Civilizační choroby

Civilizační choroby jsou skupinou onemocnění spojených především s životním stylem moderní doby a větších měst. Hlavními příčinami vzniku těchto chorob jsou průmyslová velkovýroba, příjem kaloricky bohatých potravin, zejména tučných a slaných jídel, která jsou převážně z živočišných zdrojů, dále pak významný úbytek fyzického pohybu, nadměrná konzumace jídla, alkoholu a cigaret a zvýšený stres.

Mezi civilizační choroby patří:

• Předčasná ateroskleróza s projevy ischemické choroby srdeční, infarktu myokardu, anginy pectoris, ischemické choroby dolních končetin;
• Cévní mozková příhoda;
• Arteriální hypertenze;
• Obezita a metabolický syndrom;
• Diabetes mellitus, pre-diabetes (porucha glukózové tolerance, vyšší lačná glykémie);
• Rakovina;
• Předčasné stárnutí;
• Zánětlivá revmatická onemocnění kloubů;
• Předčasné porody a potraty;
• Některé vrozené vývojové vady nervového systému novorozenců;
• Deprese;
• Demence včetně Alzheimerovy choroby;
• Chronický únavový syndrom; Syndrom vyhoření;
• Zácpa.

Metabolický syndrom (MS)

Kritéria podle ČIMS NCEP III + IDF (pro diagnózu musí být splněna alespoň 3 kritéria):

• Abdominální obezita (obvod pasu – muži nad 102 cm, ženy nad 88 cm);
• TAG (triacylglyceridy) nad 1,7 mmol/l anebo hypolipidemická léčba;
• —HDL -  muži pod 1 mmol/l, ženy pod 1,3 mmol/l;
• —Hypertenze anebo antihypertenzní terapie;
• —Glykémie nalačno nad 5,6 mmol/l, porucha glukózové tolerance, nebo DM 2. typu.

Dyslipidémie (DLP, hyperlipoproteinémie, HLP)

Definice

Zvýšení hladin celkového nebo LDL cholesterolu, triglyceridů, nebo snížení hladiny ochranného HDL cholesterolu v žilní krvi. Možno používat také termín hyperlipidémie  (HLP).

Úspěšná terapie poruch lipidového metabolismu je základem prevence kardiovaskulárních onemocnění a vede ke snížení mortality a morbidity.

Etiologie

• Zvýšená syntéza lipoproteinů;
• Porucha intravaskulárního zpracování lipoproteinů (např. deficity enzymů)
• Defekty vychytávání lipoproteinů buněčnými receptory;
• Snížené odbourávání lipoproteinů.

Dělení dyslipidémií

Podle etiologie

• Primární hyperlipidémie jsou geneticky podmíněné poruch (faktory – monogenní a polygenní).
• Sekundární hyperlipidémie vznikají z jiných příčin než genetických.

Podle genetická dispozice

• —Polygenní – na manifestaci poruchy se výraznou měrou podílí faktory zevního prostředí, především dieta, podobně jako u dalších civilizačních chorob.
• Monogenní – většina primárních HLP. 

^[1]

Schematické znázornění možných rizik vedoucích k hyperlipoproteinémii

Obr.1. Schematické znázornění možných rizik vedoucích k hyperlipoproteinémi

Podle typu zvýšeného lipidu – klinická klasifikace (nejpoužívanější)

• Izolovaná hypercholesterolémie.
• Zvýšení celkového cholesterolu (T-Ch), většinou ve frakci LDL-cholesterolu (LDL-Ch), při normální koncentraci triglyceridů (TAG).
• —Izolovaná hypertriglyceridémie: Zvýšení TAG v kombinaci s normální koncentrací cholesterolu (Ch).
• Kombinovaná hyperlipidémie: Současné zvýšení Ch i TAG.
• Mohou se kombinovat se sníženou nebo zvýšenou koncentrací HDL-cholesterolu (HDL-Ch).

Fenotypová (Fredricksonova) klasifikace

Dělí HLP podle charakteristického zvýšení lipoproteinů při elektroforetickém rozdělení. Jedná se o historicky první klasifikaci poruch lipoproteinového metabolismu. V současné době se od ní již upouští, protože neobjasňuje příčinu choroby.

