Přehled

Hlavními riziky mechanické plicní ventilace jsou:

• Volutrauma (objemové poškození.)
• Barotrauma (tlakové poškození).
• Toxické účinky kyslíku.

Komplikace plynoucí z rizik:

• Další poškození alveolů;
• Pneumothorax;
• Pneumomediastinum;
• Podkožní emfyzém.

Volutrauma

Nebezpečí objemového poškození mechanickou ventilací vyplývá z následujících skutečností:

• Část alveolů plic pacienta může být atelektatická anebo vyplněná tekutinou (např. při ARDS).
• Část rozepjatých alveolů, schopných přijímat mechanicky dodávaný vzduch nebo kyslík, je malá.

Pokud bude celý mechanicky dodávaný objem plynu (normálně asi 10 ml plynu/kg ideální tělesné hmotnosti) směřovat pouze do zatím fungujících rozepjatých alveolů, dojde k jejich přeplnění, nadměrnému rozepnutí a poškození – volutraumatu. Následkem bude další těžké zhoršení respiračních funkcí.

Prevence rizik mechanické ventilace

V první řadě je nezbytné dbát na bezpečné hodnoty transpulmonálního tlaku, a nesnažit se o dosažení normálních hodnot p_aCO₂. To znamená:

• Používat nižší dechové objemy
  • Začínat s 5 ml/kg ideální tělesné hmotnosti (namísto 10 – 12 ml/kg)
  • do 20 – 25 mm H₂O (tj. do 2 mm Hg), maximálně do 30 – 35 mm H₂O (asi do 2,5 mm Hg).
• Obětovat p_aCO₂ – tzv. strategie „přípustné (permisivní) hyperkapnie“.
• Inflační tlak
• Snažit se o dosažení dostatečné oxygenace krve (p_aO₂ nejméně 60 mm Hg; tj. asi 8 kPa).
  • To i za cenu, že při tom dojde k nárůstu hyperkapnie a respirační acidózy.

Veličina FIO₂ a kombinace mechanické ventilace s PEEP

• Po intubaci se obvykle zpočátku podává 100% kyslík (FIO₂ = 1,0).
• Potom se FIO₂ postupně snižuje až po hodnotu, která ještě zajistí dostatečnou oxygenaci krve.
• Cílová hodnota p_aO₂ je asi 60 mm Hg (8,0 kPa).
• Pokud se p_aO₂ = 60 mm Hg nedosáhne při FIO₂ ≤ 0,6 (dýchání 60% kyslíku), může se přidat ventilace s pozitivním end-exspiračním tlakem (PEEP).
• Vcelku jde o tzv. plíce-šetřící strategii („lung-protective strategy“).

Výhody a nevýhody PEEP

• PEEP brání kolapsu alveolů terminálních bronchiolů při výdechu, a tím zlepšuje ventilaci.
• PEEP rozepíná atelektatické alveoly, a tím zvětšuje dýchací plochu.
• Výsledkem je zlepšení podmínek pro oxygenaci.
• Nevýhodou je zvýšení tlaku v dýchacích cestách, a v pleurální dutině.
• To může mít negativní vliv na žilní návrat, a srdeční výdej.

Perfluorokarbon

• Opalescentní, bezbarvá a inertní tekutina, která může pojmout velká množství O₂ anebo CO₂.
• Aplikuje se do dýchacích cest přes průdušnici.
• O pacienty se potom normálně pečuje mechanickou ventilací.

Zpracoval: Jaroslav Veselý, Ústav patologické fyziologie LF UP v Olomouci