- Tvorba a ověření e-learningového prostředí pro integraci výuky preklinických a klinických předmětů na LF a FZV UP Olomouc - http://pfyziolklin.upol.cz -
Téma: Akutní plicní embolie
Posted By 0003 On 10.4.2012 @ 8:33 In 3.2. Poruchy plicní cirkulace | Comments Disabled
Akutní plicní embolie je relativně časté onemocnění s variabilním klinickým obrazem. Prognosticky představuje heterogenní klinickou entitu. Statistiky ukazují, že pouze u přibližně 1/3 pacientů zemřelých v důsledku plicní embolie byla zvolena správná léčba a že až u 80 % jedinců s rizikovými faktory trombembolie je toto onemocnění špatně diagnostikováno, a tedy léčeno.
Akutní plicní embolie se obvykle rozvíjí na podkladě hluboké žilní trombózy. Kombinace hluboké žilní trombózy a plicní embolie se označuje jako (žilní) trombembolická nemoc.
Chronické následky žilní trombembolické nemoci se manifestují jako posttrombotický syndrom anebo chronická trombembolická plicní hypertenze (CTEPH).
Hlavním rizikovým faktorem akutní plicní embolie je hluboká žilní trombóza dolních končetin. Postihuje asi 0,1 % populace ročně a odpovídá asi za 12 % celkového počtu všech úmrtí. Asi 15 % postižených umírá během jednoho měsíce po příhodě a asi u 1/3 z těch, kteří přežijí, se příhoda opakuje v průběhu 10 let. Plicní embolie se vyvine až u 50 % pacientů, u nichž trombóza pokročila do vén podkolení jamky anebo výše. Méně často může jít o hluboké žíly pánevní, mezenterické, jaterní, mozkové anebo jiné lokalizace.
Rudolf Virchow už v 19. století definoval klasickou triádu vzniku trombózy:
Rizikové faktory akutní plicní embolie se proto překrývají s rizikovými faktory hluboké žilní trombózy a trombofilie. K nejvýznamnějším patří:
Prevalence akutní plicní embolie je odhadována na 0,4 %. Roční incidence tohoto onemocnění je asi 60 – 120/100 000 obyvatel. Úmrtnost na akutní plicní embolii se udává značně nejednotně, od 1 % po 60 %.
Hlavní charakteristikou onemocnění je mechanická obstrukce plicních cév s následným zvýšením plicního periferního odporu. Na zvýšení odporu se spolu s obstrukcí podílí vazokonstrikce vyvolaná mediátory uvolňovanými z trombocytů a jiných buněk. Vazokonstrikční mediátory (např. serotonin) zároveň působí i bronchokonstrikčně, takže mohou komplikovat průvodní respirační odpověď. Plicní infarkt se většinou nevyvine pro přítomnost dvojího krevního plicníhozásobení (plicnice a bronchiální arterie) a kyslíku v alveolech.
Tam, kde emboly přeruší krevní cesty, jsou ventilovány neperfundované alveoly. Pokud postižená oblast plic není velká a nedochází k dramatickému nepoměru ventilace:perfúze, nebývá cyanóza. Při masívní embolii je tomu jinak – ve smíšené venózní krvi opouštějící plíce pak klesá paO2 i saturace hemoglobinu. Aktivuje se sympatikus a dochází k centralizaci oběhu s bledou, chladnou a vlhkou pokožkou, oligurií a sinusovou tachykardií. S hypoxémií se objevuje dušnost (nemá však charakter ortopnoe). Hyperkapnie vzniká vzácně, protože pokud nedojde k infarktu, ventilace není postižena.
Plícemi a srdcem musí na rozdíl od všech ostatních orgánů projít celý srdeční výdej. Zvýšení plicního periferního odporu s sebou nevyhnutelně nese nárůst dotížení (afterload) pravé srdeční komory. Nárůst afterload je provázen zvýšeným napětím stěny pravé komory a zvýšenými nároky myokardu na dodávku kyslíku. Může vzniknout dysfunkce komory, dilatace nebo se může vyvinout ischémie až infarkt myokardu pravé komory.
