Úvod

Dysartrie je motorickou poruchou mluvy a řadí se k nejčastějším motorickým poruchám vůbec, neboť je typickým symptomem řady neurologických poruch. Předpona dys- označuje rozpor, zatímco artrie označuje článek, volně lze uvést, že se jedná o poruchu článkovací (artikulační) složky mluvy.

Dysartrie lze definovat jako skupinu řečových poruch vznikajících na základě narušení kontroly svalové síly anebo kordinace řečového mechanismu v souvislosti s poškozením centrálního nebo periferního nervového systému. Označuje potíže v komunikaci, které vznikají například paralýzou, svalovou slabostí, nebo zhoršenou koordinací svalových skupin zajišťujících řečový projev (Darley a kol., 1975).

Dysartrie se odvíjí od porušeného nervovosvalového převodu. Narušena je síla, rychlost, rozsah, časování a přesnost pohybů pro tvorbu řeči. Samostatně nebo v kombinaci je dále ovlivněno dýchání, fonace, artikulace či prozódie. Poruchy artikulace se projevují těžkostí při tvorbě hlásek a slabik, mluvní tempo je pomalé, často je projev explozivní, tj. skandovaný charakter artikulace, nebo setřelý. K příznakům řadíme ještě poruchy polykání, dysfágie, narušena je také tvorba hlasových projevů v jejích výšce, síle a kvalitě hlasu. Rezonanční poruchy se projevují zvýšenou či sníženou nosovostí hlasu (hypernazalita, hyponazalita).

Symptomatologii lze shrnout následovně (Novák,1997, upraveno):

• Výrazně je postižena hrubá a jemná motorika a motorika mluvidel
• Zraková a sluchová percepce narušeny nejsou.
• Není narušena hluboká ani povrchová složka řeči
• Neurologický nález je často lokalizovaný, EEG často s abnormalitami, CT lézi vykazovat nemusí
• V rámci psychologického nálezu jsou narušeny výkonové úlohy s verbální složkou, tím je snížen např. intelektový výkon verbální části inteligenčních souborů, ostatní intelektové oblasti narušeny nejsou.

Klasifikace dysartrií

Klasifikaci dysartrií uvádí Darley a kol. (1975), přehled je v následující upravené a doplněné tabulce:

Typ dysartrie		Lokalizace	Neuromotorický základ
Chabá (bulbární)		Spodní motoneuron, jedno- či oboustranná léze kaudálních hlavových nervů (V, VII, IX-XII) na úrovni motorických jader mozkového kmene či v dalším průběhu daných nervů	Ochablost, slabost
Spastická		Bilaterální horní motoneuron, oboustranné postižení kortikobulbárního traktu	Spasticita
Ataktická (mozečková)		Mozeček	Nekoordinovanost
Extrapyramidová	Hypokinetická	Bazální ganglia	Rigidita/redukce pohybového rozsahu
	Hyperkinetická	Bazální ganglia	Mimovolní pohyby
Unilaterální horního motoneuronu		Unilaterální horní motoneuron	Slabost/nekoordinovanost
Smíšená		Variabilní	Kombinace výše uvedených

Tabulka 1. Klasifikace dysartrií (Darley, 1975, upraveno).

V obraze deficitů mluvy u pacientů po cévní mozkové příhodě se setkáváme s variabilním obrazem, který odpovídá typu a rozsahu léze. Porucha se objevuje u třetiny pacientů, kteří prodělali cévní mozkovou příhodu (Bogousslavsky a kol., 1988). Dysartrie spastická, chabá a smíšená s převahou spasticity se vyskytují u amyotrofické laterální sklerózy. Ataktická, hypokinetická a hyperkinetická dysartrie doprovází choreu. S hyperkinetickou dysartrií se ještě setkáváme u dystonií. Kombinaci spastické a ataktické formy dysartrie nalézáme u pacientů s roztroušenou sklerózou mozkomíšní.

