Úvod

Rutinní diagnóza ischemické choroby dolních končetin se opírá o anamnézu, fyzikální vyšetření a změření tlakového indexu „kotník-paže“ (v klinické praxi přednostně užíván anglický název Ankle Brachial Index včetně zkratky – ABI). Hodnota tohoto indexu je poměr arteriálního tlaku naměřeného na kotníku pomocí manžety a ultrazvukové sondy k tlaku na paži (viz níže).

Palpace a auskultace tepen v dostupných místech

Puls na tepnách je za stenózou či uzávěrem oslabený nebo nehmatný. V místě poslechu nad stenozou můžeme fonendosklopem zachytit pulsový šelest (nejčastěji třísla a karotidy- dobře přístupná vyšetření s častým aterosklerotickým postižením ve větvení). Ovšem až 50% osob s hemodynamicky významnou stenozou na tepně má na periferii normálně hmatný puls.

Polohový test

Polohové testy slouží k přesnějšímu posouzení údajů od pacienta, k propojení jeho obtíží s objektivním nálezem, eventuálně k monitorování efektu léčby, či progrese onemocnění u daného pacienta. Nálezy jsou semikvantitavní.

• Prostý polohový test: pacient vleže zvedne končetiny alespoň 60 º nad podložku na dobu 2 min, ischemie je vysoce pravděpodobná, pokud dojde ke zblednutí jedné či obou končetin v době kratší než 60 s. Následuje fáze svěšení končetin, kdy ischemie je vysoce pravděpodobná, pokud dojde k hyperémii až po více jak 15 s od svěšení.
• Polohový test s námahou (podle Ratschowa): pacient vleže zvedne končetiny alespoň 60 º nad podložku a po dobu 2 min provádí cvičení plantární flexe a extenze v 1s intervalech. Pokud pacient ukončí cvičení dříve, než za 2 minuty, je ischemická choroba dolních končetiny pravděpodoná. Po ukončení cvičení (vzniku bolesti) s nemocný posadí a svěsí nohy. Fyziologicky lze po svěšení končetin pozorovat do 5 s zčervenání, do 10s náplň žil na dorzu nohy, do 15 s hyperémii. Opožděná náplň žil na dorzu více jak do 35 s svědčí pro těžké stadium ischemické choroby dolních končetiny, v takovém případě nemusí dojít ani k reflexní hyperémii. Hyperémie později než do 15 s od svěšení opět svědčí pro diagnozu ischemické choroby.
• Polohový test na horních končetinách pro ověření průchodnosti a. ulnaris a a.radialis (Allenův test) – pac. zvedne horní končetinu na dobu 1 minuty, ruku v pěst, vyšetřující mu tiskne jednu z předloketních tepen tak, aby v ní přerušil tok, druhá tepna za fyziologických podmínek stačí zásobit periferii ruky a ruka se po svěšení fyziologicky prokrví do 7 s, prodloužení času nad 7 – 10 s svědčí pro narušení zásobení nekomprimovanou tepnou, test se opakuje s kompresí druhé tepny.

Měření klaudikační vzdálenosti

Klaudkační vzdálenost vypovídá o klinické závažnosti onemocnění. V klinické praxi se spokojíme s udávanou klaudikační vzdáleností od pacienta. Ověření vzdálenosti objektivním měřením provádíme v případě netypických potíží, k monitorování efektu léčby či progrese onemocnění.

• Prostá chůze po rovině dle metronomu.
• Zátěžový test na běhátku (treadmill), náklon 12,5 º, rychlost 3,2 km/hod, nebo náklon 7 º rychlost 3,5 km/hod. Měříme vzdálenost do první bolesti a vzdálenost maximálně tolerovanou. Vzdálenost se následně podle tabulek koriguje na vzdálenost při chůzi po rovině. Test lze doplnit měřením kotníkového tlaku před a po zátěži, u zdravých se po zátěži nemění nebo jen lehce stoupá, u pacientů s ischmickým postižením se vlivem dilatace cév za stenozou v době po zátěži kotníkový tlak sníží a k normálu se vrací ne dříve než za 1 minutu od zátěže.

Tužkový Doppler (Dopplerovská sonografie)

Pohybující se objekt (krev, krevní elementy) odráží ultrazvukový paprsek a mění jeho frekvenci, sonda zachycující zpět odražený paprsek pak vyšetřjícího informuje o přítomnosti toku. Sonda má tvar a sílu mohutnějšího pera, proto mluvíme o „tužkovém doppleru“. Výstup měření dopplerovkým přístrojem se sondou může být ve formě pouze zvukové, kdy charakter zvuku vypovídá o charakteru proudění, nebo lze použít přístroj, který záznam převádí do obrazové formy a vykresluje časověrychlostní křivku (tzv. spektrální křivka). Toto jednoduché měření přítomnosti či nepřítomnosti toku a jeho charakteru se v klinické praxi kombinuje s použitím kompresních manžet a měření poměru tlaku na dolních a horních končetinách.