^[2]

Přehled hyperlipidémií/dyslipidémií.

Tabulka 1. Přehled hyperlipidémií (dyslipoproteinémií).

Nejčastější primární dyslipidémie

Primární hypercholesterolémie

Familiární hypercholesterolémie (FH) Je způsobena mutací v genu pro LDL receptor, kterých bylo popsáno více než 700. Dochází k výraznému zvýšení LDL cholesterolu (tedy i celkového cholesterolu) v plazmě a předčasné klinické manifestaci ICHS. Ve většině případů je diagnostikována až v dospělosti, jen výjimečně v dětském věku. Diagnóza FH je pravděpodobná u dospělých osob s koncentrací LDL-Ch nad 6 – 7 mmol/l a T-Ch nad 8 – 9 mmol/l, s normální koncentrací Tg a HDL-Ch, u nichž byly vyloučeny příčiny sekundárních DLP. Jediným terapeutickým řešením je celoživotní léčba hypolipidemiky k zabránění manifestace velmi časné ICHS, protože nefarmakologická léčba je prakticky neúčinná.

• Heterozygotní forma se vyskytuje s frekvencí v populaci 1 : 500.
• Homozygoti s FH mají prevalenci v populaci 1 : 1000 000, v terapii vyžadují pravidelnou LDL-aferézu v kombinaci s intenzivní medikamentózní léčbou.

Kombinované hyperlipidémie

Familiární kombinovaná hyperlipidémie

Familiární kombinovaná hyperlipidémie patří k nejčastějším HLP. Vyskytuje s frekvencí 1 : 50 až 1 : 100 a vzniká na podkladě geneticky podmíněné zvýšené tvorbě apolipoproteinu B 100.

Sekundární dyslipoproteinémie

Představují asi 40 % všech hyperlipoproteinémií. Jejich léčba spočívá především v terapii primárního onemocnění.

• Obezita. 30 – 50 % pacientů s obezitou má zároveň hyperlipoproteinémii, která vymizí s nízkoenergetickou dietou a alkoholovou abstinencí.
• Exogenní hypercholesterolémie. Nadměrný přívod cholesterolu v potravě vede k hypercholesterolémii.
• Alkoholismus. U jedinců s nadměrnou konzumací alkoholu dochází ke zvýšené tvorbě VLDL v důsledku nahromadění acyl-CoA. U chronických alkoholiků je tento stav vystupňován, a tak dochází k hyper-VLDLémii  i hyperchylomikronémii. Po alkoholovém excesu stoupají TAG a celkový cholesterol. Naopak v pozdějších stádiích poškození jater celkový cholesterol i TAG klesají.
• Hepatopatie způsobují  zvýšení triacylglycerolu při normální nebo snížené  hladině cholesterolu.
• Cholestáza vede k hypercholesterolémii.
• Nefropatie. Při nefrotickém syndromu je významná  hypercholesterolemie, a to především zvýšení LDL, který roste úměrně s klesajícím albuminem.
• Endokrinopatie
  • Hypotyroidismus způsobuje snížení katabolismu apoproteinu B a porušení přeměny VLDL remnants , a to vede k hypercholesterolemii  se zvýšením LDL a HDL.
  • Steroidní hyperlipoproteinémie – nadbytek steroidních hormonů vede k  hyper LDL a hyper TAG.
  • Estrogenní – vlivem estrogenu se zvyšuje HDL a VLDL.
  • Hypopituitarismus
  • Akromegalie
• Stresová hyperliproteinémie. Stresové situace jsou provázeny mobilizací neesterifikovaných mastných kyselin z tukové tkáně. Zvýšená hladina triacylglycerolů je způsobena jak zvýšenou sekrecí VLDL z jater, tak porušeným katabolismem lipoproteinů. Hladina cholesterolu a LDL je snížena.
• Anorexia nervosa. Hypercholesterolemie může nastat asi u poloviny pacientů.
• Iatrogenní hyperlipoproteinémie
  • Thiazidové preparáty zvyšují hlavně VLDL.
  • Kortikosteroidy při dlouhodobé aplikaci způsobují hyperlipoproteinémii.
  • β-Blokátory (propranolol) někdy způsobují hyperVLDL.
• Monoklonální gamapatie. U pacientů s paraproteinémií se může nalézt endogenní hyperlipoproteinémie (VLDL-remnants).

