- Tvorba a ověření e-learningového prostředí pro integraci výuky preklinických a klinických předmětů na LF a FZV UP Olomouc - http://pfyziolklin.upol.cz -
Téma: Akutní syndrom dechové tísně (Akutní respirační distresový syndrom, ARDS)
Posted By 0003 On 10.4.2011 @ 18:24 In 3.3. Respirační selhání | Comments Disabled
ARDS je výsledkem nepřiměřené zánětlivé reakce v plicní tkáni, která vede k těžké hypoxémii, hypoxii a velmi často ke smrti. Takovou zánětlivou reakci moho vyvolat nejen infekční, ale také neinfekční faktory. ARDS charakterizují tři hlavní změny:
Nejzávažnějším symptomem ARDS je hypoxémie, která rozhoduje o dalším osudu nemocného.
ARDS je nutno odlišit od tzv. akutního poškození plic, které je mírnější formou plicního postižení. Liší se od ARDS kritériem paO2/FIO2:
Hodnota paO2/FIO2 asi 500 mm Hg (normální) | Normální stav |
Hodnota paO2/FIO2 ≤ 300 mm Hg (bez ohledu na hodnotu PEEP) | Akutní poškození plic |
Hodnota paO2/FIO2 ≤ 200 mm Hg (bez ohledu na hodnotu PEEP) | ARDS |
(paO2= parciální arteriální tlak O2; PEEP = pozitivní end-exspirační tlak; FIO2 = inspirační frakce O2 neboli frakce inspirovaného O2 v dýchané plynné směsi).
Alveolo-kapilární membrána je tenká, asymetrická struktura. Na její krevní straně je v prostoru kolem kapilár mnohem více vaziva než bezprostředně pod bazální membránou, na níž jsou uchyceny pneumocyty alveolárního epitelu.
Obr. 1. Schéma alveolo-kapilární membrány. Podle AC Guyton a JE Hall: Textbook of Medical Physiology, 11th Ed. Elsevier/Saunders, Philadeplhia. 2006.
Proti hromadění tekutiny v alveolo-kapilární membráně působí mechanismy, které se shrnují po názvem bezpečnostní faktor. Bezpečnostní faktor má tři hlavní složky:
Obr. 2. Bezpečnostní faktor odvodu tekutiny z plic. Podle AC Guyton a JE Hall: Textbook of Medical Physiology, 11th Ed. Elsevier/Saunders, Philadeplhia. 2006.
Epitelové buňky, které vystýlají alveoly, jsou trojího typu:
Obr. 3. Epitelový Na+-Cl- kanál a jeho funkce při udržování suchého povrchu alveolů.
Synonyma:
Frekvence výskytu ARDS se udává mezi 1,5 – 13 případy/100 000 pacientů za rok.
Prognóza ARDS je neradostná. Mortalita dosahuje 50 – 70 %.
U pacientů, kteří přežijí, dochází za 3 – 6 měsíců ke znatelné obnově respiračních funkcí.
Asi u 50 % přeživších pacientů však zůstávají trvalé následky v podobě restrikční poruchy a snížené difúzní kapacity.
Příčiny ARDS jsou mnohočetné a rozmanité. Tři hlavní příčiny ARDS jsou uvedeny níže (ARDS se vyvíjí průměrně u každého třetího z následujících pacientů):
Příklady přímých poškození plic, která mohou vyústit v ARDS, jsou následující:
Příklady nepřímých poškození plic, která mohou vyústit v ARDS, jsou následující:
Obr. 4A. ARDS při SIRS. Prostý snímek hrudníku. (Laskavě poskytla B. Začalová, Ústav patologické fyziologie LF UP v Olomouci).
Obr. 4B. CT scan těžkého postižení plicní tkáně charakteru ARDS, vyžadující ventilaci pacienta v pronační poloze. Popis pronační polohy a její fotodokumentaci lze nalézt v příspěvku Mechanická podpora ventilace – intenzivní medicína v terapii akutního selhání cirkulace [6]. (Laskavě poskytl R. Uvízl, Klinika anestezie, resuscitace a intenzivní medicíny LF UP a FN v Olomouci.)