Ankle-brachial index (Index kotník/paže)

Index kotník/paže je porovnáním tlaku krve v tepnách dolních končetin k tepnám horních končetin. Pomocí kompresní mažety (stejné jako při měření krevního tlaku za pomocí fonendoskopu) se komprimuje paže a na tepnu v kubitální jamce je místo fonendoskopu přiložena ultrazvuková tužková sonda. Na každé paži se odečte tlak, při kterém se objeví ultrazvukový signál (tok) v tepně. Tlak z horních končetin se zprůměruje. Stejným způsobem se měří tlak na periferních tepnách a. dorsalis pedis a a. tibialis posterior, vždy vyšší z obou naměřených hodnost se porovná s průměrným tlakem na paži a vzniká tak index kotník/paže. Fyziologicky je tlak v tepnách dolních končetiny roven tlaku na paži anebo vyšší, takže fyziologicky nacházíme hodnoty indexu 1,0 a vyšší. Index pod 0,9 svědčí pro ischemickou chorobu dolních končetin, hodnota od 0,9 do 1,0 je „šedou zónou“, která vyžaduje další klinickou rozvahu a došetření. Postup měření indexu ukazuje instruktážní videoklip Měření ankle-brachial indexu ^[1].

^[2]

Obr. 1. Ateroskleróza v bulbus caroticus. Zde je možno zhlédnout videozáznam 1-1 ^[3] tohoto vyšetření.

Duplexní (triplexní) sonografie

Zkráceně DUS. Vyšetření cévního systému, které využívá dvourozměrné zobrazení (2D) a pulsní dopplerovské měření cévního toku (PW – pulse wave) , u triplexního zobrazení také barevné mapování (CFM – color flow mapping). Provádí se na UZ přístrojích vyšší třídy (obr. 2). Většina současných ultrazvukových přístrojů je triplexních. Novější přístroje nabízejí zobrazení dopplerovské energie (CDE – color doppler energy). Kontinuální doppler (CW) se v cévní diagnostice nepouživá.

^[4]

^[5]

^[6]

Obr. 2a-c. Ultrazvukový přístroj vyšší třídy

Vyšetření ultrazvukem jsou dostupné všechny tepny organismu se specifiky pro některé oblasti (např. hrudní aorta jen transesofageálně, intrakraniální tepny přes místa ztenčení lebky či akustická okna, koronární tepny intravaskulárním ultrazvukem …). Pro vyšetření se používají různě tvarované sondy – lineární (vyšetření cév krku a končetin), sektorové (vyšetření aortálního oblouku a renálních tepen) anebo konvexní (vyšetření abdominální aroty a jejích větví) (obr. 3).

^[7]

Obr. 3. Tvarované sondy pro ultrazvuková vyšetření.

2D zobrazení: Anatomický řez tkání, používá se k anatomické orientaci, k měření vzdáleností a ploch. Jde o výchozí zobrazení (obr. 4) pro barevné mapování, pulsní dopplerovké zobrazení a dopplerovskou energii. Do 2D obrazu se vkládá kurzor vzorkovacího objemu, ze kterého se měří doppler.

^[8]

Obr. 4. 2D obraz arteria carotis communis – fyziologický nález. Je možno zhlédnout videozáznam 4-1 ^[9] vyšetření ve 2D zobrazení a videozáznam 4-2 ^[10] tohoto vyšetření v barevném mapování (CFM, color flow mapping).

PW doppler: Registruje proudění v cévě, je přenášeno do časověrychlostní křivky proudění (spektrální křivka; obr. 5). Tok k sondě se zobrazuje nad nulovou linii (osu), od sond pod nulovou linii. Laminární proudění v cévě se zobrazuje jako tenká křivka (obalová křivka), při turbulentním proudění např. ve stenoze se obalová křivka rozšíří (záznam širokého spektra rychlostí toku krve). U dopplerovského měření se musí dbát na úhlovou korekci do 60 °, jinak dochází k chybě měření, které již neodpovídá skutečnosti.

^[11]

Obr. 5. Trifázická spektrální křivka na a. tibialis posterior bez akustického okénka.

Barevné mapování (CFM, color flow mapping): Registrace směru toku a jeho přenášení do odstínu barvy modré (tok od sondy) či červené (tok k sondě) (obr. 6). Při vyšších rychlostech proudění se zobrazují světlejší odstíny modré a červené. V oblastech urychleného proudění ve stenozách může dojít až k nejednoznačnému zobrazení (aliasing - platí pro PW a CFM – v případě že rychlosti proudění překročí tzv. Nyquistův limit).

^[12]

Obr. 6. Barevné mapování arteria vertebralis a vena vertebralis v intervertebrálním úseku.

CDE dopplerovská energie: Barevné zobrazení odstínu žluté až oranžové bez závislosti na směru a rychlosti proudění. Zobrazení vhodné pro velmi pomalé rychlosti toku.