• Glykogenózy

Diabetes mellitus

Inzulín, kromě glukózového metabolismu, významně ovlivňuje také metabolismus tuků. Aktivuje lipoproteinovou lipázu, a tím odbourává částice bohaté na TAG a nepřímo zvyšuje HDL. Inhibicí hormon-senzitivní lipázy zpomaluje hydrolýzu TAG v adipocytech, a snižuje tak množství VMK. Také se pod jeho vlivem inhibuje produkce VLDL.

Nedostatek inzulínu vede k mobilizaci TAG v tukové tkáni, a toto nadměrné množství MK se metabolizuje v játrech na ketolátky a TAG, který vstupuje do VLDL. Později však produkce apoproteinu v játrech vázne a klesá aktivita lipoproteinové lipázy, a tím se zhoršuje odbourávání VLDL.

• DM I.typu je charakteristický absolutním nedostatkem inzulínu, tzn. že dochází ke zvýšení VLDL při normální hladině LDL i HDL.
• U DM II.typu je relativní nedostatek inzulinu, který vede ke zvýšení produkce VLDL v hepatocytech a  dále následkem poklesu aktivity lipoproteinové lipázy rostou TAG a  dochází ke kvantitativním (↑VLDL, ↑LDL, ↓HDL) i kvalitativním změnám lipoproteinů. Zvyšuje se podíl malých denzních aterogenních částic VLDL i LDL. Při hyperglykémii také dochází k neenzymatické modifikaci LDL i HDL částic vedoucí k tvorbě glykovaných apoproteinů, které jsou pak součástí pěnových buněk v aterosklerotických plátech.

Diagnostika dyslipidémií

• Základem je laboratorní a celkové klinické vyšetření.
• Komplexní interní vyšetření je důležité k vyloučení sekundárních příčin dyslipidémií, dále ke zjištění typu, závažnosti a klinických projevů dyslipidémie. Nutná je podrobná osobní anamnéza, dále odběr rodinné anamnézy k ozřejmění výskytu předčasného výskytu aterosklerózy nebo vrozených dyslipidémií v rodině.
• Základní fyzikální interní vyšetření zahrnuje měřeníobvodu pasu, BMI, krevního tlaku, případné šelesty nad velkými cévami, popř. přímo nález klinických projevů DLP (xantelasma, šlachové či kožní xantomy, arcus corneae).
  • Obrázek xantelesmata si je možno prohlédnout zde na webových stránkách ^[3], kde jsou také zmíněny i jiné možné příčiny jejich vzniku

Přehled dalších doplňujících vyšetření k podrobnější diagnostice již vzniklých kardiovaskulárních onemocnění

—Zátěžové EKG k hodnocení funkce srdce

Přehledná brožura ve fromátu pdf zabývající se komplexně ICHS od příčin, anatomie srdce, projevů, možných diagnostických  a terapeutických postupů, 1.pomoci při náhlé kardiální příhodě. Je doplněna také obrázky a fotografie z vyšetření aléčby např. -  zátěžové EKG, koronarografie, PCI, zavádění stentů v rámci intervenčí terapie, bypass srdce apod. je dostupná zde na internetové adrese ^[4].

Měření indexu kotník-paže k detekci poruch prokrvení končetin - při tomto vyšetření porovnáváme tlak na paži a kotníku, vypočítává se tzv. index kotník-paže (ankle-brachial index, ABI), který  je za normálních okolností větší nebo rovný 1 a hodnoty nižší než 0,9  jsou patologické. Čím pokročilejší jsou změny  na tepnách končetin, tím je kotníkový tlak nižší. Istruktážní video vyšetření ABI je dostupné zde na webových stránkách ^[5].

Webové stránky firmy zabývající se výrobou přístojů k měření ABI s vysvětlením vyšetření a obrázky přístroje a příslušenství a výsledku např. http://www.boso-abi.cz/prislusenstvi.htm ^[6] a http://www.boso-abi.cz/pool/vzor/upload/ke_stazeni_pdf/katalog_ABI_web.pdf ^[7].

Tabulka 2: Podrobné vyhodnocení ABI.