V posouzení dysartrie se opíráme o anamnestické údaje, percepčně-auditorní charakteristiky, posouzení srozumitelnosti, vyšetření orálních mechanismů v průběhu neřečových aktivit, akustickou a fyziologickou analýzu a sebeposouzení pacientem. Darley (1975) uvádí také šest základních neuromuskulárních projevů, které ovlivňují řečovou produkci: sílu, rychlost pohybu, rozsah pohybu, přesnost, stálost a tonus. Hlavním diferenciálně diagnostickým znakem odlišujícím dysartrie a afázie je neporušená vnitřní řeč a schopnost vlastní korekce chybně napsaného textu. Řeč dysartrických pacientů neobsahuje parafázie, porozumění je zachováno a dysartrický projev je časově konstantní. U afázií se objevují symptomy z dominantní hemisféry, kdežto u dysartrií jsou přítomny bilaterální symptomy poškození mozku.

Etiologicky má dysartrie formu vývojovou, která se vyskytuje v obraze dětské mozkové obrny nebo u svalové dystrofie. Vývojové formy jsou patrné již v počátečních stádiích vývoje řeči. U těžkých forem uvedených onemocnění bývá orální motorika výrazně poškozena a artikulovaná řeč se nevyvíjí vůbec. Lowe a Webb (2009) označují danou poruchu jako vývojovou anartrii. U dospělých jsou etiologickými faktory nejčastěji postraumatické-úrazové stavy hlavy, nádorová, nebo infekční onemocnění mozku a cévní mozkové příhody.

Chabá dysartrie

Chabá nebo též bulbární dysartrie je poruchou jednoho nebo více hlavových nebo míšních nervů. Projevy jsou jak v oblasti respirační, fonační, resonanční nebo artikulační a to dle narušení příslušných nervů. Objevuje se například nosový přízvuk, nebo dysfonie, kdy hlas je tichý a chraptivý. V následující tabulce jsou uvedeny hlavové nervy a svalové systémy jejich inervace:

Hlavové nervy	Svalový systém
V, IX, X, XI	Nosohltanový systém
IX, X	Svaly hltanu
XI, XII	Svaly jazyka
VII	Rty a svaly okolo úst
V	Svaly dolní čelisti
X	Hrtan a vnitřní svaly
V, VII a míšní nervy	Hrtan a vnější svaly
XI a míšní nervy	Dýchací systém

Tabulka 2. Periferní inervace hlavních svalových systémů zapojených do řečové produkce (Auzou, 2007).

Z tabulky je patrné, které hlavní subsystémy řečové produkce mohou být narušeny při poškození příslušných hlavových nervů. Odtud se také odvíjí klinický obraz chabé dysartrie.

Spastická dysartrie

Spastická dysartrie je způsobena oboustranným poškozením horního motoneuronu a příslušných drah inervujících artikulační svalová vlákna v rámci pseudobulbární obrny. Označuje se také jako pyramidová dysartrie. Projevuje se jak respiračními, fonačními, rezonančními i artikulačními komponentami, není tedy omezena na jediný projev. Charakteristickým znakem je kombinace slabosti a spasticity. Hlavními příčinami spastické dysartrie jsou cévní mozkové příhody. Na rozdíl od chabé dysartrie, spastický typ nelze snadno popsat na základě poškození jednotlivých hlavových nervů a řečovými charakteristikami vyplývajícími z jejich porušené funkce. Spastická dysartrie je spojena s poruchou motorických vzorců, nikoli s ochablostí, nedostatečnou silou jednotlivých svalů. Tato skutečnost odráží organizaci drah CNS, zaměřených více na komplexní pohybové vzorce, než na ovládání jednotlivých svalů a produkci izolovaných pohybů. Spastická dysartrie je spojena s deficity všech fyziologických systémů zabezpečujících řeč (dýchací, svaly hrtanu aj.). Na uvedeném základě pak můžeme lépe vysvětlit, proč je u spastické dysartrie častěji porušena srozumitelnost řeči. Převládajícími znaky spastické dysartrie jsou nepřesnosti v konzonantách, stejná výška tónu hlasu, redukovaný nebo chybějící akcent, hlas zní ostře, hrubě, hlasitost projevu je stále stejná, tonálně je hlas posazen poměrně nízko, tempo řeči je zpomalené, projev je hypernazální (nosový), v hlasu je nepřirozené napětí nebo je naopak projev přiškrcený, fráze jsou krátké, samohlásky jsou zkreslené (Darley, 1969a, 1969b). Řeč je velmi namáhavá, rychle se dostavuje vyčerpanost při projevu a ten postupně slábne. Uvedené projevy spastické dysartrie můžeme pozorovat u pacientů po mozkové mrtvici, ať už mají či nemají pseudobulbární paralýzu (Thompson a kol., 1995a, 1995b).