Obecné zásady vyšetření tepen

• Stěny tepen probíhají paralelně (obr. 4 a videozáznam 4-1 ^[9], videozáznam 4-2 ^[10]), fyziologicky je paralelnost stěn narušena ve větvení a bulbu karotid. Jiné rozšíření stěn je patologické a vzniká jako postenotická dilatace, aneurysma, nebo disekce.
• Aterosklerotické pláty zesilují stěnu v místě intimy a medie, prominují do lumen cévy. Pokud jsou hyperechogenní, pak jsou fibrotické (stabilní), pláty s větším obsahem kalicifikací vytváří akustický stín, čerstvý či prokrvácený plát tedy potenciálně vulnerabilní plát je hypoechogenní.
• V podélném průměru hodnotíme rozsah plátu, v příčeném průměru můžeme planimetricky změřit procento stenózy. V klinické praxi se stupeň stenózy udává jako procento redukce průměru.
• Pulsní doppler umožňuje rozlišit cévy s nízkou rezistencí, kde je průtok řízen metabolickou aktivitou zásobované tkáně (mozek, ledviny, splanchnik), průtok v tepně směřuje dopředu v systole i diastole a rozíl mezi systolickou a distolickou rychlostí je malý. Cévy s vysokou rezistencí tzv. odporové cévy (všechny svalové cévy) mají dopředný tok vyjádřený především v systole, následuje protodiastolické obrácení proudu a v diastole je opětovný dopředný tok minimální. Rychlosti a tvary dopplerovských křivek se na svalových tepnách mění při svalové práci, kdy je periferie tepen dilatovaná.
• Stenotické léze do 50 % průtoku výrazněji nemění průtok a zásobení tkání, mohou vést k turbulentnímu proudění.
• Hemodynamicky významné stenózy vedou ke zrychlení toku, nejdříve se projeví v systolické složce, posléze v diastolické, u kritických stenoz může dojít k prudkému poklesu rychlostí, k rychlé orientaci je vhodné barevné mapování, kde se v místě stenozy zobrazují nejsvětlejší tóny barev, kvantifikace stenozy se provádí PW dopplerem změřením maximálních rychlostí ve stenoze, nebo přímým měřením stenózy ve 2D zobrazení.

Typické aplikace DUS:

Abdominální aorta a renální tepny – aneurysmata jsou typickou manifestací aterosklerotického procestu na aortě, aneurysmata abdominální aorty jsou relativně častným nálezem, ultrazvukem lze změřit rozměry, zdokumentovat přítomnost nástěnného trombu (častý nález v aterosklerotickém terénu aneurysmatu), na distální aortě se vyjímečně můžeme setkat i se stenozami a chronickou okluzí aorty. Zobrazení ostií renálních tepen se provádí v příčném řezu aorty, je důležité pro zobrazení aterosklerotických ostiálních stenóz. Renální tepny mohou být v distálnějších úsecích zúženy cystickou dysplasií, často při DUS unikají.

Končetinové tepny – za normálních okolností je tvar křivky trifázický (obr. 5), na úrovni hemodynamicky významných stenoz rostou maximální systolické rychlosti. Poměr maximální rychlosti ve stenóze k rychlosti 2 – 4 cm před stenózou stanoví významnost stenózy (obr. 5).

Periferně za stenózami je proudění výrazně pozměněné (mění se typický trifázický tvar křivek na monofázický), nebo chybí, periferie je při chronických stenózach zásobené kolaterálami, jejich zhodnocení je součástí DUS vyšetření dolních končetin.

Magistrální tepny krku – jedná se o karotické řečistě a vertebrální tepny. Hodnotí se odstupy cév, mapuje se aterokleroza na úrovní bulbu karotid a jejich odstupu. Součástí vyšetření je posouzení směru toku ve všech svodných tepnách zásobujících mozek (viz obr. 7), vyloučení stenózy či uzávěru.

Obr. 7. Shodný tok v a. carotis communis a a. vertebralis. Je možno zhlédnout videozáznam 7-1 ^[13] tohoto vyšetření.

U hemodynamicky významné stenózy je třeba zhodnotit tvary křivek ve vztahu k potížím pacienta (tvary fyziologických křivek jsou níže na obrázcích 8 – 11). Ke zmapování preklinické aterosklerózy a k odhadu rizika kardiálních a cerebrální ischemických komplikací (kardiovaskulární riziko) lze použit měření tloušťky intimy a medie – nazývané Intima media thickness (IMT). Měření se typicky provádí na a. carotis communis na vzdálenější stěně od sondy v podélném řezu.

Obr. 8. Spektrální křivka zapsaná na arteria carotis communis. Fyziologický nález.

Obr. 9. Spektrální křivka zapsaná na arteria carotis interna. Fyziologický nález.

Obr. 10. Spektrální křivka zapsaná na arteria carotis externa. Fyziologický nález.

Obr. 11. Spektrální křivka zapsaná na arteria vertebralis. Fyziologický nález.

Zpracovala: MUDr. Markéta Kaletová, I. Interní klinika – kardiologická LF UP a FN v Olomouci. Širší verzi tohoto textu viz www stránka Nemoci periferních tepen a nemoci tepen ^[14].