—Duplexní ultrasonografické vyšetření karotid k průkazu aterosklerotických plátů, měření IMT (tloušťka intima-medie) karotid – podrobněji vč. obrázků viz sekce ateroskleróza

—Kalciové skóre ^[8]k zjištění rozsahu aterosklerózy – podrobněji viz příspěvek Ateroskleróza.

Laboratorní vyšetření

Před zahájením léčby je potřeba provést alespoň 2 vyšetření lipidogramu. Toto vyšetření je důležité  pro omezení vlivu biologické variability a laboratorní chyby stanovení, které mohou vést k nesprávnému postupu v léčbě. Vyšetření lipidového mechanismu je významně ovlivněno životním stylem pacienta. Odběr postprandiální (po jídle), vliv alkoholu, nevhodné stravy, ostatních farmak, infekce nebo dekompenzace ostatních onemocnění (např.DM) může významně ovlivnit hladinu lipoproteinů a lipidů v krvi.

Základní laboratorní vyšetření zahrnuje stanovení celkového cholesterolu a triacylglycerolů v séru (plazmě), dále stanovení LDL- a HDL-cholesterolu. Mezi již specializované vyšetření patří stanovení apolipoproteinů (apo A-I, apo B-100), dále lipoproteinu(a) a elektroforéza lipoproteinů. ^[9]

Obr. 2. Metabolismus lipoproteinů (při tvobě obrázku využito informací z http://www.lfhk.cuni.cz/rezacovam/lipoprot/lipoprot.htm ^[10]).

Z tuku přijatého potravou vznikají odštěpením mastných kyselin (MK) ve střevní sliznici chylomikrony. Chylomikrony se cestou lymfatického řečiště dostávájí do krevního řečiště, kde jsou zpracovávány lipoproteinovou lipázou (LPL). Zbytky (chylomikronová remnanta) vychytávají v játrech. VLDL, které obsahují cholesterol a triacylglyceridy (TAG),  jsou secernovány jaterními buňkami a LPL (lipoproteinová lipáza) z nich uvolňuje volné mastné kyseliny (VMK). Vyměňují si složky s HDL a přes IDL se mění na LDL. LDL obsahují převážně cholesterol a jeho estery. Jsou vychytávány periferními buňkami (LDL receptory), zbytky jsou vychytávány játry.

HDL se syntetizují převážně v játrech a  ve střevě. Podílí se na transportu cholesterolu do steroidogenních tkání a do jater.

Tabulka 3. Základní typy liporoteinových částic a jejich složení, funkce a riziko ateroklerózy. CH, cholesterol, CHE, cholesterolestery, TAG, triacylglyceroly, FL, fosfolipidy, Apo, apolipoprotein.

Schéma  syntézy cholesterolu je dostupné zde na internetové adrese ^[11].

