Opakem perseverací je odcizení smyslu slova, které označujeme jako statiace. Projevuje se neschopností setrvat u opakujícího se úkolu, zde však z důvodu, že pacient váhá nad smyslem slova, a to i přesto, že jej před malou chvílí slyšel a zjevně mu porozuměl. Jedná se tedy o . Například: „Ukažte okno!, Ukažte dveře!, Ukažte postel!, Ukažte okno!“ Při poslední výzvě pacient váhá a označuje jiný předmět.

Anomie, dysnomie

Anomie je poruchou, která se ve vysoké míře vyskytuje u poruch, kde jiné fatické funkce narušeny nejsou. Nejčastěji se porucha pojmenování předmětů, při zachování ostatních řečových funkcí, objevuje u demencí. Při rozhovoru s pacientem se anomie manifestuje nejen neschopností pojmenovat daný předmět, ale také pomlkami, váháním, hledáním slov. Specifickým znakem pro počínající anomii je fenomén tzv. špičky jazyka (angl. tip of the tongue). Pacient není schopen pojmenování, název předmětu má jakoby „na jazyku“. Orientačně hodnotíme přítomnost potíží s pojmenováním, pokud si pacient během běžného anamnestického rozhovoru není schopen třikrát vybavit slovo, které chtěl ve větě říci. Místo hledaného výrazu se objevují jen neurčité výrazy („tohle…, tamto…, taková věc…“)

Lokalizační hodnota příznaku je minimální, výskyt je v různé míře u všech typů afázií. Jak uvádí Bednařík a kol. (2004) u tzv. zadních afázií (Wernickeově, transkortikální senzorické, kondukční) může být anomie jejich jediným projevem.

Dysnomie označuje poruchu výbavnosti pojmu a orientace v sémantickém systému. Dysnomii je třeba odlišit od mnestické poruchy, se kterou primárně nesouvisí. Potíže se objevují v pojmenování osob, činností a předmětů.

Mutismus

Mutismem (němotou) označujeme úplnou ztrátu řeči. Objevuje se v akutním stádiu expresivních afázií (Brocova, globální afázie), nebo u neafatických poruch (poškození precentrální kůry inervující artikulační svaly, u pseudobulbární obrny, akinetický mutismus jako součást locked-in syndromu a u chronických vegetativních stavů, onemocnění nebo ochrnutí svalů hrtanu, u psychiatrických poruch jako je hluboká deprese, katatonní schizofrenie, u dětí se může objevovat elektivní mutismus).

Elektivní mutismus je funkčním útlumem řeči. Jak jsme již uvedli, objevuje se jako součást poruch chování u dětí. Dítě rozumí a z části (z vlastní vůle) je schopno komunikovat neverbálně.

Poruchy porozumění mluvené řeči

Předchozí uvedené poruchy řeči jsou poměrně snadno rozpoznatelné pro svou přítomnost v aktivním řečovém projevu. Komplikovanější je posouzení poruchy porozumění mluvené řeči, které nacházíme především u čtyř typů afázie. Typickým příkladem je Wernickeova afázie a dále transkortikální senzorická a smíšená afázie a pochopitelně afázie globální. Poruchu porozumění mluvené řeči lze odhalit z projevů chování pacienta. Reakce na naše verbální pokyny jsou nepřiléhavé. Z části mohou být odvozeny od mimoverbálních projevů, tj. gestiky, mimiky případně z pochopení emočního ladění verbálního sdělení.

Poruchy řeči a mluvy včetně příslušných definic, fenomenologie, příčin a topické lokalizace jsou přehledně uvedeny v tabulce 2.

Pojmenování	Definice, ev. fenomenologie	Topické zařazení	Příčiny
Afázie	Porucha plánu řeči, chybná volba slov, porucha gramatické stavby vět	Velký mozek, dominantní hemisféra	Trauma, tumor, porucha prokrvení, atrofické procesy mozku
Obličejová apraxie (bukofaciální apraxie)	Chybné pohyby úst a jazyka, spojené většinou s afázickými poruchami	Motorická asociační centra v blízkosti kortikální projekce úst	Tytéž
Echolálie	Nekontrolované opakování slov nebo vět	Velký mozek, difuzní poškození	Mozkové atrofizující procesy, také u tikových onemocnění
Logoklonie	Nekontrolované opakování	Velký mozek, difuzní poškození	Totéž jako výše
Dysartrie	Při správném plánu řeči setřelé a špatně artikulované mluvení, (špatná koordinace mluvidel)	Centrální nebo periferní motorický neuron	Léze kortikobulbárních drah při vaskulárním procesu mozkového kmene, vždy oboustranně. Degenerativní choroby, léze jader mozkových nervů u degenerativně atrofických procesů, např. amyotrofické laterální sklerózy, pravé bulbární obrny, syringobulbie, pravé malacii mozkového kmene
Paroxyzmální dysartrie	Jako výše, záchvatovitá	Mozkový kmen, zvláště pons, případně ložiska v mozečku	Roztroušená skleróza mozkomíšní
Pseudobulbární a bulbární řeč	Jako u dysartrie	Jako u dysartrie	Jako u dysartrie
Iterace	Mnohonásobné, nechtěné opakování vět, spojené s monotónní, tichou, špatně modulovanou řečí	Afekce bazálních ganglií	Např. Parkinsonova nemoc, také psychogenní deprese
Palilálie	Jako výše, týká se celých částí vět	Jako výše	Jako výše
Explozivní řeč	Neharmonická, nepravidelně hlasitá a vyrážená	Mozeček	Různé choroby mozečku
Skandovaná řeč	Usekávaná, vyrážená řeč, přehnaně ostré oddělení následujících větných částí	Mozeček	Roztroušená skleróza mozkomíšní
Mutismus (akinetický)	Nemocný nemluví při zachovaném vědomí	Organická léze centrální komorové šedé hmoty či bazálních ganglií	Encefalitida, ischémie, anoxie, subarachnoidální krvácení, deprese, katatonie, hysterie psychogenní
Otevřené huhňání	Únik vzduchu nosem při mluvení	Epifarynx	Obrna měkkého patra, např. při myastenii, u lézí IX. A X. mozkového nervu, po záškrtu
Uzavřené huhňání	Abnormální uzávěr epifarynxu proti nosním otvorům		Expanzivní proces v epifarynxu
Dysfonie	Porucha tvorby zvuku v orgánech vytvářejících zvuk, včetně hrtanu	Hrtan	Např. obrna hlasového vazu
Spastická dysfonie	Jako výše, často spolu s mimovolnou kontrakcí obličejového svalstva		Psychogenní dystonická
Chraptivost	Forma dysfonie	Hrtan	Např. jednostranná obrna hlasivky, vegetativní neuropatie (Alkohol, chybění vitamínu B1)
Afonie	Nedostatečná hlasitost	Onemocnění hrtanu	Oboustranná obrna hlasivek, psychogenní činitelé

Tabulka 2. Poruchy řeči a mluvení, fenomenologie, topické zařazení a příčiny (Mumenthaler a kol., 2008, s.107-108).

Klasifikační systémy afázie

Klasifikace afázií se na první pohled může jevit jako nejednotná, ale při globálním pohledu na jednotlivé klasifikační systémy zjistíme, že podstatné klinické symptomy jsou zahrnuty vždy. Dle Kertesze (1979) představují fatické poruchy určitý komplex klinických obrazů, do kterého lze zařadit většinu afatiků. Rozdíly v zařaditelnosti afatických pacientů dle odlišných klasifikačních systémů jsou značné, například mezi Bostonskou a Olomouckou klasifikací činil rozdíl v typech afázií, do nichž byli pacienti zařazeni, 42 % (Čecháčková a kol., 2008).

Pochopitelně existují i pohledy na afázie, které považují symptomatologii za natolik variabilní, že není možné je třídit do klinicky relevantních kategorií (Caramazza, 1990). Odlišnosti klasifikačních systémů vznikají jak terminologicky, tak odlišným pojetím syndromů. Pokud se opíráme o zkušenosti z praxe, pak lze laicky uvést, že většina neurologů, psychiatrů a psychologů pro jednoduchost používá rozdělení na motorickou (Brocovu, expresivní) afázii, senzorickou (Wernickeovu, receptivní) afázii a afázii totální (globální).

Dělení afázií reprezentují jednotlivé afáziologické školy a směry (Neubauer, 1997). Existuje více druhů klasifikačních přístupů (Kagan, Saling, 1992). Symptomově orientovaný přístup, který nacházíme u klasifikačních systémů, v nichž jsou konkrétní typy afázie charakterizovány podle určitých lingvistických kritérií. Východiskem je pojetí afázie jako generalizované poruchy řeči s různými variacemi poruch řečových modalit.

Bostonská afáziologická škola představuje druhý typ klasifikačního systému, který se opírá o lokalizaci (topiku) léze. K představitelům bostonské afáziologické školy jsou N. Geschwind, H. Goodglass, E. Kaplanová.

Třetím je klasifikace typu afázie dle topiky léze prostřednictvím identifikace primárního defektu. Zástupcem je ruská neuropsychologická škola, zastoupená A. R. Lurijou a L. S. Cevetkovovou. Lurijův klasifikační systém je podobný bostonské klasifikaci tím, že klade důraz na vztah mezi symptomem a různými oblastmi léze mozku. Na druhou stranu se Lurijův přístup od bostonského liší v tom, že ložiskové poškození mozku vyvolává primární defekt, který se manifestuje typickou symptomatologií (Lurija, 1982).

Ve výčtu přístupů musíme zmínit také německou neurologickou školu K. Poecka a A. Leischnera, minnesotský přístup (Schuell, 1965 in Kulišťák, 2003), britská neuropsychologická škola (D. Howard), kanadská afáziologická skupina v čele s A. Kerteszem, italská skupina afáziologů (L. Vignolo, A. Basso) a další.

Pokud shrneme nejčastější dělení, která podrobněji uvádíme dále v textu, lze upozornit na následující rozdíly klasifikačních systémů:

• Bostonský systém je nejužívanější a jednotlivé typy afázií jsou založeny na silných a slabých stránkách jednotlivých řečových modalit.
• Lurijovo dělení poskytuje celistvý pohled na afázie jako součást komplexu poruch vyšších kortikálních funkcí.