S hromaděním tekutiny se rozvíjí hypoxémie, která postupně přestává odpovídat na terapii kyslíkem. Hypoxie je nejzávažnějším symptomem. Rozhoduje o osudu nemocného.
Rozvoj ARDS se rozděluje na tři hlavní fáze:
První fáze je komplikovaná a probíhá ve třech překrývajících se stádiích:
Obr. 5. Prostup leukocytů endotelovou bariérou (kontakt, rolování, adheze, diapedeza) a změny permeability endotelové bariéry pro vodu, ionty a proteiny. Toto schéma je možno zhlédnout i v animované podobě [8].
Obr. 6. Hlavní faktory aktivace endotelu (modře) a hlavní projevy endotelové dysfunkce (červeně) v lumen a ve stěně cévy.
Obr. 7. Shrnutí počátečních změn, k nimž dochází v časné exsudativní fázi ARDS. Podle CA Piantadosi et al.: Ann Intern Med. 141, 460-470, 2004. Toto schéma je možno zhlédnout i v animované podobě [11].
Vcelku bezpečnostní faktor klesá v průběhu první fáze ARDS na pouhou asi 1/2 své normální kapacity. Plicní edém zde proto vzniká už při daleko menším hydrostatickém tlaku. Bezpečnostní faktor je vyčerpán, když objem intersticiální plicní tekutiny vzroste asi o 40 %. Potom se bariéra náhle zhroutí.
Obr. 8. Výrazná redukce bezpečnostního faktoru u ARDS. Podle CA Piantadosi et al.: Ann Intern Med. 141, 460-470, 2004. Toto schéma je možno zhlédnout i v animované podobě [13].
Pokročilá exsudativní fáze potom zahrnuje:
Obr. 9. Schéma pohybu iontů, vody a proteinů alveolárním epitelem. Toto schéma je možno zhlédnout i v animované podobě [15].
Obr. 10. Shrnutí změn, k nimž dochází v pokročilé exsudativní fázi ARDS. Podle CA Piantadosi et al.: Ann Intern Med. 141, 460-470, 2004. Toto schéma je možno zhlédnout i v animované podobě [17].
Po prvních několika dnech trvání exsudativní fáze lze pozorovat zřetelné morfologické známky poškození plic:
Změny v exsudativní fázi mají závažné patofyziologické důsledky pro výměnu plynů v plicích:
Nejzávažnější změnou, ke které dochází v akutní fázi ARDS a která rozhoduje o osudu nemocného, je hypoxie. Vznik hypoxie je komplexní. Vyvíjí se z důvodů:
Přidává se hyperkapnie, rozvíjí se globální respirační selhání.
Obr. 11. Vztah mezi hromaděním tekutiny v plicích (modře) a rozvojem hypoxémie (žlutě). paO2 = arteriální pO2; MPAP = střední tlak v plicnici. Podle CA Piantadosi et al.: Ann Intern Med. 141, 460-470, 2004. Toto schéma je možno zhlédnout i v animované podobě [19].
Pokud pacient přežívá a nepokračuje přímo do třetí fáze (reparace), rozvíjí se druhá fáze. V této fázi:
Po funkční stránce:
Reparační fáze může trvat dny až týdny. Během nich probíhají následující procesy:
V převážném počtu případů však přetrvává intersticiální plicní fibróza se závažnými změnami plic a respiračních funkcí.
Není žádná specifická terapie ARDS. Proto je třeba klást důraz na důslednou prevenci léčbou stavů, které mohou ARDS navodit.
Pokud se přesto rozvine ARDS, je nutno zaměřit se na podporu dýchacích funkcí a oxygenaci krve umělou ventilací.