• Celkový cholesterol (T-Chol) je veškerý cholesterol obsažený v lipoproteinech.
• LDL: lipoproteiny o nízké denzitě zajišťují transport esterů cholesterolu z jater do tkání, mají prokoagulační charakter. Tzv. „zlý cholesterol“.
• HDL: lipoproteiny o vysoké denzitě zajišťují zpětný transport cholesterolu z tkání do jater, mají antiaterogenní efekt . Tzv. „hodný cholesterol“.
• TAG:  triacylglyceroly jsou jednou z hlavních složek potravy, cestou chylomiker jsou transportované do jater. Jejich aterogenita je závislá především na velikosti částic, aterogenní jsou hlavně VLDL s nízkou hustotou.
• Apolipoprotein B (apo B) informuje o počtu malých denzních aterogenních částic, které mohou být zvýšeny i při normálních hodnotách cholesterolu. Je navázán na LDL. Jde o velmi dobrý ukazatel rizika ICHS. Je vhodné ho vyšetřit tam, kde předpokládáme zvýšené koncentrace aterogenních lipoproteinů bohatých na TAG (hypertriglyceridemie, DM, MS). I při dosažení cílových hodnot LDL zůstává mnohdy zvýšené riziko KVO z důvodu velkého množství aterogenních částic tzv. reziduální riziko. Je lepší ukazatel rizika ICHS než TAG, LDL i non HDL cholesterol. Koncentrace apo B > 1,2 g/l je známkou výrazně zvýšeného KV rizika, při léčbě by jeho hladina měla být 0,9 g/l i méně.
• Apolipoprotein A – ukazatel antiaterogenních částic.
• Poměr apo B/apo A-1 – odráží poměr počtu i kvalitu aterogenních a antiaterogenních částic a má nejvyšší prediktivní sílu z hlediska rizika KVO. Jeho hodnota by měla být menší než 0,9 a u vysoce rizikových pod 0,6.
• Apolipoprotein (a) – Lp(a) – inhibuje fibrinolýzu díky obdobné sekvenci aminokyselin jako plazmin, a má tedy výrazný aterogenní potenciál. Jde o doplňkový ukazatel u osob s izolovanou hypercholesterolémií. Při jeho elevaci riziko KVO extrémně vzrůstá. Rizikové jsou hodnoty Lp(a) nad 0,3 g/l.
• Non-HDL-cholesterol (T-Ch – HDL-Ch) – rozdíl celkového cholesterolu a HDL cholesterolu, představuje cholesterol v potenciálně aterogenních lipoproteinových částicích. Cílové hodnoty non-HDL-Ch jsou asi o 0,8 mmol/l vyšší než cílové hodnoty LDL-Ch.
• Poměr T-Ch/HDL-Ch tzv. aterogenní index – poměr celkového a HDL cholesterolu, zohledňuje „negativní efekt HDL cholesterolu na kardiovaskulární nemoci“. Optimální hodnoty tohoto indexu v populaci jsou < 5, pro osoby ve vysokém riziku < 4.

^{[12] [13]}

Obr. 3 (vlevo). LDL částice.

Obr. 4 (vpravo). HDL částice.

Tabulka 4. Cílové hodnoty celkového cholesterolu a LDL cholesterolu. *Pacienti s velmi vysokým rizikem by mohli mít prospěch z ještě většího snížení LDL-Ch až k hodnotě pod1,5 mmol/l, při které byla popsána regrese aterosklerózy.

Tabulka 5. Optimální hodnoty HDL-cholesterolu a triglyceridů (stejné pro všechny kategorie rizika). Zdroj: Česká společnost pro aterosklerózu ^[14].

Screening a dispenzarizace

Děti by měly být vyšetřovány pouze v případě, že je v rodině prokázána závažná DLP (familiární hypercholesterolémie) nebo je přítomna závažná rodinná anamnéza velmi časné ICHS či jiné klinické manifestace aterosklerózy.

U dospělých osob nad 18 let by měla být v rámci preventivního vyšetření změřena koncentrace T-Ch jednou za 5 let.

Vyšetření základního souboru (T-Ch, Tg, HDL-Ch a LDL-Ch) by mělo být provedeno u těchto skupin populace:

SCORE tabulky se užívají pro zhodnocení rizika výskytu fatální kardiovaskulární příhody. Osoby s vysokým rizikem jsou osoby s kumulací rizikových faktorů vedoucích k 10letému riziku úmrtí na KV příhodu ve výši nad 5 %.  

Tabulka 6. SCORE tabulka. Zde je uveden odkaz na internetovou stránku České společnosti pro aterosklerózu ^[15]s ukázkami dalších typů score tabulek a doporučením pro léčbu DLP.

Příklad

Muž, věk 55 let, kuřák, TK 160/90 mmHg,  celkový cholesterol 6,5 mmol/l, HDL 1 mmol/l, poměr celkového cholesterolu a HDL je 6,5.

Celkové skore je 15 %, tzn. pacient má 15%  riziko, že v průběhu 10 let zemře na  kardiovaskulární onemocnění. Pokud však přestane kouřit a správnou léčbou si upraví krevní  tlak na 140/80 mmHg, sníží se jeho riziko na 6 %. V případě  zlepšení hodnot tuků může jeho skore dosáhnout i hodnoty pod 5 %.

Terapie

Na rozhodnutí kdy a jakou terapii zvolit se podílí mnoho faktorů: Etiologie a typ dyslipidémie, věk, pohlaví, přidružené choroby (DM, KVO, HN), rizikové faktory (kouření), tolerance pacienta apod.