• Kimlovo dělení je symptomatické, zaměřené jen na jazykové deficity.

Bostonská klasifikace afázií

Z historického hlediska jde o klasifikaci s nejstaršími kořeny, neboť základy položili ve svých pracích Broca a Wernicke. Jak uvádí Cséfalvay (2007), syndromologický popis užívá názvosloví z konce dvacátého století, ale dnes již má daná terminologie odlišný obsah. Jedná se zcela jistě o nejrozšířenější klasifikaci v „západním“ světě (tabulky 3-6). Bostonská klasifikace hodnotí čtyři základní percepčně-kognitivní schopnosti:

• Pojmenování na základě zrakové percepce;
• Fluenci spontánního řečového projevu;
• Porozumění mluvené řeči;
• Schopnost opakovat verbální projev.

Vyšetřovací algoritmus hodnotí uvedené roviny a odvozuje z nich celkem osm typů afázie (tabulka 3). Vyšetření patří k poměrně jednoduchým klinickým postupům, ale má svou slabinu v tom, že u pacienta nejsou hodnoceny další funkce jako je zraková a prostorová (vizuospaciální) orientace, samostatně pak pravo-levá orientace, gnozie a praxie a další. Vyšetřovací algoritmus sice umožňuje zařadit všechny pacienty s afázií k jejímu určitému typu, ale ne vždy jde o zařazení přesně odpovídající klinickému obrazu, pokud do něj zahrneme i další centrální kognitivní funkce. Určení typu afázie provádíme pomocí Bostonského diagnostického vyšetření afázie (Boston Diagnostic Aphasia Examination, BDAE) (Goodglass, Kaplan, 1972, 1983).

Tabulka 3. Bostonská klasifikace afázií. Vysvětlivky: + bez patologického nálezu/relativně zachovalá funkce, ± sporné/nekonstantní vyjádření příznaku, − narušené/přítomen patologický nález. ACA – arteria cerebri anterior, ACM – arteria cerebri media, ACP – arteria cerebri posterior.

Brocova afázie

Brocova afázie (BA) (též motorická, expresivní) je definována jako namáhavě tvořená řeč s váháním, pauzami, hledáním slov, fonemickými chybami (apraxií řeči) tvořenými náhradami, vynecháními, přesunutími a předjímáními, občasnými sémantickými chybami, agramatismy, ale relativně zachovalým porozuměním (Goodglass, Kaplan, 1972). Jde o neplynulou poruchu řeči, která vzniká při lézích levého frontálního laloku, tj. při poškození Brocovy oblasti, ale také částmi ležícími před a za touto oblastí, zasahující i do postcentrální oblasti kortexu dominantní hemisféry, ale i subkortikální oblasti frontálního laloku. Označení motorická či expresivní afázie nejsou dostatečně výstižná, neboť exprese je narušena jak u všech druhů afázií, ale také u řady neafatických poruch (Růžička, Bednařík, 2004)

Produkce mluvené řeči je ovlivněna dynamickými změnami po vzniku léze. Akutní fáze se vyznačuje velmi omezenou produkcí jednotlivých slov nebo slabik, případně je přítomna anartrie. slovní produkce je velmi chudá, nespontánní. Pacient se za velkého úsilí snaží sdělit konkrétní informaci. Spontánní verbální fluence klesá pod hodnotu 40 slov za minutu. Dochází k těžkým poruchám ve větné skladbě, objevují se agramatismy. Pacient produkuje jednotlivá slova. Jedná se o podstatná jména a slovesa, která však nejsou rozvita a nejsou spojena do patřičných gramatických celků. Telegrafická řeč může vypadat následovně: „Já…. nem… nem… nemocnice…. být… doma“, kde se pacient snaží zeptat, kdy bude propuštěn z nemocnice domů. V uvedeném příkladu je zachycen také fenomén špičky jazyka, kdy pacient opakovaně vysloví počáteční slabiku slova, obvykle však má problém slovo dokončit. Fenomén špičky jazyka se dále projevuje potížemi v pojmenování, u některých pacientů pomáhá nápověda první hlásky. Řeč u BA je poznamenána těžkými poruchami artikulace a prozódie, doprovázené četnými fonemickými parafáziemi i parafráziemi (Růžička, Bednařík, 2004, Cséfalvay, 2007).

Porozumění řeči je relativně intaktní, pacient zvládá i pokyny obsažené v textu, který musí přečíst. Narušení shledáváme v oblasti gramatických struktur a syntaktické složce jazyka. Pacient má potíže porozumět gramaticky složitějším skladebným celkům a jazykovým konstrukcím. Potíže má například s posouzením logických vazeb při určení rozdílu pohlaví a příbuzenského vztahu mezi „matkou bratrova otce“ a „bratrem otcovy matky“ (Růžička, Bednařík, 2004, s. 454). Koukolík (2002) uvádí jako charakteristickou poruchu chápání vět v pasivním tvaru. Písmo je narušeno deformacemi jednotlivých znaků, poruchami pravopisu a přítomností gramatických chyb. Pacient s BA má náhled na svou poruchu, neschopnost vyjádřit se jej frustruje, vede k podrážděnosti, obrácení zlosti proti sobě a po čase k rezignaci až rozvoji symptomů deprese. Tradovanou mnemotechnickou pomůckou je, že pacient s BA si svou poruchu uvědomuje, a proto se řeči vyhýbá, nemluví, a zlobí se sám na sebe. Zatímco pacient s Wernickeovou afázií sice mluví, ale nemá náhled na svou poruchu a zlobí se na své okolí, že mu nerozumí.

Nejčastějí příčinou BA je cévní mozková příhoda v oblasti cévního zásobení horních větví arteria cerebri media, následují příčiny nádorové, poúrazové a zánětlivé. V neurologickém obrazu jsou přítomny pravostranné hemiparézy, hemihypestézie, s převahou postižení horní končetiny a centrální obrnou lícního nervu. Čím jsou neurologické komplikace méně výrazné, tím je prognóza úpravy BA lepší, může se dokonce jednat jen o přechodnou BA. V rámci diferenciální diagnostiky je potřeba BA afázii nejen odlišit od ostatních typů afázie, ale také od apraxie řeči. Apraxie řeči připomíná dysartrii, je způsobena drobnými lézemi v oblasti frontálního kortexu dominantní hemisféry, ale Brocova oblast samotná je poškození ušetřena. Pacient má neporušené pojmenování i písemný projev. (Růžička, Bednařík, 2004)

Wernickeova afázie

Porozumění řeči je komplexním procesem zahrnujícím analýzu akustických a fonologických vlastností vstupních signálů, stejně jako rozpoznání syntaktických a lexikálních prvků (Liebermann a kol., 1967). Paralelní zpracování vstupů a jejich převod na jazykový vjem je vysoce specializovanou analytickou funkcí levé hemisféry. Hlavním kandidátem na provádění daného procesu je sluchová asociační kůra, lokalizovaná v oblasti gyrus temporalis superior a planum temporale, tj. za Heschlovým závitem. Oblast má bohaté propojení s temporálními, parietálními a frontálními částmi kortexu. Má specifickou cytoarchitektoniku, uzpůsobenou na provádění složité zpětné vazby a přípravných procedur. (Kertesz, 2007) Pokud je lézí zasažena i mediální oblast temporálního laloku, tak dominuje porucha porozumění. V případě léze zasahující více zadní část temporálního závitu a přesahující do parietálního laloku je výrazně porušeno čtení.

Nejčastější poruchou uvedeného systému je Wernickeova afázie charakterizovaná fluentní, parafatickou řečí s narušeným porozuměním, opakováním a pojmenováním. Syntaxe a morfologie jsou poměrně zachovalé, ale podstatná jména jsou často nahrazována sémantickými nebo fonologickými parafráziemi. Čas od času se nakupí velké množství parafázií, hlavně podstatných jmen, které výstupní projev změní, tak že připomíná posluchači nesrozumitelný žargon. Stává se tak, pokud je pacient pod zvýšeným tlakem, když chce pacient sdělit velké množství informací. Spontánní řeč má normální prozódii i artikulaci, jedná se o poruchu lexikálně-sémantickou, tj. obsah projevu postrádá smysl.

Pacient si není své poruchy vědom, tj. přítomna je anozognózie postižení řeči. Čtení a psaní jsou narušeny obdobným způsobem rozsahově dle uvedené převážné lokalizace léze. (Kertesz a kol., 1982)

Klinicky působí pacient zmateně a porucha WA je často přehlížena, zvláště její mírnější forma, která je zaměňována s poruchou chování, případně zaměňována s deliriem. Delirium má sice stejně jako WA náhlý začátek, ale zároveň je u deliria zakalené vědomí, zhoršená orientace, průběh je měnlivý. Delirantní stav je navíc reverzibilní v časovém horizontu několika hodin či dnů. Výskyt delirií je poměrně častý, na neurologických odděleních až u 40% pacientů, 5-8% pooperačních stavů na chirurgii, 10% pacientů středního věku na interních odděleních, 8-12% na psychiatriích, 35-80% pacientů na geriatrických odděleních a u pacientů s operací na otevřeném srdci (Raboch, Zvolský, 2001). Další klinickou jednotkou, s níž je možné WA zaměnit, jsou psychózy. Psychotický pacient trpí poruchou percepce a myšlení. Právě v oblasti myšlení se objevují bizarní a bludná témata. Chování u WA se mění náhle, zatímco u psychóz může být přítomno období bludných nálad a postupných změn chování, vyúsťujících v následování bludu. V myšlení psychotického pacienta se objevují asociační skoky, které patří k základním příznakům daného psychiatrického okruhu. Obdobně působí projev při WA, kde posluchač nestačí sledovat nepochopitelné asociační skoky, navíc doprovázenými parafáziemi a neologismy.