Obr. 12. Odůvodnění terapie kyslíkem při plicním edému. Podle AC Guyton a JE Hall: Textbook of Medical Physiology, 11th Ed. Elsevier/Saunders, Philadeplhia. 2006. Toto schéma je možno zhlédnout i v animované podobě [21].
Obr. 13. Odůvodnění použití ventilace s pozitivním end-exspiračním tlakem PEEP při léčbě plicního edému.
Zásady farmakologické terapie ARDS
Zpracoval: Jaroslav Veselý, Ústav patologické fyziologie LF UP v Olomouci
Article printed from Tvorba a ověření e-learningového prostředí pro integraci výuky preklinických a klinických předmětů na LF a FZV UP Olomouc: http://pfyziolklin.upol.cz
URL to article: http://pfyziolklin.upol.cz/?p=829
URLs in this post:
[1] Image: http://pfyziolklin.upol.cz/wp-content/uploads/2011/04/bariera.jpg
[2] Image: http://pfyziolklin.upol.cz/wp-content/uploads/2011/04/bezpfact.jpg
[3] Image: http://pfyziolklin.upol.cz/wp-content/uploads/2011/04/Enac.jpg
[4] Image: http://pfyziolklin.upol.cz/wp-content/uploads/2011/04/ARDS_.jpg
[5] Image: http://pfyziolklin.upol.cz/wp-content/uploads/2011/11/Obr-25-CTscan.jpg
[6] Mechanická podpora ventilace – intenzivní medicína v terapii akutního selhání cirkulace: http://pfyziolklin.upol.cz/?p=5555
[7] Image: http://pfyziolklin.upol.cz/wp-content/uploads/2011/04/LeukoPermeab.jpg
[8] v animované podobě: http://pfyziolklin.upol.cz/videosekvence/animace/Animace2/1.4/Zmen%20perme%20end%20bar/
[9] Image: http://pfyziolklin.upol.cz/wp-content/uploads/2011/04/EndoDysf.jpg
[10] Image: http://pfyziolklin.upol.cz/wp-content/uploads/2011/04/PocStup1.jpg
[11] v animované podobě: http://pfyziolklin.upol.cz/videosekvence/animace/Animace2/1.5/Schema cas exsud faz ARDS/
[12] Image: http://pfyziolklin.upol.cz/wp-content/uploads/2011/04/PoklBezpFact.jpg
[13] v animované podobě: http://pfyziolklin.upol.cz/videosekvence/animace/Animace2/1.3/Red%20bezp%20fakt/
[14] Image: http://pfyziolklin.upol.cz/wp-content/uploads/2011/04/IontyPlicAlveol.jpg
[15] v animované podobě: http://pfyziolklin.upol.cz/videosekvence/animace/Animace2/1.7/Sch%20poh%20iont%20vod%20a%20prot/
[16] Image: http://pfyziolklin.upol.cz/wp-content/uploads/2011/04/PokrocFaze1.jpg
[17] v animované podobě: http://pfyziolklin.upol.cz/videosekvence/animace/Animace2/1.6/Schem%20pokr%20exsu%20f/
[18] Image: http://pfyziolklin.upol.cz/wp-content/uploads/2011/04/TekutHypox.jpg
[19] v animované podobě: http://pfyziolklin.upol.cz/videosekvence/animace/Animace2/1.2/Hrom%20tek%20v%20plic/
[20] Image: http://pfyziolklin.upol.cz/wp-content/uploads/2011/04/TerapKyslik.jpg
[21] v animované podobě: http://pfyziolklin.upol.cz/videosekvence/animace/Animace2/1.8/Ucin%20terap%20kysl%20pri%20pl%20ede/
[22] Image: http://pfyziolklin.upol.cz/wp-content/uploads/2011/04/PEEP3.jpg
Click here to print.
Copyright © 2011 Tvorba a ověření e-learningového prostředí pro integraci výuky preklinických a klinických předmětů na LF a FZV UP Olomouc. All rights reserved.