Ataktická dysartrie

Daný typ dysartrie nazýváme také jako dysartrii mozečkovou, neboť vzniká na podkladě postižení právě této struktura a dalších mozečkových drah, které stojí za koordinací artikulačních a fonačních svalů. Hlavním projevem poruchy je prozodická charakteristika mluvy, nápadná nesprávným nadměrným kladením přízvuku a narušením rytmu řeči. Řeč je sakadovaná, tj. rozčleněná pomlkami, a skandovaná, tj. vyrážená, občas dochází až k artikulačnímu zárazu. Dalším výrazným projevem jsou změny hlasitosti a výšky tónu. McCormack a Ingram (1994) vysvětlují nadměrné kladení důrazu snahou pacienta o pečlivé vyslovení každého slova a často i slabiky. Soustředění na správnou výslovnost také zpomaluje a zpravidelňuje rytmus řeči. V posluchači řeč budí dojem stálého kladení důrazu na všechna slova. Daný typ dysartrie v mírnější formě připomíná řeč opilého člověka, přičemž užití i malého množství alkoholu u pacienta s mozečkovou dysartrií tuto poruchu okamžitě zvýrazní (Auzou, 2007). Ataktická dysartrie mnohem více odráží porušení motorické organizace a kontroly, než nervosvalový převod, jehož narušení je charakteristické pro další typy dysartrií.

Exrapyramidové dysartrie

Extrapyramidové dysartrie jsou dvojího typu. V rámci parkinsonského syndromu se setkáváme s hypokinetickou dysartrií. Řeč je setřelá, velmi obtížně srozumitelná, tichá, pacient často mluví tak tiše, že je jeho projev na hranici slyšitelnosti i ze značné blízkosti. K projevu dále patří aprozodie, tj. monotónnost, projevu. Příležitostně se objevuje zrychlení řečového projevu, tachyfémie, tj. překotnost mluvy. Zmíněný jev jakoby připomíná fenomén cupitání v chůzi pacienta s Parkinsonovou nemocí. Náhle dojde ke zkracování výslovnosti dlouhých slabik a ke zhušťování projevu do drmolivé, nesrozumitelné řeči. Na konci slov se mohou objevovat palilalie, tj. opakování posledních slov. Hyperkinetická forma dysartrie doprovází choreatické a tikové poruchy. Artikulace a fonace jsou rušeny hyperkinetickými projevy, pacient se náhle nadechuje v toku řeči, není schopen udržet stejnou hlasitost projevu. Dystonické kontrakce hlasivkových svalů modifikují hlas do přiškrceného projevu, sípavého charakteru, často ještě doprovázeného třesem, který řeč rozčleňuje do krátkých úseků, tj. staccatový projev.

Apraxie řeči

Samostatně lze vymezit ještě tzv. korovou dysartrii, též označovanou jako apraxie řeči či verbální apraxie, která byla dříve považována za poruchu artikulace, nejstarším označením je pak syndrom afémie. Jedná se o poruchu převodu fonologických vzorců na artikulační pohyby. Apraxii řeči od dysartrie odlišuje především proměnlivost klinického obrazu. Řeč postrádá plynulost, časté jsou parafatické náhrady souhlásek, ale bez gramatických chyb, bez poruch v porozumění řeči a neodráží se v písemném projevu. Apraxie řeči vzniká na základě léze frontálního kortexu dominantní hemisféry v blízkosti Brocova centra řeči, patrně v oblasti insuly. Bývá součástí Brocovy afázie (Růžička, Bednařík, 2004).