Kertesz (2007) do oblasti WA a senzorické afázie zařazuje čistou slovní hluchotu, což je termín užívaný v případě, že pacient spolupracuje, ale sluch, čtení a řečový projev zůstávají neporušeny (Kleist, 1962). V odborné literatuře se nejprve objevil termín slovní slepota, uvedl jej v kapitole „Word deafness and word blindness“ A. Kussmaul (1877) a popisoval jím případy pacientů, kteří ztratili následkem poškození mozku schopnost číst, i když měli neporušené intelektové schopnosti, neměli poruchu zraku a někdy i zcela neporušenou řeč. Ztrátu v oblasti sluchového vnímání označil jako slovní hluchotu. Kussmaul soudil, že „slovní hluchotu“ lze odlišit od afázií. Pacienti občas přeslechnou fonologicky podobná slova a nejsou schopni, odlišit existují slovo od neexistujícího (lexikální rozhodování), rozdíl je tedy ve formě slova. Zatímco u významové slovní hluchoty je pacient schopen určit, který tvar je existujícím slovem a který nikoli, ale nedokáže určit sémantický význam (Franklin, 1994). S poruchou je často asociována sluchová agnózie pro neverbální zvuky a amúzie, ačkoli uvedené symptomy sledovat u pravostranných poškození bez verbálního doprovodu. Slovní hluchota je sama o sobě vzácnou poruchou, téměř se nevyskytuje samostatně, pokud v obraze WA slovní hluchota převládá, tak je to spolu s lehkými parafáziemi. Izolovaně je narušeno porozumění slovům, ale porozumění hudbě, zvukům zvířat aj. narušeno není. Porušeno je tedy chápání významu slov a opakování slov, zatímco spontánní řeč, pojmenování, čtení a psaní jsou intaktní (Růžička, Bednařík, 2004).

Posledním přidruženým symptomem pro diferenciální diagnostiku je korová hluchota, která je následkem oboustranného poškození temporálních oblastí. Pacient se z klinického hlediska jeví jako hluchý, sluchové ústrojí a přenos zvukových signálů narušen není. Poškození se týká až procesu centrálního zpracování informací.

U těžších forem WA je charakteristickým znakem „žargon“. Objevuje se u WA způsobené oboustrannou lézí superiorních temporálních a inferiorních parietálních oblastí (Kertesz, Benson, 1970). Žargon vzniká v okamžiku, kdy pacient v řeči nahradí velké množství významotvorných slov, především podstatných jmen, za nesrozumitelné fonologické parafrázie. Existuje více lingvistických teorií o vzniku žargonu, například, že mezery v toku řeči vznikající na základě anomie jsou vyplňovány sémantickými parafráziemi, které jsou nestabilní, když přecházejí do fonologické fáze, před realizací samotného řečového výstupu. Žargonová slova nesou stejnou fonologii, jakou má používaný jazyk. U bilingvních afatiků nese žargon fonologické známky druhého jazyka, který pacient ovládá (Kertesz, 2007).

Sémantický žargon se skládá ze záměn slov s podobným významem (sémantické parafázie). Jakmile je nahrazen význam většího počtu slov, tak je celkový projev nerozluštitelný. WA se sémantickým žargonem koreluje s lézemi, které jsou menšího rozsahu a jsou umístěny inferiorně a více temporálně a obsahují tak méně neologismů a fonemických parafázií (Kertesz, 1983). Studie provedené pomocí CT (Cappa a kol., 1981) ukazují, že pacienti, u kterých jsou v obraze WA přítomny sémantické substituce, mají léze více posteriorně, než pacienti s fonemickými parafáziemi.

Při klinickém posouzení WA je potřeba dávat pozor na neverbální znaky při vyšetřování pacienta. Porozumění mluvené řeči je klíčovým defektem u WA, ale pacient stále dobře vnímá a posuzuje neverbální složku řeči vyšetřujícího. Reaguje adekvátně na běžné pokyny, správně odečítá tón řeči, gesta a mimiku. Je potřeba vyvarovat se při vyšetření WA jednoduchým otázkám, k jejichž zodpovězení stačí jen přitakání nebo kývnutí hlavou.

Kondukční afázie

Také označovaná jako afázie převodní. Vzniká porušením spojů mezi přední a zadní řečovou oblastí. Spojení zajišťuje především silný svazek vláken fascikulus arcuatus. Porucha vzniká lézemi kůry v zadní presylvijské oblasti a příslušných oblastí bíle hmoty, spodní parietální kůry, postižením supramarginálního gyru a již zmíněného svazku vláken fasciculus arcuatus nebo také povrchnějšího spojení capsula interna. Dominantním příznakem kondukční afázie (KA) je narušená schopnost opakovat, zachovalá je řečová plynulost i porozumění řeči. Koncept KA původně vychází z Wernickeovy teorie (1874) o narušení převodu senzorických impulzů na motorické vzorce. Podstatu poruchy později lépe vymezil Lichtheim (1885), který do klinického obrazu zahrnul právě narušené opakování. Lurija KA považoval za variantu expresivní afázie a označoval ji jako aferentní motorickou afázii. Deficit opakování při KA byl podrobněji zkoumán a později pojímán v souvislosti s poruchou krátkodobé verbální paměti (Warrington, Shallice, 1969) a poruchou schopnosti adekvátně seřazovat verbální materiál (Tzortis, Albert, 1974). Katz a Goodglass (1990) u některých pacientů nepoužívají označení KA, ale hluboká dysfázie. Mluvená řeč je u KA poznamenána častými fonemickými parafáziemi, potížemi při hledání slov. Na rozdíl od BA není přítomna artikulační porucha a z neurologických symptomů chybí hemiparéza. Psaní je také porušeno, text obsahuje pravopisné chyby, záměny ve slovosledu, text je parafázický. Porozumění je relativně intaktní, pokud jsou přítomny nějaké potíže, pak se týkají porozumění gramatické sloce řeči a logickým vztahům. Pacienti si svou poruchu uvědomují. Pacient s KA má dobrou prognózu budoucí úpravy poruchy.

Nerovnoměrně je porušena lexie, u tiché četby, kdy se pacient dobře soustředí je porozumění dobré. Zatímco při hlasitém čtení se objevují chyby (Cséfalvay, 2007). Čtený projev je váhavý, parafatický.

Dominantní symptom, tj. poruchu opakování, testujeme jak jednoduchými větami „Auto jede.“, které však někteří pacienti zvládají zopakovat bez potíží. Proto se v rámci vybraných orientačních testů kognitivních funkcí objevují i složitější věty či slovní spojení. Krátký test kognitivních schopností (MMSE) (Folstein a kol., 1975) např. obsahuje opakování věty: „Žádná kdyby anebo ale.“; „První pražská paroplavba.“ Addenbrookský kognitivní test (ACE-R) (Mioshi a kol., 2006, Hummelová-Fanfrdlová a kol., 2009) obsahujve věty: „Prostě tak, a ne jinak.“; „Nahoře, vzadu a dole“. Postižena je audioverbální modalita, ostatní modality opakování (vizuoverbální, audiomanuální) postiženy nejsou (Růžička, Bednařík, 2004).

Transkortikální afázie

Rozlišujeme tři varianty transkortikální afázie:

• Přední typ se nazývá transkortikální motorická afázie (TCMA);
• Zadní typ označujeme jako transkortikální senzorickou afázii (TCSA);
• Posledním typem je smíšená transkortikální afázie (MTCA), také označovaná jako izolace řečové kůry.

Podstatou transkortikálních afázií je izolace korových řečových oblastí od ostatních oblastí mozkové kůry. Samotné řečové oblasti (Brocova, Wernickeova) narušeny nejsou.

Transkortikální motorická afázie

Je charakterizována zhoršenou spontánní řečí, ale zachovalým opakováním a porozuměním. Omezena je spontaneita řečového projevu, svým charakterem je řeč dysartrická, s agramatismy, připomíná telegrafický styl s častými zárazy. Proměnlivé je narušení schopnosti pojmenování a písemného projevu. Co do projevů má nejblíže k Brocově afázii a od kondukční afázie ji odlišuje výrazně lepší opakování. Léze je lokalizována před (nad) nebo za Brocovou oblastí, v horním mesio-frontálním regionu nebo v suplementární řečové zóně dominantní hemisféry. Označení suplementární řečová zóna se objevilo u Penfielda a Robertse (1959), kteří objevili význam dané oblasti dominantní hemisféry pro řeč. Při stimulaci suplementární motorické oblasti docházelo k zástavě spontánního proudu řeči. Cytoarchitektonicky je suplementární motorický kortex paralimbickým rozšířením limbického kortexu (Sanides, 1970). Lze tedy uvažovat o spojení limbického systému a iniciací motorických mechanismů řeči. Při nedostatečné iniciaci řeči je potřeba uvážit, zda se nejedná o projev hypokinetického syndromu asociovaného s lézí frontálního laloku. Původním označením Picka a Kleista bylo „adynamická afázie“. Pacient s TCMA je schopen omezeně komunikovat, odpoví jednoslovně, výrazy „ano-ne“. Porucha spočívá v narušení motorických sekvencí, takže se projeví v automatických řadách, jako je vyjmenování dnů v týdnu, měsíců v roce. Pokud se pacient zarazí, pomůže mu nápověda. Při testování opakování se potíže neobjevují, pacienti mohou i opravovat záměrné chyb v syntaxi. Motorická porucha více zasahuje písemný projev, který je deformovaný, převládá makrografie. Čtení nese obdobné poruchy jako mluvená řeč. Porozumění je zcela zachováno. Z neurologických příznaků bývá přítomna pravostranná hemiparéza, s výraznějším postižením dolní končetiny. Samotnou TCMA je obtížné odlišit v rámci prefrontálního syndromu a to zvláště v případě, že dominuje apaticko-abulický syndrom, kdy jsou celková aktivita, schopnost iniciace a volní projevy značně omezeny.

Transkortikální senzorická afázie

Řadí se mezi plynulé poruchy řeči. Nejblíže má k WA, od které se odlišuje zachovalým opakováním. Ve spontánní řeči se objevují sémantické parafázie a neologismy, pacient často echolalicky opakuje. Ostatní schopnosti, které vyšetřujeme, tj. schopnost pojmenování, porozumění mluvené řeči i psanému textu, jsou narušeny. Určitou zajímavostí je čtení, které pacient zvládá bez obtíží, ale čtenému textu nerozumí (Čecháčková, 2003). Právě schopnost TCSA můžeme nejčastěji pozorovat u frontotemporální demence, kde je hlavním znakem narušení řeči ztráta schopnosti porozumět významům slov. Odtud se používá pro daný typ demence označení sémantická demence (Snowden a kol., 1989). Ačkoli může mít v daný moment klinicky shodné projevy jako afázie způsobená iktem, je její vývoj progresivní (v rámci neurodegenerativního procesu).