Základní zásady:

• U všech osob s DLP je indikována intervence nefarmakologická.
• Farmakoterapie přistupuje u těch skupin nemocných, jejichž riziko KVO dle SCORE je vysoké (≥ 5 %).
• U jedinců v primární prevenci začínáme vždy s doporučením změny životního stylu po dobu alespoň tří měsíců a farmakoterapii zahajujeme pouze tehdy, když toto riziko nelze snížit pod < 5 % pomocí režimových opatření.
• U osob v sekundární prevenci by farmakoterapie měla být zahájena současně s režimovými opatřeními.

Nefarmakologická terapie

Dietní a režimová opatření (pravidelná strava s omezením tuků, dostatek pohybu, zákaz kouření).

Nefarmakologické terapii dyslipidémií včetně základům patofyziologie a dietním a pohybovým opatřením se věnuje článek na této internetové adrese. ^[16]

Ukázky diety č. 4 s omezením tuků vhodné mimo jiné při prevenci aterosklerozy vč. příkladu jídelníčku: http://www.dietologie.cz/dieta/zakladni-dieta/diety-s-omezenim-tuku/ ^[17] anebo http://www.dietologie.cz/dieta/zakladni-dieta/diety-s-omezenim-tuku/vzorovy-tydenni-jidelni-listek-do-domaciho-osetrovani-dieta-4/nizkotucna-dieta-c-4.html ^[18].

Farmakologická terapie

^[19]

Přehled základní terapie dyslipidémií

Obr. 5. Přehled základní terapie u dyslipidémií.

Statiny

Mechanismus účinku (MÚ):

Inhibují enzymu 3-hydroxy-3-metylglutaryl-koenzymA reduktázu, což vede k zvýšení počtu LDL-receptorů v játrech a zvýšené vychytávání LDL-cholesterolu z krve.

Účinky (Ú): Snižují ↓ LDL i TAG a zvyšují ↑ HDL. Mají ale také nelipidové vlastnosti tzv. pleiotropní – modulace funkce endotelu, , antioxidační, antiproliferační, antitrombogenní. Vedou k poklesu celkového cholesterolu o 20 – 40 %, pokles LDL průměrně o 20 – 50 %,vzestup HDL až o 10 %, klesá i mortalita KV o 24 – 37 %.

Indikace (I): Izolované hypercholesterolémie vč. familiární, smíšená dyslipidémie; TAG pod 5 mmol/l.

Nežádoucí účinky (NÚ): GIT, deprese, poruchy spánku, elevace jaterních testů, sval. slabosti až rhabdomyolýza (hl.při kombinaci s fibráty nebo v kombinaci s jinými léky s metabolismem přes cytochrom P450;

Kontraindikace (KI): Gravidita, těžké jaterní onemocnění.

Preparáty: Simvastatin (Simgal®), atorvastatin (Sortis®, Tulip®, Atoris®,) rosuvastatin (Crestor®, Rosucard®), pravastatin (Pravastatin®)

Fibráty

MÚ: Stimulují lipoproteinovou lipázu a urychlují katabolismus lipoproteinů s vyšším obsahem TAG, snižují sekreci potenciálně aterogenních částic VLDL z jater, působí v buněčném jádře vazbou na spec. receptory PPAR -α

Ú: Snižují ↓TAG a zvyšují ↑ HDL-cholesterol, snižují ↓LDL a VLDL. TAG snižují až o 30 – 50 %, zvýšení HDL až o 5 – 15 %, snížení LDL o 20 %. Stejně jako statiny mají pleiotropní efekt. Působí pozitivně na regresi aterosklerózy, snižují protrombogenní faktory, zlepšují stabilitu aterosklerotického plátu, modifikují kvalitu LDL částic, zvyšují citlivost k inzulínu a mají pozitivní vliv na mikrovaskulární komplikace diabetiků.

I: Snížená hladina HDL a zvýšená hladina TAG (u pacient s metabolickým syndromem a DM, hyperTAG nebo kombinovanou HLP).

NÚ: GIT, svalové slabosti až rhabdomyolýza.

KI: Gravidita, laktace, dětství a poškození jater

Preparáty: Ciprofibrát, fenofibrát, mikronizované formy, fibráty 3. generace Lipanor ® , Lipanthyl ® , Apo-feno ®, Fenofix ®, Suprelid.