Dysartrie a syndrom DMO

Dysartrie je nejtypičtější poruchou komunikační schopnosti u perinatální encefalopatie. Vývoj řeči u dětí s pre-, peri- a postnatální encefalopatií závisí na více faktorech, mezi které patří jak celkový tělesný stav, postižení motorických drah, úroveň intelektových schopností a také podnětnost výchovného prostředí (Klenková, 2006). Příčinami opožděného vývoje řeči jsou, jak z podstaty poruchy vyplývá, poruchy hybnosti systémů, které se na tvorbě řeči podílejí, tak celkové snížení intelektových schopností, porucha centrálních řečových oblastí. K dalším komorbiditám můžeme sporadicky zařadit ještě poruchy sluchu (Kábele, 1988). Zkratka syndromu DMO se odvozuje od podobnosti s příznaky anebo následky onemocnění dětskou mozkovou obrnou.

Graf 1. Pre-, peri-, postnatální encefalopatie (DMO) a její vliv na vývoj dítěte (Vítková, 2004, s.178)

Hlavním projevem perinatální encefalopatie u dětí jsou poruchy hybnosti (spasticita, hypotonie, dyskineze). Těžké poruchy jsou doprovázeny opožděním a omezením tělesného vývoje. Z kognitivních poruch je častým příznakem mentální retardace. Poruchy řeči se vyskytují téměř u tří čtvrtin dětí s cerebrálními poruchami hybnosti (Lechta, Cséfalvay, 1990). Porucha artikulace až její úplná neschopnost je závislá na stupni motorického postižení. Narušena bývá automatizace řeči a tvoření jednotlivých hlásek, které brání spasticita nebo mimovolní pohyby jazyka, rtů nebo dolní čelisti. Vývojové typy dysartrie jsou shodné s výše uvedenými. Rozlišujeme (Lechta, 2005) spastický typ, u kterého je přítomna porucha cílené kontroly dýchání a velofaryngeálního uzávěru, dále poruchy rytmu mluvy, činnosti rtů, jazyka. Pohyby mluvidel jsou zasaženy spasticitou, řeč je tvořena křečovitě, se zvýšenou nosovostí. Hyperkinetický, hypokinetický, případně atetoidní typ dysartrie je charakterizován nezřetelnou artikulací na základě atetoidních pohybů jazyka. Některé hlásky jsou vyráženy silně, jiné jsou slabé a nezřetelné. U ataktického typu je mluva tvořena explozivně, až sakádovitě. Jazyk je neobratný, bývají zarážky v projevu, ulpívání v jednotlivých artikulačních postaveních. U chabé (bulbární) dysartrie je jednostranně nebo oboustranně postižen periferní motoneuron, přítomna je tak porucha realizace artikulačních pohybů. Uvedené typy dysartrií se mohou kombinovat.

Schéma 2. Logopedické souvislosti projevů perinatální encefalopatie (DMO) při řeči (Lechta, 2002, s.109).

Terapie dysartrie

V logopedické terapii dysartrie v současnosti existuje více přístupů, mírně se odlišují jen terapeutické přístupy u dětí (především s perinatální encefalopatiíí) od postupů u dospělých (se získanými formami dysartrie – pro cévní mozkové příhody, úrazy hlavy, stavy po operacích v oblasti mozkového kmene, motorických a premotorických oblastí mozkové kůry, degenerativní onemocnění jako Parkinsonova choroba a roztroušená skleróza mozkomíšní atd.). Lechta (2005) uvádí následující terapeutické zásady:

• Precizní diagnostika typu poruchy umožňující zacílení rehabilitačního postupu;
• Včasný a neodkladný terapeutický začátek umožňující maximalizaci dynamiky obnovování porušených funkcí;
• Dlouhodobý přístup k procesu řečové rehabilitace;
• Začátek rehabilitace při úrazových dějích či po CMP již v postakutním období;
• Speciální obnovovací postupy a specializované pomůcky, odlišné od terapie dětí s vývojovými poruchami řeči;
• Zacílení terapie do oblasti, která primárně ovlivňuje kvalitu řečového projevu;
• Maximalizace komunikace, zachování sociálního kontaktu;
• Tvorba individuálního terapeutického programu;
• První měsíce po vzniku poruchy vedení terapie intenzivní formou;
• Optimální kombinace terapeutických metod a technik pro daného jedince;
• Motivace pacienta;
• Poradenské služby pro klienta, rodinné příslušníky, ošetřující a odborný personál;
• Psychoterapie.