Smíšená transkortikální afázie

Porucha je také označována jako izolační syndrom, což vystihuje narušení suplementárních řečových zón jak v oblasti motorické, tak senzorické. Obvykle jsou obě frontální i parietální asociační oblasti odpojeny od centrální presylvijské řečové zóny (Kertesz, 2007). Hlavními projevy jsou neschopnost porozumět ani plynule mluvit. Zachováno opět zůstává jen opakování. Porucha porozumění se vztahuje, jak na mluvenou řeč, tak psaný text. Vzhledem k tomu, že je opakování de facto jedinou neporušenou funkcí, stává se, že pacienti stále echolalicky opakují vše, co slyší.

Anomická afázie

Označuje se také jako afázie amnestická (AA) či nominální. Porucha pojmenování patří k nejčastějším projevům narušení fatických funkcí. Lokalizační určení je sporné, porucha může vzniknout na základě léze v kterékoli řečové nebo suplementární oblasti. Řeč je relativně plynulá, narušení plynulosti vzniká na základě hledání slov. Řeč se u pokročilejší poruchy stává prázdnou, protože v ní chybí významonosná slova, objevují se prázdné fráze, nahrazování slov zájmeny (to, ono, tamten), popisování funkce hledaného výrazu („to co měří čas“). Parafázie nejsou časté. Pacient si také pomáhá gesty či pantomimicky. Schopnost čtení a psaní bývají neporušeny. U tzv. zadních afázií (WA, TCSA, KA) může být anomie jejich jediným projevem. AA může vzniknout jako primární porucha, nebo je reziduem po úspěšné rehabilitaci řečových funkcí, u nichž byla afázie v akutní fázi pod jiným klinickým obrazem. Růžička a Bednařík (2004) rozlišují čtyři varianty anomické afázie:

Anomie tvorby slov – pacient příslušné slovo zná, ale není schopen je správně vyslovit. U předních typů afázie (BA, TCMA) vázne iniciace artikulace, tj. pacient jakoby koktal. Ke správnému vytvoření slova pomáhá fonetická nebo sémantická nápověda. U zadních typů afázie (WA, TCSA) je anomie doprovázena parafáziemi.

Anomie výběru slov – pacient ví jak předmět, který chce nazvat používat, zná jeho funkci, pozná jej mezi ostatními předměty, ale nedaří se mu jej nazvat. Anomie výběru slov je raritní poruchou vznikající při lézi Brodmannovy arei 37 na temporookcipitálním pomezí levé hemisféry.

Sémantická anomie – pacient ztrácí symbolický význam slov, neví, k čemu předmět slouží, nepozná jej mezi ostatními. Sémantická anomie je častá u zadních typů afázií, případně u Pickovy nemoci (frontotemporální demence). Vzniká při poškození gyrus angularis spodní části levého parietálního laloku. Kombinuje se s dalšími poruchami dané oblasti (alexií, vizuokonstrukční schopnosti, výklad přísloví, případně s prvky Gerstmannova syndromu (agrafie, akalkulie, pravo-levá orientace, agnozie prstů).

Diskonekční anomie – vznikají na základě narušení spojů mezi senzorickými a řečovými oblastmi kůry. Dále se dělí na tři subtypy. Modalitně specifickou anomii, kde je porucha pojmenování vázána na určitou senzorickou modalitu. Např. předmět, který pacient nepozná (a nepojmenuje) zrakem, tak jej pozná (a následně pojmenuje) podle hmatu. Od agnozie je se modalitně specifická anomie odlišuje omezením jen na poruchu pojmenování. Specifická anomie pro kategorie je druhým subtypem, kdy pacient není schopen používat slova úzce vymezené významové třídy, jako jsou barvy, zvířata atp. Specifická anomie pro kategorie je neobvyklou poruchou vznikající při podkorovém postižení bíle hmoty zadních částí hemisfér. Kalosální anomie je symptomem typickým pro poškození corpus callosum. Oddělí se tak senzorické oblasti nedominantní hemisféry od řečových oblastí dominantní hemisféry. Samotné řečové i senzorické oblasti jsou přitom nepoškozeny. Příkladem je rozpoznání tvaru, velikosti i účelu předmětu, ale neschopnost jej pojmenovat, neboť informace získané z levé končetiny a jdoucí do pravé (obvykle nedominantní) hemisféry nejsou následně distribuovány do levé hemisféry k pojmenování. Pacient také dokáže daný předmět poznat po hmatu a ukázat jej na obrázkové tabuli.

Uvedené typy anomické afázie se odlišují znalostí hledaného slova (anomie tvorby slov), chápaní k čemu předmět či objekt slouží a jaké je jeho použití (anomie výběru slov), schopností správně označit objekt, který nese dané jméno (sémantická anomie) a specifickými poruchami pojmenování (diskonekční anomie).

Globální afázie

Globální afázie označuje kompletní poškození řečových funkcí, které svým rozsahem znemožňuje komunikaci jedince. Globální afázie představují až čtvrtinu afázií a častější jsou v akutní fázi iktu (rozsáhlé uzávěry arteria carotis interna vlevo, proximální úsek arteria cerebri media, dalšími příčinami jsou tumory, krvácení do putamen nebo talamu). Řeč nebývá tvořena vůbec, pacient je mutistický, případně je řeč tvořena se značnou námahou, přítomny mohou být jen automatismy a stereotypie. Zcela nebo velmi těžce je porušeno porozumění. Počáteční obraz globální afázie se často upraví do obrazu Brocovy afázie, neboť Wernickeova area zůstává ušetřena poškození. Stává se tak i v případě, že je ušetřena i samotná Brocova řečová oblast, která však bývá odpojena od zbývajících oblastí mozku poškozením spojů a drah bílé hmoty (Naeser a kol., 1989). Brocova a globální afázie jako klinické jednotky mají k sobě nejblíže, proto se stává, že jsou odlišně klasifikovány v rámci používaných diagnostických nástrojů např. Boston diagnostic aphasia examination (BDAE, Goodglass, Kaplan, 1972) nebo Aachen aphasia test (AAT, Huber a kol., 1983). Obě afázie mají stejné charakteristiky spontánního řečového projevu. Z neurologických symptomů jsou přítomny jak těžká pravostranná hemiparéza, hemihypestézie a hemianopsie. Z neuropsychologického hlediska je pacient s GA nevyšetřitelný v oblasti dalších kognitivních funkcí (paměť, pozornost, inteligence), přesto doporučujeme průběžně a opakovaně sledovat jeho stav a případnou úpravu či změnu GA do BA pomocí základních úkolů testujících základní porozumění a expresi.

Tabulka 4. Klasifikace a základní vyšetřovací algoritmus afázií.

Typ afázie	Psychické/behaviorální změny	Hemiparéza	Hemihypestézie	Patol. nález ve zrakovém poli	Apraxie
Brocova, expresivní, motorická	±, Deprese	Ano	±	Není	±, Levé končetiny
Transkortikální motorická	Nevýrazné	±	Není	Není	±, Levé končetiny
Globální	±, Deprese, apatie	Ano	Ano	Ano, hemianopsie	Není
Transkortikální smíšená, izolační syndrom	Nejsou	Ano	Ano	Ano, hemianopsie	Není
Wernickeova, percepční, senzorická	Agitovanost, zmatenost, agresivita	Není	Není	±, Hemianopsie, horní kvadrantopsie	Není
Kondukční	Nejsou	Není	±	±, Hemianopsie	±, Oboustranná
Transkortikální senzorická	Nejsou	±	±	Ano, hemianopsie	Není
Anomická	Nejsou	Není	Není	Není	Není

Tabulka 5. Psychické a behaviorální změny a neurologický nález u jednotlivých typů afázie. Vysvětlivky: ± sporné/nekonstantní vyjádření příznaku.

Tabulka 6. Syndromy kognitivní dysfunkce: Levo- a pravo-hemisferální syndromy při mozkové mrtvici (Martins a kol., 2007, s.620-622). Vysvětlivky: ACA – arteria cerebri anterior, ACM – arteria cerebri media, ACP – arteria cerebri posterior, PFC – prefrontální kortex, DLPFC – dorsolaterální-prefrontální kortex.

Lurijova klasifikace afázií

Lurijova klasifikace afázií (tabulka 7) je v našich poměrech velmi dobře známá a to především díky překladu monografie Základy neuropsychológie (Lurija, 1982), ve které autor podává ucelený přehled rozdělení mozku na jednotlivé funkční celky. Základem Lurijova pojetí je propojení řeči s dalšími psychickými procesy a především se symbolickými funkcemi. Základ fatické poruchy má svůj přesah do funkcí, kterými jsou alexie, agrafie, apraxie a agnózie. Lurija se liší především ve funkčním pojetí mozku a zdůrazňuje funkční propojení celého mozku. Zaměřuje se na spolupráci korových a podkorových oblastí, jejich vzájemnou souhru funkcí, které impulzy a informace přinášejí, nalaďují systém (aferentní) a vykonávající či realizující (eferentní) funkce. Struktura systémů se odlišuje podle podmínek a typu úlohy a autor v nich vidí značnou funkční dynamiku. Systém, který reprezentuje složité psychické procesy, může pocházet z více odlišných mozkových oblastí. Narušení psychické funkce může mít tedy odlišnou lokalizaci, ale stejně tak může mít strategicky umístěná léze dopad na více psychických (symbolických) funkcí současně. Model zahrnuje hierarchicky uspořádané jednotky mozku. Jejich poškození vede k poruše psychických funkcí a úprava systému je realizována procesem učení a vybudováním nových spojení. Podpora základních psychických procesů slouží k reorganizaci funkčních systémů, což je také základem následné rehabilitace.