Ezetrol

MÚ: v enterocytech inhibuje resorpci cholesterolu přijatého z potravy, blokuje enterohepatální cyklus prostřednictvím inhibice Niemann-Pick C1 like1 protein.

Ú: Snížení ↓LDL-C, málo také snižují ↓TAG a zvyšují ↑ HDL.

I: Do kombinace se statinem u primární hypercholesterolémie anebo samostatně u nesnášenlivosti statinů. Je vhodný do kombinace se statinem pro tzv. duální efekt: Efekt je na dvou frontách – statin blokuje endogenní produkci cholesterolu v játrech a ezetrol ovlivňuje exogenní příjem cholesterolu z potravy.

NÚ: Gastrointestinální, vyšší jaterní testy.

Preparát: EZETROL ®.

Pryskyřice

MÚ: Snižují vstřebávání žlučových kyselin ve střevě, což vede k jejich zvýšené syntéze v játrech z cholesterolu. Následkem spotřeby cholesterolu na výrobu žlučových kyselin dochází v játrech ke zmnožení LDL receptorů, a tím opět k jeho většímu vychytávání z krevního řečiště.

Ú: Snižují LDL o 10 – 35 %, zvyšují HDL o 5 %.

I: Těhotenství, kojení, kdy není možnost užívat statiny.

NÚ: Gastrointestinální účinky často limitují užívání, vyšší jaterní testy.

Preparáty: Cholestyramin, colestipol.

Niacin

MÚ: Způsobuje zpomalení katabolismu apolipoproteinů. Inhibuje uvolňování volných mastných kyselin z tukové tkáně, působí snížení syntézy lipoproteinů bohatých na TAG a útlum konverze lipoproteinů s velmi nízkou denzitou – VLDL na LDL.

Ú: Snižuje ↓TAG až o 40 % a zvyšují ↑ HDL-cholesterol. Vede k relativnímu posunu v distribuci malých, denzních částic LDL k větším LDL méně aterogenním.

NÚ: Tzv. flush – návaly horka, zarudnutí obličeje a horní poloviny trupu provázené někdy svěděním; jsou způsobeny uvolněním prostaglandinů. (Pro omezení těchto nežádoucích účinků byl vyvinut specifický antagonista receptoru pro prostaglandin D (zprostředkovatel nežádoucích flushů) – laropiprant.) Další NÚ mohou být GIT, zvýšení kyseliny močové, alterace transamináz, vyšší glykémie.

Preparáty: Tredaptive®, Niaspan Merc®, Pelzont®, Trevaclyn®.

OMEGA-3 mastné kyseliny

Dávky 2 – 4 g/den – pokles TAG o 20 -25 %, výhodou je možnost kombinovat s čímkoliv.

Kombinace

Výhody kombinované terapie zahrnují dosažení cílových hodnot u vyššího procenta nemocných, dobrá tolerance a větší bezpečnost než podávání vysoké dávky v monoterapii, aditivní efekt léků,zásah různými mechanismy a na rozdílné parametry a  komplexnost terapie.

STATIN + FIBRÁT , STATIN + EZETIMIB – duální inhibice, fixní kombinace – INEGY® (ezetimib a simvastatin), STATIN + NIACIN (+laropiprant),

STATIN + PRYSKYŘICE,   STATIN + FIBRÁT + EZETIMIB

^[20]

Tabulka 7. Kombinace hypolipidemik při hypercholesterolémii.

Další léky s pozitivním efektem na lipidy

—  BIGUANIDY: METFORMIN – zvyšuje senzitivitu periferních tkání na inzulín.

—  GLITAZONY – snižují VMK, TAG a LDL, zvyšují HDL. Pioglitazon (rosiglitazon  již není povolen)

—  INKRETINY –  Exenatid.

—  TELMISARTAN – snižuje cholesterol .

—  CADUET  kombinace hypolipidemika a kalciového blokátoru (atorvastatin a amlodipin).

Podobně jako u jiných onemocnění, např. u hypertenze, lze očekávat, že k úpravě dyslipidémie bude čím dál častěji nutné volit kombinovanou farmakologickou terapii a obecně komplexní přístup v terapii dyslipidémií.

Zpracovala: MUDr. Jaromíra Gajdová, II. interní klinika – gastroenterologická LF UP a FN v Olomouci