Parametry plicní hemodynamiky:
Průběh akutní plicní embolie může být asymptotický, někdy se plicní embolie zjišťuje náhodně. Symptomatické formy mohou být různě závažné, od mírných až po masivní embolizace, které způsobí náhlou smrt. Nemocní s malou plicní embolií bez současné elevace kardiomarkerů, se zcela normálním echokardiografickým nálezem a stabilním oběhem mají pří správně vedené léčbě obecně velmi příznivou prognózu s hospitalizační mortalitou pod 1 %. Naopak hemodynamická nestabilita charakteristická pro tzv. high-risk masivní plicní embolii (asi 20 – 25 % nemocných s plicní embolii) s nutností kardiopulmonální resuscitace pro oběhovou zástavu nebo v kardiogenním šoku je jednoznačným ukazatelem špatné krátkodobé prognózy s nutností volby reperfúzní strategie léčby.
Zpravidla do 30 dnů po akutní embolii do plicnice dochází k lýze embolů, zprůchodnění cév a normalizaci hemodynamických poměrů. Tato zpětná úprava do fyziologických poměrů není závislá na antikoagulační léčbě.
Bolesti dolní končetiny, zvýšená teplota, otok a zarudnutí mohou být známkami hluboké žilní trombózy. Pacient postižený akutní plicní embolií si stěžuje na dušnost a tlak anebo bolest na hrudi. Dušnost je daleko nejčastějším (ale nespecifickým) symptomem. Bývá přítomna tachykardie a tachypnoe. Příznaky se mohou objevit náhle anebo se stupňují v horizontu dnů až týdnů. V různé míře jsou přítomny známky akutní plicní hypertenze. Hemoptýza není častá; pokud je přítomna spolu s bolestmi na hrudi pleuritického typu, tzn. vázanými na pohyby, může jít o příznak plicního infarktu. Masívní embolie se může ohlásit závratí až synkopou, hypotenzí a hypoxémií nebo šokem a srdeční zástavou.
Echokardiografická kritéria postižení pravé komory bývají naplněna u zhruba 25 % jedinců s akutní plicní embolií. Jejich přítomnost u hemodynamicky stabilních jedinců predikuje dvoj- až trojnásobné zvýšení mortality. Vzhledem k heterogenitě echokardiografických markerů dysfunkce pravé komory, použitých v různých studiích, není jednoznačné, který z těchto parametrů je v klinické praxi možné spolehlivě zohlednit při indikaci k trombolytické léčbě. V registru MAPPET-2 byla prokázána statisticky významná redukce mortality (4,7 % vs. 11,1 %) ve skupině jedinců s tzv. non-high risk plicní embolií léčených trombolýzou v porovnání s antikoagulační terapií za cenu zvýšení výskytu velkých krvácivých příhod (22 % vs. 7,8 %). Randomizovaná dvojitě slepá studie MAPPET-3 zaměřená na skupinu jedinců se submasivní plicní embolií srovnávající trombolytickou a antikoagulační léčbu neprokázala rozdíl v mortalitě mezi oběma studovanými množinami. Oprávněnou námitkou byla samotná definice postižení pravé komory u randomizovaných jedinců (echokardiografie nebyla prováděna rutinně).
Ataky akutní embolizace provázející chronickou trombembolickou nemoc se prokazatelně opakují i při nasazené antikoagulační léčbě.
Může se vyvinout infarkt plic s následnou pleuritidou nad infarktovým ložiskem, hemoptýzou, bolestmi pleuritického typu a pleurální tekutinou. Infarkt plic je častější při městnání v plicích. Při sekundární infekci se rozvíjí zánět s rozvinutou reakcí akutní fáze až absces. Je zvýšené riziko vzniku pneumothoraxu, hemothoraxu anebo empyému.
Klinická pravděpodobnost onemocnění akutní plicní embolií se odhaduje pomocí Geneva nebo Wellsova skore (viz tabulky). Podle klinické pravděpodobnosti se následně indikují další vyšetření, většinou zobrazovací metody – echokardiografie, CT angiografie plicnice anebo ventilačně-perfúzní scintigrafie plic.