Lurija vymezuje tři funkční bloky, které zabezpečují složité psychické procesy a zákony zahrnující jejich hierarchické fungování, klesající specifičnost a vzrůstající lateralizaci:

• 1. Blok – slouží k regulaci stavu vědomí, základní anatomickou strukturou je retikulární formace, tvořená hustou neuronální sítí, která se rozkládá od prodloužené míchy až po talamus. Strukturálně i funkčně se člení na část vzestupnou, která hraje velmi důležitou úlohu v řízení stavu bdělosti, vědomí a probouzení, a sestupnou, jež se spolupodílí na regulaci motorické aktivity (Král a kol., 2012). Stav vědomí je nezbytnou podmínku pro jakoukoli psychickou činnost, tvoří základ, na kterém se psychické činnosti odehrávají. Poškození prvního bloku nestojí za vznikem afázií. S jeho poškozením souvisí bezprostředně život ohrožující stavy.
• 2. Blok – je klíčový pro přijímání, zpracování a ukládání informací z okolního světa prostřednictvím smyslových orgánu. Druhý blok je tvořen temporálními, parietálními a okcipitálními laloky. Zónové dělení respektuje primární, sekundární a terciální korové oblasti. Primární zóny slouží k reprezentaci impulzů a informací ze smyslových orgánů (primární zóna zraková, sluchová a kinestetická). V sekundárních zónách probíhá analýza a následná syntéza informací z primárních projekčních zón, tak aby se informace stala smysluplnou a mohla být dále postoupena do terciálních zón, které již nemají modalitní specifikaci.
• 3. Blok – zajišťuje většinu exekutivních procesů, plánuje a zahajuje aktivity, reguluje a kontroluje psychické činnosti, umožňuje souslednost činností, řeší problémy především abstraktní povahy. Terciární oblasti jsou sídlem symbolických procesů, operují se slovním významem, složitými gramatickými a logickými strukturami, číselnou soustavou a abstraktními vztahy. Anatomicky je třetí blok tvořen frontálními laloky a limbickým systémem.

Jednotlivé bloky se vývojově diferencují postupně (Vygotskij, 1962) směrem „zespodu nahoru“. Předpokladem vývoje jsou neporušené primární oblasti, na ně navazuje rozvoj dalších oblastí. Přesouvá se zároveň vedoucí funkce a vyvrcholením je funkční dominance terciárních oblastí frontálních laloků v regulaci psychické činnosti člověka.

Lurija (1982) vymezuje řeč také jako prostředek zevšeobecňování a označuje ji jako mechanismus intelektové činnosti, vykonávající myšlenkové operace abstrakce a generalizace, tvoří tak základ kategoriálního myšlení. Vymezuje operační stránku řeči, která souvisí se:

• Zabezpečením fyzikální a zvukové stránky řeči. Patří sem i schopnost analýzy a syntézy řeči.
• Lexikálně sémantickou organizací řečového aktu, osvojování lexikálně-morfologického kódu. Jde o složku umožňující poznat a zařadit slovo podle jeho kořenového významu nebo předmětného vztahu a pak jej zařadit do systému morfologicky nebo sémanticky podobných znaků.
• Slovo, jako základní jednotku operační stránky řeči, je možné dále organizovat do podoby jednoduché nebo složitější výpovědi.

Lurija definoval afázie nejen na základě lokalizace příčinné léze, ale bral také v úvahu narušení simultánních, nebo sukcesivních řečových procesů. Rozdělení afázií je v prvním kroku podle lokalizace léze v předních, nebo zadních oblastí mozku. Lurijova klasifikace afázií je následující (Lurija, 1982, Čecháčková, M., 2003, Cséfalvay, Z., Traubner, P., 1996):

Afázie postcentrálních oblastí (léze v zadních oblastech mozku)

• Senzorická (také akusticko-gnostická, temporální) afázie je poruchou postcentrálního systému spojů s dolními částmi premotorické kůry a zadní horní části levé temporální oblasti. Uvedené oblasti se podílí na pokročilé sluchové analýze. Při porušení fonematického sluchu se setkáváme s obrazem senzorické afázie, u které porucha fonematické diferenciace způsobuje poruchy porozumění řeči. Dochází k rozpadu logicko-gramatických vztahů. Do obrazu zahrnujeme také rozpad početních operací. Uvedené defekty se navíc odrážejí v procesu myšlení, tím, že překážejí normálnímu průběhu řešení složitých úloh.
• Akusticko-mnestickou afázii vymezuje Lurija (1982) jako afázii, která se projevuje narušením sluchové a zároveň řečové paměti. Léze je situována u praváků subkortikálně v levém temporálním laloku nebo korově ve středních částech levé temporální oblasti. Projevuje se pouze při artikulované řeči neschopností si zapamatovat krátký sled zvuků, slabik či slov. Pacient nechápe delší věty ani rozvinuté řečové výpovědi. Lurija předpokládal, že základem akustickou-mnestické afázie je tlumení sluchových stop, které snižuje rozsah vnímání po sobě jsoucích zvuků. Porucha se týká jen mluvené řeči.
• Aferentní motorická afázie se projevuje u pacientů, kteří mají obtíže při vyslovování hlásek. Mají sníženou schopnost najít správnou polohu mluvidel (rtů a jazyka) při artikulaci. Léze je situována do dolní části postcentrální (kinestetické) kůry levé hemisféry.
• Sémantická afázie je na symbolické úrovni charakterizována rozpadem logicko-gramatických struktur a těžkými poruchami početního systému a vizuoprostorových operací. Narušeny jsou také současně probíhající myšlenkové operace.

Afázie precentrálních oblastí (léze v předních oblastech mozku)

Jedná se o dva vymezené typy afázií. Dotyčné funkce jsou součástí třetího bloku, tj. situovány především v kůře levého frontálního laloku v Brocově řečové oblasti.

Dynamická afázie představuje narušení schopnosti verbálního vyjádření. Pacient není schopen vyjadřovat své myšlenky a sestavovat věty, spontánní projev je redukován na jednoslovné odpovědi a přitakání. Narušeno je porozumění složitějším větným konstrukcím, ale nejsou přítomny potíže s pojmenováním či opakováním. Lurijova koncepce bere v úvahu také rozšíření příčinné léze a tím i dopad na intelektové schopnosti jedince.

Eferentní motorická afázie je charakteristická narušením motorických procesů premotorické kůry levé hemisféry, objevují se řečově motorické perseverace a narušen je plynulý přechod mezi hláskami, čtení a psaní se vyznačuje obdobnými potížemi motorického charakteru. Narušení sekvenční plynulosti pohybů označuje Lurija jako „kinetickou melodii“.

Typ afázie	Dynamická	Eferentní motorická	Aferentní motorická	Senzorická	Akusticko amnestická	Sémantická
Hlavní příznaky	Neschopnost verbálního vyjádření	Narušení plynulé artikulace řeči	Narušení plynulosti artikulované řeči	Porucha porozumění	Porucha artikulace řeči	Narušení gramatické struktury řeči
Vedlejší příznaky	Slabé opakování	Postižení plynulosti pohybů i při čtení a psaní	Porucha artikulace hlásek	Porucha fonematického sluchu	Neschopnost zapamatovat si slova či slabiky	Narušena kalkulie a orientace v prostoru
Lokalizace	Precentrální	Precentrální	Postcentrální	Postcentrální	Postcentrální	Postcentrální
Blok	III.	III.	II.	II.	II.	II.
Zóna	Terciární	Sekundární	Sekundární	Sekundární	Sekundární	Terciární

Tabulka 7. Lurijova klasifikace afázií (Stolínová, 2008).

Kimlova klasifikace afázií

Uvedenou klasifikaci vytvořil foniatr Josef Kiml (1969). Pro svou jednoduchost je využívána ve foniatrii (Čecháčková, 2003). Kimlovo dělení afázií je syndromologické a tudíž zaměřené jen na jazykové deficity. Respektuje lokalizaci léze a zaměřuje se na poruchy ztráty řeči. Nezohledňuje ovšem postižení celého CNS. Označení typu afázie je výstižné, protože obsahuje základní charakteristiku poruchy. Ve svém základu vychází z Wernickeova dělení. Z dnešního pohledu má dané dělení spíše historický a místopisný charakter.

Motorická afázie (Aphasia motorica)

Narušeno je vyjadřování řeči, porozumění je však zachováno. Jako hlavní charakteristiku Kiml uvádí:

• „… úplné nebo částečné uchování vnitřní řeči a těžkosti až neschopnost zejména mluvního vyjádření“(Kiml, 1969, s. 116).

Klinický obraz má pochopitelně nejblíže k Brocově afázii, v akutní fázi může být přechodně obraz totální afázie. Pacient se vyjadřuje velmi omezeně nebo vůbec. V řeči jsou přítomny agramatismy, zkomoleniny. Artikulace je nepřesná a setřelá, čímž se mluva samotná stává obtížně srozumitelnou. K poruše se přidává obtížná výbavnost slov a dlouhé výrazy není pacient schopen vyslovit naráz, ale musí je slabikovat.

Spontánní verbální fluence je omezená, těžkopádná. Doprovodným příznakem je narušení dalších sémiotických soustav, narušeno je čtení, psaní i počítání. Porozumění je zachováno, pacient je navíc schopen pojmenovat předměty a jednoduše popsat situace. U motorické afázie je zachovány náhled pacienta, proto se snaží opakovaně opravovat, což ještě zpomaluje slovní plynulost a znepřehledňuje celkový projev. Doprovodnými behaviorálními příznaky jsou podrážděnost a rozladěnost vyplývající z frustrující neschopnosti se vyjádřit.

Motorická afázie má dva typy:

• Typ žargon (aphasia motorica typus „jargon“) – vyskytují se neologismy. Pacient nechápe složitější větné konstrukce a příkazy. Přítomna je porucha písemného projevu, čtení a počítání.
• Typ anartrie (aphasia motorica anarthrica) – postižený není schopen artikulovaného projevu, vydává neartikulované zvuky či hlásky.

Senzorická afázie (Aphasia senzorica)

Dominuje porucha porozumění řeči při zachovalé schopnosti vyjadřovat se. V klinickém obraze je nejbližší Wernickeova afázie. Charakteristickým projevem je neschopnost dekódovat význam slov a vět. Pacient nerozumí verbálním pokynům, nevykoná jednoduché úkoly. Opět je potřeba dbát na možnost správné interpretace neverbálních signálů ze strany pacienta a testovat i nesmyslné verbální úkoly. Porušeno je opakování. Spontánní řeč je plynulá, ale nesrozumitelná, tzv. „slovní salát“. U senzorické afázie dochází k rozpadu vnitřní řeči a narušení fonematického sluchu. Čtení, psaní a počítání jsou opět narušeny.