Oblastmi logopedické terapie jsou dechová cvičení, obnovování hybnosti a svalové síly v orofaciální oblasti, ovlivnění mluvy přiměřeným tělesným tonem a svalovou relaxací, modifikace artikulačních cvičení, modifikace fonačních a rezonančních cvičení, rytmizační postupy, využití skupinových forem terapie, při přetrvávající dysartrii nebo anartrii využití neverbální komunikace a kompenzačních pomůcek a další (Yorkston a kol., 2000).

V rámci rehabilitačních postupů u dysartrických pacientů nejčastěji spolupracuje logoped a fyzioterapeut. Psychologická, resp. psychoterapeutická péče je doplňková.

Z používaných koncepcí jsou podrobně rozpracovány především přístupy dětské komplexní rehabilitace, jako je neurovývojová terapie manželů Bobathových a metodika reflexní lokomoce Václava Vojty. Pro obnovu hybnosti dospělých po CMP a po úrazech je vhodná Kabatova technika pohybových diagonál. Specializovanou technikou pro orofaciální oblast je reflexní metodika Castillo Moralese. Moralesova metoda se využívá u diagnóz jako je Downův syndrom, mentální retardace, rozštěp rtu, čelisti nebo patra, centrální parézy, obrna lícního nervu, artikulační porucha a u traumat CNS. Pro pacienty s vývojovými obtížemi v artikulaci je pak určena myofunkční terapie, která je na rozhraní logopedické a fyzioterapeutické péče.

Zpracoval: PhDr. Radko Obereignerů, Ph.D., Katedra psychologie FF UP v Olomouci

Použitá literatura a literatura pro další studium

Darley, F. L., Aronson, A. E. and Brown, J. R. (1975). Motor Speech Disorders. Philadelphia: W.B. Saunders.

Darley, F. L., Aronson, A. E. and Brown, J. R. (1969a). Differential diagnostic patterns of dysarthria. J. Speech Hear. Res., 12, 246-69.

Darley, F. L., Aronson, A. E. and Brown, J. R. (1969b). Clusters of deviant speech dimensions in the dysarthrias. J. Speech. Hear. Res., 12, 462-96.

Bogousslavsky, J., Van Melle, G., Regli, F. (1988). The Lausanne Stroke Registry: analysis of 1,000 consecutive patients with first stroke. Stroke, 19, 1083-92.

Love, R., Webb, W. (2009). Mozek a řeč: neurologie nejen pro logopedy. Praha: Portál.

Novák, A. (1997). Foniatrie a pedaudiologie. Základy fyziologie a patofyziologie řeči, diagnostika a léčba poruch řeči. Praha: Unitisk, s.r.o.

Thompson, E. C., Murdoch, B. E. (1995a). Disorders of nasality in subject with upper motor neuron type dysarthria following cerebrovascular accident. J. Commun. Dis., 28, 261-76.

Thompson, E. C., Murdoch, B. E. (1995b). Respiratory function associated with dysarthria following upper motor neuron damage. Aust. J. Hum. Commun. Dis., 23, 61-87.

McCormack, P.F, Ingram, J.C. (1994). Speech motor control in ataxic dysarthria. Proceedings of SST, Volume 2, 800-805.

Auzou, P. (2007). Dysarthria. In Godefroy, O., Bogousslavsky, J. The behavioral and cognitive neurology of stroke. Cambridge: Cambridge University press.

Růžička, E., Bednařík, J. (2004). Poruchy řeči. In Ambler, Z., Bednařík, J. Růžička, E. a kol. Klinická neurologie. Praha: Triton.

Lechta, V. a kol. (2005). Terapie narušené komunikační schopnosti. Praha: Portál.

Kábele, F. (1988). Somatopedie. Praha: SPN.

Dvořák, J. (2001) Logopedický slovník.. Žďár nad Sázavou : Logopedia clinica.

Klenková, J. (2006) Logopedie. Praha: Grada.

Vítková, M., ed. (2004) Integrativní speciální pedagogika. Brno: Paido.

Lechta, V. a kol. (1990) Logopedické repetitórium. Bratislava: SPN.

Yorkston, K., Beukelman, D. (2000). Dysarthria: An overview of treatment. In Papathanasiou (Ed.). Acquired Neurological Communication Disorders: A Clinical Perspective. London: Whurr Publishers.