Predisponující faktory | Body |
Věk nad 65 let | +1 |
Předchozí TEN | +3 |
Chirurgický výkon nebo trauma do 1 měsíce | +2 |
Malignita | +2 |
Symptomy | |
Bolesti končetiny | +3 |
Hemoptýza | +2 |
Fyzikální vyšetření | |
Srdeční frekvence | |
75-95/min. | +3 |
>95/min. | +2 |
Asymetrický otok nebo bolestivost končetiny | +4 |
Tabulka 1. Geneva skóre: 0-3 body – klinická pravděpodobnost nízká; 4 – 10 bodů – střední; ≥ 11 – vysoká.
Predisponující faktory | Body |
Předchozí TEN | +15 |
Recentní chirurgický výkon nebo imobilizace | +15 |
Malignita | +1 |
Symptomy | |
Hemoptýza | +1 |
Fyzikální vyšetření | |
Srdeční frekvence > 100/min. | +15 |
Klinické známky hluboké žilní trombózy | +3 |
Jiná diagnóza méně pravděpodobná než PE | +3 |
Tabulka 2. Wellsovo skóre: 0 – 1 bod – klinická pravděpodobnost nízká; 2 – 6 bodů – střední; ≥ 7 bodů – vysoká; 0 – 4 body – plicní embolie nepravděpodobná; ≥ 5 bodů – pravděpodobná.
Při již stanovené diagnóze plicní embolie je z terapeutického hlediska klíčová riziková stratifikace onemocnění (viz tabulka 3).
Hemodynamická nestabilita(a) | Echokardiografické markery dilatace, dysfunkce pravé komory a PH(b) | Kardiomarkery | Léčebná strategie | |
Masivní (high risk; mortalita > 15 %) | + | + | + | Trombolýza nebo embolektomie |
Submasivní (medium risk; mortalita 3 – 15 %) | - | +/0 | +/0 | Antikoagulace nebo trombolýza dle vývoje stavu |
Neriziková (mortalita < 3%) | - | - | - | Antikoagulace |
Tabulka 3. Základní riziková stratifikace pacientů s plicní embolií a volba léčebné strategie. (a) Hemodynamická nestabilita je definována setrvalým poklesem systémového arteriálního systolického krevního tlaku pod 90 mm Hg nebo nově vzniklým poklesem systémového arteriálního systolického krevního tlaku o 40 mm Hg při vyloučení klinicky významné arytmie, sepse anebo hypovolémie jako vyvolávající příčiny. (b) PH = plicní hypertenze.
EKG
RTG hrudníku
Laboratorní vyšetření
Duplexní ultrasonografie hlubokého žilního systému dolních končetin a pánevních žil
Spirální CT angiografie plicnice
Perfúzní scintigrafie
Ventilační scintigrafie
Echokardiografie
Intravaskulární ultrasonografie může odhalit přítomnost velkých embolů.
Další metody: Flebografie, CT flebografie.
Základem terapie plicní embolie je antikoagulační léčba [1]:
Pozor na komplikace antikoagulační léčby: Trombocytopenie navozená heparinem.
Trombolytická léčba [1]:
Pozor na komplikace trombolytické léčby: Nitrolební krvácení, krvácení v jiných lokalitách.
Další intervenční metody:
Zpracovali: Martin Hutyra, 1. interní klinika – kardiologická LF UP a FN v Olomouci, a Jaroslav Veselý, Ústav patologické fyziologie LF UP
Article printed from Tvorba a ověření e-learningového prostředí pro integraci výuky preklinických a klinických předmětů na LF a FZV UP Olomouc: http://pfyziolklin.upol.cz
URL to article: http://pfyziolklin.upol.cz/?p=797
URLs in this post:
[1] antikoagulační léčba: http://pfyziolklin.upol.cz/?p=1789
Click here to print.
Copyright © 2011 Tvorba a ověření e-learningového prostředí pro integraci výuky preklinických a klinických předmětů na LF a FZV UP Olomouc. All rights reserved.