Rozlišujeme tři typy senzorické afázie:

• Typ žargon (Aphasia senzorica typus „jargon“) označuje poruchy řeči, u kterých je do jisté míry variabilní postižení porozumění řeči. Z projevů řečových poruch jsou přítomny žargonové parafázie a neologismy. Čecháčková (2003) uvádí, že uvedené fenomény nemodifikují řečový projev natolik, aby posluchač nepochopil smysl sdělení. Narušena je také lexie, grafie a kalkulie.
• Dyslogický typ (Aphasia sensorica dyslogica) je těžkým typem řečové poruchy, kdy řečový projev ztrácí smysl a je zcela zmatený. Kiml (1978) charakterizuje dyslogický typ afázie mnohomluvností, zrychleným tempem řeči, ale za cenu obsahové prázdnoty projevu. V řeči se objevují četné parafázie a neologismy. Narušeno je pochopení verbálních příkazů a zadání úkolů.
• Amnestický typ (Aphasia senzorica amnestica) je charakteristický výskytem „slovních amnézií“. Pacient není schopen vybavit si příslušný výraz pro předmět nebo označit činnost. Objevuje se fenomén špičky jazyka, pacient často používá opisu.

Totální afázie (Aphasia totalis)

Totální afázie je posledním typem poruchy, je roven globální afázii. Narušeny jsou všechny složky řeči, pacient není schopen vyjádření a stejně tak nerozumí a nechápe řečový projev druhých (Čecháčková, 2003). Jedinými projevy mohou být neartikulované zvuky, výkřiky, nesmyslná slova, případně projev, který řeč připomíná jen prozodickými artefakty. Pacient je zcela neschopen číst, psát a počítat. Pokud si pacient svůj stav uvědomuje, je navíc ohrožen pocity bezmoci a deprese. Většinou však dochází i k rozpadu vnitřní řeči.

Klasifikace afázií podle Hrbka

Český neurolog J. Hrbek vytvořil koncepci, v níž modifikoval názvosloví a dal do vzájemného vztahu některé prvky lokalizačního přístupu a do té doby známých funkčních principů. Hrbek zahrnoval afázie šířeji do poruch kortikálních funkcí. Mozková kůra podle něj tvoří komplex specifických analyzátorů a neuroefektorů (Hrbek, 1969; Cséfalvay, Traubner, 1996). Ve své teorii se zabýval nejen poruchami produkce a zpracování řeči, ale také čtením, psaním, počítáním, poznáváním, orientací v prostoru a čase aj. Mechanismy řeči odvozoval od korových okrsků a jejich vzájemných spojů. Vymezil šest typů korových okrsků (Hrbek, 1969):

• Proprioceptivně-logestetický okrsek (PL)
  • Danou oblast považuje pro řeč za nejvýznamnější, neboť je centrálním integrátorem faktických funkcí. Oblast považuje za programátora vnitřní řeči, který podněcuje spontánní řeč i pohyby mluvidel. Při poškození proprioceptivně-logestetického okrsku dochází k afázii.
• Proprioceptivně-grafastetický okrsek (PG)
  • Je okrskem pro plánování psaní, koordinaci pohybů při psaní a převod optických podnětů. Poškození tohoto okrsku má za následek agrafii.
• Logomotorický okrsek (LM)
  • Logomotorický okrsek řídí výkon mluvené řeči, podněcuje samostatnou motorickou činnost. Pokud je narušen, projeví se postižení motorickou afázii. Narušena je expresivní složka řeči, zatímco vnitřní řeč a porozumění jsou intaktní.
• Grafomotorický okrsek (GM)
  • Okrsek odpovídá za řízení výkonu psané řeči, kontroluje jemnou motoriku ruky při psaní. Poškození okrsku vede k agrafii.
• Akustický okrsek (A)
  • Je centrem vnímání a rozumění slyšené řeči. Porušení okrsku vede k senzorické afázii.
• Optický okrsek (O)
  • Optický okrsek zajištuje vnímání a chápání psané řeči. Porušení má za následek alexii.

Uvedené okrsky jsou ve vzájemné souhře a podílejí se na komplexním zabezpečení symbolických funkcí. Hrbkovu klasifikaci přehledně uvádí Dvořák (2007), ukazuje vztah dynamických stereotypů v různých oblastech a spojeních:

Funkce příslušného okrsku	Okrsky
	PL	PG	LM	GM	A	O
Spontánní řeč	+		+
Opakování a porozumění slyšenému	+		+		+
Porozumění čtenému textu	+					+
Pojmenovávání obrázků	+		+			+
Čtení nahlas	+	+	+			+
Spontánní psaní	+	+		+
Mechanické opisování, obkreslování		+		+		+
Opis s porozuměním	+	+		+		+
Psaní podle diktátu	+	+		+	+

Tabulka 8. Zapojení příslušných okrsků v rámci Hrbkovy klasifikace afázií (Dvořák, 2007).

Hrbek (1969) dále terminologicky vymezuje nukleární a disjunktivní poškození. Nukleární poškození značí poruchu příslušné kortikální oblasti, zatímco disjunktivní poškození vzniká porušení spojů mezi jednotlivými kortikálními analyzátory. Hrbkovy teorie zůstaly neověřeny moderními zobrazovacími metodami. Soudobý výzkum je aplikován především v rámci Bostonského klasifikačního systému.

Nová olomoucká klasifikace afázií

Nový olomoucký klasifikační systém nese prvky Hrbkova rozdělení. Klasifikace vznikala a vyvíjela se na Oddělení klinické logopedie Fakultní nemocnice v Olomouci pod dlouhodobým vedením M. Čecháčkové (klasifikace afázií dle Čecháčkové).

Přístup je vysoce komplexní a zahrnuje vyšetření poměrně širokého spektra kognitivních poruch. Řečové poruchy se dělí podle dominující lokalizace léze v daném mozkovém laloku a jsou dále specifikovány na základě symptomů, které tvoří obsah konkrétní kortikální poruchy. Vyšetření kognitivních funkcí je zásadní přínosem proti Bostonskému přístupu, zároveň se vyšetřovací postup, jak můžeme ze zkušenosti uvést, doplňuje s neuropsychologickým vyšetřením. Úzká součinnost logopedické a psychologické (resp. neuropsychologické) péče o pacienta se významně odráží ve zpřesnění diagnostických závěrů.

Nová olomoucká klasifikace afázií je popsána níže. Popis se opírá o jednu ze stěžejních kapitol Klinické logopedie (Škodová, Jedlička, 2003, 2007) a další níže citované práce věnované právě afáziím.

Expresivní afázie

Charakterizuje ji snížená schopnost až neschopnost řečového projevu při neporušeném porozumění. Řeč není fluentní, je pomalá, tvořená s námahou. V případě, že pacient používá dobře zaužívané výrazy, které jsou však v dané situaci neadekvátní, jedná se o tzv. „slovní trosky“, např. při dotazu „Který je den?“ pacient odpoví „A to jo“. K příznakům expresivní afázie řadíme také parafrázie a agramatismy. Z dalších soustav je narušena grafie a lexie. Čtení je narušeno co do výkonu i chápání obsahu. Lokalizace je situována převážně do frontálního laloku vlevo, případně do parietofrontálního nebo frontotemporálního pomezí. Expresivní afázie je umístěním léze ve frontální oblasti předurčena ke komorbidnímu výskytu poruch pozornosti, což se například projevuje špatnou orientací pacienta v hovoru více lidí. Pacient není schopen udržet zaměřenou pozornost v dostatečné kvalitě nebo ji distribuovat mezi větší počet účastníků hovoru. Klinicky se zdá, že hovoru nerozumí, že se neorientuje v tématu a může působit zmateně.

Integrační afázie

Jedná se o velmi častý typ afázie (až 80 % pacientů) (Čecháčková a kol., 2008), který se vyznačuje narušenou integrační funkcí parietálního laloku, parietotemporálního a parietofrontálního pomezí. Integrační funkce parietálního laloku spočívá v aktivizaci paměťových záznamů a jejich využití pro vytváření impulzů vedoucích k výkonu. Parietální lalok je pro integrační funkce významný, protože obsahuje asociační senzitivní oblasti, sloužící k senzitivní diskriminaci a ve své dorzální části také oblasti integrující somatosenzitivní podněty se zrakovými a sluchovými informacemi. Asociační senzitivní oblasti nedominantní hemisféry jsou také zodpovědné za uvědomování si vlastního těla a jeho vztah k zevnímu prostoru. V dominantní hemisféře je parietální lalok zodpovědný za porozumění řeči a za schopnosti spojené s počítáním. K častým projevům porušení parietálního laloku patří narušení tělesného schématu, somatognózie a opomíjení kontralaterální poloviny těla. Při poruše prostorového schématu není pacient schopen reprodukovat jednoduché geometrické obrazce (konstrukční apraxie). Vyšetření je možné pomocí dvou a tří dimenzionálního obkreslení geometrických tvarů (např. překrývající se pětiúhelníky v MMSE, reprodukce krychle v ACE-R, či ADAS-Cog) K oblíbeným zkouškám konstrukční apraxie patří také Test hodin (Shulman a kol., 1986; Sunderland a kol., 1989; Hendriksen a kol., 1993). Porucha obkreslování je variabilní, proto je potřeba testovat danou schopnost předlohami odlišné obtížnosti. V obrazu integrační afázie se může objevit porucha čtení různé závažnosti, a také porucha paměti, resp. výbavnosti slov. Někdy jsou přítomny nejasnosti při komunikačním záměru. Při lézi gyrus angularis dominantního parietálního laloku vzniká Gerstmannův syndrom, který je jedním z hlavních ukazatelů narušení integrační funkce parietálního laloku. Gerstmannův syndrom je tvořen souborem symptomů: agnózie prstů ruky, pravo-levá dezorientace, disociovaná agrafie a porucha kalkulie. Pacient je vyšetřitelný jen za předpokladu zachovalého porozumění základním příkazům.

Integrační funkce je charakterizována třemi výkony (Čecháčková, 2003):

• Sjednocováním multisenzorického přítoku vzruchů z korových polí ostatních analyzátorů;
• Vytvářením a uchováváním dlouhodobých paměťových engramů po proběhlé činnosti;
• Vytvářením programu budoucí aktivity na základě sjednocení přítomných aferentních vzruchů s evokovanými pamětními záznamy o minulých dějích.

Význam parietálních laloků byl dlouho opomíjen. Vyšetření přidružených kortikálních funkcí zpřesňuje celý diagnostický postup.

Percepční afázie

Hlavními projevy jsou narušení dekódování a rozumění řeči. Vzniká na základě lézí umístěných v zadní části horního temporálního závitu či temporoparietálního pomezí. Percepční afázie je fluentní poruchou. Tok řeči bývá překotný až logoroický. Řečový projev postrádá informační hodnotu, chybí významotvorná slova. Opět lze poruchu porozumění odstupňovat, při těžkém poškození pacient není schopen porozumět ani základním pokynům, dochází k rozpadu vnitřní řeči (logicko-gramatického systému). Ztráta kontroly nad řečovým projevem vede k produkci novotvarů (neologismů) a častým perseveracím. Pacient působí zmateným dojmem, dezorientovaně, se níženým kontaktem s realitou. Klinický obraz tak může svádět k diagnóze deliria, psychotického stavu, nebo demence. Kiml (1969) použil označení afatická pseudodemence, které je z dnešního pohledu nepřesné a zavádějící.

Temporální lalok anatomicky obsahuje primární sluchové recepční pole s tzv. tonotopickým uspořádáním. Vlákna vedoucí vysoké tóny jsou zakončeny v mediální části a vlákny vedoucí hluboké tóny končí v rostrálních a kaudálních částech laloku (Bednařík, 2004). V dominantní hemisféře se horní část temporálního laloku specializuje na verbální i neverbální sluchovou diskriminaci a dolní a střední část je zaměřena na diskriminaci zrakovou. Z přidružených poruch se setkáváme s poruchami paměti. Verbální paměť je narušena častěji při levostranném poškození temporálního laloku, zatímco u pravostranného poškození jsou poruchy vizuoprostorové a emoční paměti. Vazbu na poškození temporálního laloku mají také emoční poruchy, které se manifestují především strachem, úzkostí, případně hněvem či agresivitou. Temporální lalok je důležitým integračním centrem, ve kterém sídlí sebeuvědomování. Jsou zde zpracovány senzorické podněty, emoční i pamětní impulzy.

Narušení řečových center vede k potížím adekvátně impulzy přeložit a jim sémantický význam, dochází tak k rozpadu logicko-gramatického systému, současně s možností narušení sebeuvědomování v závislosti na rozsahu a závažnosti příčinné léze. Vyšetření percepční afázie je potřeba sjednotit s vyšetřením vizuoprostorových schopností, paměti a emotivity pacienta.

Amnestická afázie

Také označována jako anomická afázie podle dominantního příznaku, kterým je poručené pojmenování předmětů a činností. Naprostou neschopnost pojmenování označujeme jako anomii. Fluence řeči je narušována prodlevami a pauzami při hledání slov. Písmo je mírně narušeno, objevují se chyby v interpunkci, vynechávání písmen, kratších slov, spojek atp. Porozumění narušeno není. Porucha nemá přesnou lokalizaci. V případě, že je postižen frontální lalok, tak vázne iniciace artikulace, ale stačí drobná fonetická nebo sémantická nápověda, aby pacient slovo dokončil. Anomie výběru slov vzniká při lézi temporookcipitálního pomezí v levé hemisféře. Při poškození parietálního laloku je nejčastější sémantická anomie, kdy pacient ztrácí symbolický význam slova. Sémantická anomie se často objevuje spolu s Gerstmannovým syndromem, je projevem při lehké integrační afázii.

Globální afázie

Čecháčková (2003) uvádí, že jde o nejtěžší formu fatické poruchy, která postihuje všechny kortikální funkce. Pacient nerozumí vnější ani vnitřní řeči, má výrazné poruchy orientace. Globální afázie může být přechodná v akutní fázi iktu, nejčastěji přetrvává při rozsáhlé lézi arteria cerebri media.

Diagnostické možnosti Olomoucké klasifikace

Diagnostické možnosti Olomoucké klasifikace byly ověřeny na vzorku 50 pacientů, z nichž 45 bylo po mozkovém infarktu, u 5 pacientů byla příčinou afázie intracerebrální hemoragie. Pacienti byli klasifikováni dle Bostonského i Olomouckého systému. Bostonský systém byl složen z vyšetření čtyř řečových modalit (pojmenování, verbální fluence, porozumění a opakování), zatímco Olomoucký systém zahrnoval i vyšetření gnozie, praxie, pravo-levé a prostorové orientace. Výsledky poukázaly na velmi příznivé hodnoty diagnostické jistoty při zařazení doplňujících kognitivních funkcí do vyšetřovacího algoritmu. Zařaditelnost afázií je u Olomoucké klasifikace významně vyšší a především přesnější v porovnání s klasifikací Bostonskou. Širší záběr vyšetřované symptomatiky spolu s vysokou schopností zařaditelnosti afázie za použití Olomoucké klasifikace afázií má přímý efekt pro logopedickou terapii (Čecháčková a kol., 2008).

	Alzheimerova nemoc (AN)	Afázie	Dysartrie	Orální apraxie	Apraxie řeči
Vznik a průběh	Progresivní deteriorace kognitivních funkcí (paměti, pozornosti, exekutivních funkcí, intelektu, řeči)	Náhlý počátek	Náhlý počátek	Náhlý počátek	Náhlý počátek
Chyby v artikulaci	Ojedinělé, nevýrazné	Ano, měnlivé	Ano, stálé	Ne	Měnlivé
Parafázie	Ne; možný výskyt v pozdních stádiích AN	Ano	Ne	Ne	Ne
Poruchy porozumění	Postupně progredující	Ano	Ne	Ne	Ne
Anomie	Ano, jeden z prvních příznaků mnestické poruchy	Ano	Ne	Ne	Ne
Agramatismy	Ne; až v pozdějších stádiích	Ano	Ne	Ne	Ne
Alexie	Částečně (hlasité čtení dlouho bez nápadností, čtení s porozuměním vázne, spojeno s mnestickou poruchou)	Ano	Ne	Ne	Ne
Agrafie	Ano, postupně progredující porucha	Ano, s úpravou fatických funkcí regredující porucha	Ne	Ne	Ne
Porucha neřečových, reflexních činností (polykání, žvýkání…)	Ne; občas v pozdních stádiích AN	Ojedinělá	Ano	Ne	Ne
Porucha respirace fonace, nosní rezonance	Ne; občas v pozdních stádiích AN	Ne	Ano	Ne	Ne
Sociální chování	S postupem AN ztráta přiměřenosti	Přiměřené	Přiměřené	Přiměřené	Přiměřené
Orientace (místem, časem, osobou, situací)	Narušena již v mírném stádiu	Zachovalá u mírnějších foremPorušená v akutních stádiích, u těžších forem afázií, vždy porušena u GA	Zachovaná	Zachovaná	Zachovaná
Náhled	Postupně ubývající, zcela chybí v pozdních stádiích	Zachován;porušen u GA	Zachován	Zachován	Zachován

Tabulka 9. Přehled řečových a neřečových obtíží v rámci Alzheimerovy nemoci, afázií (obecně), dysartrie, orální a řečové apraxie. Vysvětlivky: GA – globální afázie, AN – Alzheimerova nemoc. Poznámka: Uvedené poruchy se vzájemně kombinují, nejčastěji afázie a dysartrie, nonfluentní afázie a řečová apraxie, afázie a Alzheimerova (případně jiný typ) demence.

Zpracoval: PhDr. Radko Obereignerů, Ph.D., Katedra psychologie FF UP v Olomouci

Použitá literatura a literatura k dalšímu studiu:

Auzou, P. (2007). Dysarthria. In Godefroy, O., Bogousslavsky, J. The Behavioral and Cognitive Neurology of Stroke. Cambridge: Cambridge University Press, str.86-101.

Bednařík, J. (2004). Lobární mozkové syndromy. In Ambler, Z., Bednařík, J. Růžička, E. a kol. (2004). Klinická neurologie. Praha: Triton.

Bernal, B, Ardila, A. (2009). The role of the arcuate fasciculus in conduction aphasia. Brain – A Journal of Neurology.

Binder, J.R. a kol. (1997) Human brain language areas identified by functional magnetic resonance imaging. J Neuroscience. č.17, str. 253–362.

Bouillaud, J. B. (1865a). Discussion sur l’organologie phrénologique en général et sur la localisation de la faculté du langage articulé en particulier. Discours prononcé dans les séances de l’Académie de médecine les 4 et 11 avril 1865. Bulletin de l’Académie Impériale de médecine, č.30, str. 575–600; 604–638; 724–781.

Breathnach, C. S. (1991). The legacy of Henry Head. Journal of the Royal Sociaty of Medicine, č. 84, str. 107-109.

Cappa, S.F., Cavallotti, G., Vignolo, L. A. (1981). Phonemic and lexical errors in fluent aphasia; correlation with lesion site. Neuropsychologia, č.19, str. 171-99.

Caramazza, A. (1990) Cognitive neuropsychology and neurolinguistics: Advances in Models of Cognitive Function and Impairment. London: Lawrence Erlbaum Associates.

Crosson, B., Sadek, J.R., Bobholz, J.A. a kol. (1999). Activity in the paracingulate and cingulate sulci during word generation: an fMRI study of functional anatomy. Cerebral cortex, č.9, str. 307–316.

Cséfalvay, Z. (2005). Terapie afázie. In Terapie narušené komunikační schopnosti. Praha : Portál.

Cséfalvay, Z. (2007) Súčasný pohľad na diagnostiku a terapiu afázie. Cesk Slov Neurol N; 70/103(2): 118-128.

Cséfalvay, Z., a kol. (2007). Terapie afázie. Praha: Portál.

Cséfalvay, Z., Klimešová, M., Košťálová, M. (2002). Diagnostika a terapie afázie. Praha: AKL ČR.

Cséfalvay, Z., Traubner, P. (1996). Afaziológia pre klinickú prax. Martin: Osveta.

Čecháčková, M., Obereignerů, R., Obereignerů, K., a kol. (2008). Aplikace nové klasifikace afázií – pilotní studie. Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie, S3, 71/104.

Čecháčková, M. (2003). Získané organické poruchy řečové komunikace. In Škodová, E., Jedlička, I. a kol. Klinická logopedie. Vyd. 1. Praha: Portál.

Diamant, J., Vašina, L. (1998). Kapitoly z neuropsychologie. 2.vyd., Brno: Vyd. MU.

Dvořák, J. (2007). Logopedický slovník. 3.vyd.Ždár nad Sázavou : Logopedické centrum.

Finger, S (2001). Origins of Neuroscience: A History of Explorations Into Brain Function. Oxford: Oxford University Press.

Franklin, S., Howard, D. Patterson, K. (1994). Abstract word meaning deafness. Cogn. Neuropsychol., 11, 1034.

Koukolík, F. (2008). Před úsvitem, po ránu: eseje o dětech a rodičích. Praha: Karolinum.

Friston, K.J., Frith, C.D., Little, P.F., a kol. (1991). Investigating a network model of word generation with positron emission tomography. Proc R Soc Lond Biol Sci; 244: 101–106.

Frith, C.D., Friston, K.J., Liddle, P.F., a kol. (1991). A PET study of word finding. Neuropsychologia ; 29: 1137–48.

Gall, F. J. (1798/1835). Des Herrn Dr. F. J. Gall schreiben über seinen bereits geendigten Prodomus über die Verrichtungen des Gehirns der Menschen und der Thiere, an Herrn Jos. Fr. von Retzer. Der Neue Teustche Merkur, 3, 311–332.

Gall, F. J. (1819). Anatomie et physiologie du système nerveux en général et du cerveau en particulier, avec des observations sur la possibilité de reconnaître plusieurs dispositions intellectuelles et morales de l’homme et des animaux, par la configuration de leur tête. Physiologie du cerveau en particulier. Paris: N. Maze.

Gall, F. J. (1823). Sur les fonctions du cerveau et sur celles de chacune de ses parties: Organologie ou exposition des instincts, des penchants, des sentiments et des talents, ou des qualités morales et des facultés intellectuelles fondamentales de l’homme et des animaux, et du siège de leurs organes. Paris: Boucher.

Gazzaniga, M.S. (1970). The Bisected Brain. New York: Appleton-Century-Crofts.

Gazzaniga, M.S. (1987). Social Brain: Discovering the Networks of the Mind. New York: Basic Books.

Gazzaniga, M.S. (2011). Who’s in Charge?: Free Will and the Science of the Brain (1 vyd.). New York: Ecco.

Goodglass, H., Kaplan, E. (1972). The Assessment of Aphasia and Related Disorders. Philadelphia: Lea & Febiger.

Goodglass, H & Kaplan E (1983). The Assessment of Aphasia and Related Disorders. (2 vyd.) Philadeplphia, Lea & Febiger.

Hagoort, P., Levelt, W. J. M. (2009) The Speaking Brain. Science 16: 372-373.

Hendriksen, Ch., Meier, D., Klitzing, W., Krebs, M., Ermini-Funfschilling, D., Stahelin, H.B. (1993) Early dementia and the clock drawing test. Memory Clinic. Geriatric University Clinic, Basel, Switzelralnd – Internal Press.

Hrbek, J. (1969) Neurologie IV. Praha : SPN.

Huber, W., Poeck, K., Weniger, D., Willmes, K. (1983). Aachener-Aphasie Test. Toronto: Verlag fur Psychologie Gottingen.

Hummelová-Fanfrdlová, Z., Rektorová, I., Sheardová, K., Bartoš, A., Línek, V., Ressner, P., Zapletalová, J., Vyhnálek, M., Hort, J. (2009) Česká adaptace Addenbrookského kognitivního testu (Addenbrooke’s Cognitive Examination). Československá psychologie, 4: 376-388.

Kertesz, A., Benson, D. F. (1970). Neoloistic jargon – a clinicopathological study. Cortex, 6, 362_86.

Kertesz, A., Sheppard, A., MacKenzie, R. A. (1982). Localization in transcortical sensory aphasia. Arch. Neurol., 39, 475_8.

Kertezs, A. (2007). Aphasia in stroke. In Godefroy O., Bogousslavsky, J. (2007) The Behavioral and Cognitive Neurology of Stroke. Cambridge: Cambridge University Press.

Kiml, J. (1969). Afasie a reedukace řeči. Praha: Státní zdravotnické nakladatelství.

Kiml, J. (1987). Základy foniatrie. Praha: Avicenum.

Kleist, K. (1962). Sensory Aphasia and Amusia. Pergamon: Oxford.

Klenková, J. (2000). Kapitoly z logopedie I. Brno: Paido.

Klenková, J. (2000). Kapitoly z logopedie II a III. Brno: Paido.

Kolb, B., Whishaw, I., Q. (2003). Fundamentals of Human Neuropsychology. (5.vyd.) New York: Worth.

Koščo, J. (1964). Dějiny psychologie. Bratislava: SAV.

Král, M. Školoudík, D., a kol. (v tisku 2012) Neurologie pro speciální pedagogy. Olomouc: Vyd. UP.

Kulišťák, P. (2003). Neuropsychologie. Praha: Portál.

Kussmaul, A. (1877). Word deafness and word blindness. In Ziemssen, H., McCreery, J.A.T (Eds.) Cyclopedia of the practice of medicine. New York: William Wood.

Liebermann, A. M., Cooper, F. S., Shankweiler, D. R. and Staddert-Kennedy, M. (1967). Perception of the speech code. Psychol. Rev., 74, 431-61.

Lichtheim, L. (1885). On aphasia. Brain, 7, 443.

Lurija, A. R. (1982). Základy neuropsychológie. Bratislava, Slovenské pedagogické nakladateľstvo.

Martins, I. P., Caeiro, L. Ferro, J. M.(2007). Right versus left hemisphere syndromes. In Godefroy O., Bogousslavsky, J. The Behavioral and Cognitive Neurology of Stroke. Cambridge: Cambridge University Press.

Mioshi E, Dawson K, Mitchell J, Arnold R, Hodges JR. (2006). The Addenbrooke’s Cognitive Examination Revised (ACE-R): a brief cognitive test battery for dementia screening. Int J Geriatr Psychiatry; 21(11):10.

Mumenthaler, M, Mattle, H (2004). Neurology. 4th ed. Stuttgart: Georg Thieme Verlag.

Mumenthaler, M., Bassetti, C., Daetwyler, Ch. (2008). Neurologická diferenciální diagnostika. 5.vyd. Praha: Grada.

Naeser, M. A., Palumbo, C. L., Helm-Estabrooks, N., Sitassny-Eder, D. and Albert, M. L. (1989). Severe nonfluency in aphasia: role of the medial subcallosal fasiculus and other white matter pathways in recovery of spontaneous speech. Brain, 112, 1-38.

Nakonečný, M. (1997). Encyklopedie obecné psychologie. Praha: Academia.

Neubauer, K. a kol. (2007) Neurogenní poruchy komunikace u dospělých: diagnostika a terapie. Praha: Portál

Nicolas, S. (2009). Pierre Flourens (1794–1867): Physiologiste et critique scientifique. In J. Sagnes (Ed.), Les biterrois membres de l’Académie française . Béziers: Presses Universitaires de Béziers.

Penfield, W.; Roberts L. (1959). Speech and Brain Mechanisms. Princeton: Princeton University Press.

Puol, J., Deus, J., Losilla, J.M. (1999). Cerebral lateralization of language in normal left handed people studied by functional MRI. Neurology; 52: 1038–1043.

Raboch, J., Zvolský, P. (2001). Psychiatrie. Praha, Galén.

Ropper, A.H., Brown RH (2005). Principles of neurology. 8th ed., New York: McGraw-Hill.

Růžička, E., Bednařík, J. (2004). Poruchy řeči. In Ambler, Z., Bednařík, J. Růžička, E. a kol. (2004) Klinická neurologie. Praha: Triton.

Sanides, F. (1970). Functional architecture of motor and sensory cortices in primates in the light of a new concept of neocortex evolution. In Noback, C.R., Montagna, W. (1970) The Primate Brain, ed.. New York: Appleton.

Shulman, K.L., Shedletsky, R., Silver, I.L. (1986). The challenge of time: Clock-drawing and cognitive funcion in the elderly. Int J Geriatr Psychiatry ; 1: 135–140.

Snowden, J. S., Goulding, P. J., and Neary, D. (1989). Semantic dementia: a form of circumscribed cerebral atrophy. Behav. Neurol., 2, 167_82.

Sperry, R. W. (1961). Cerebral Organization and Behavior: The split brain behaves in many respects like two separate brains, providing new research possibilities. Science 133 (3466): 1749–1757.

Stolínová, E. (2008) Návrhy metodických materiálů pro práci s afatiky. Diplomová práce. Olomouc: Univerzita Palackého.

Stookey, B. (2003) A note on the early history of cerebral localization. In: Kolb, B., Whishaw, I., Q. Fundamentals of Human Neuropsychology, New York, NY: Worth.

Sunderland, T., Hill, J.L., Mellow, A.M., Lawlor, B.A., Gundersheimer, J., Newhouse, P.A., Grafman, J.H. (1989) Clock drawing in Alzheimer´s disease: A novel measure of de¬mentia severity. JAGS; 37: 725–729.

Škodová, E., Jedlička, I. (2007). Klinická logopedie. 2.vyd. Praha: Portál.

Trojan, S., a kol. (2003) Lékařská fyziologie. 4. vyd. Praha: Grada.

Tzortis, C., Albert, M. L. (1974). Impairment of memory for sequences in conduction aphasia. Neuropsychologia, 13, 355-66.

Vygotsky, L S. (1962). Thought and language. Cambridge, MA: MIT Press. Warrington, E. K., Shallice, T. (1969). The selective impairment of auditory-verbal shortterm memory. Brain, 92, 885-96.

Watzlawick, P. (1998). Jak skutečná je skutečnost? Hradec Králové: Konfrontace.

Wernicke, C. (1874). Der aphasische symtomenkomplex. In Boston Studies on the Philosophy of Science, Vol. IV. Dordrecht, Reidel, Breslau: Cohn and Weigart.