Úvod

Mezi nemocemi tepen označujeme jako jako nemoci periferních tepen onemocnění manifestující se na tepnách velkého oběhu s výjimkou tepen koronárních a mozkových. Onemocnění tepen se manifestuje jako zúžení či okluze tepen s porušením prokrvení tepnou zásobovaných tkání. Tlak a proud krve za překážkou se snižuje.

Následky onemocnění tepen vyplývají z omezení dodávky kyslíku a živin. V popředí je ischemická bolest jako akutní účinek ischémie a atrofie tkání jako chronický následek špatného prokrvení. Zcela výjimečné rysy má chronické omezení přísunu krve do ledvin, při kterém vzniká systémová arteriální hypertenze (renovaskulární hypertenze); hypoperfúze žádné jiné oblasti takové účinky nemá.

V užším slova smyslu rozumíme periferním tepenným onemocněním aterosklerózu periferních artérií. Ateroskleróza je nejčastějším etiopatogenetickým faktorem onemocnění periferních tepen. Mluvíme pak o ischemické chorobě dolních končetin, abdominální angině při manifestaci ve splanchnické oblasti, atd.

Obr. 1. Ateroskleróza v bulbus caroticus. Zde je možno zhlédnout videozáznam 1-1 tohoto vyšetření.

Ostatní onemocnění periferních tepen, jako jsou embolie, záněty cév, aneurysmata a pod., tvoří méně než 10 % všech případů okluzivních onemocnění periferních tepen. U revmatických onemocnění přistupují k místním projevům ischémie a poruchy funkce cílového orgánu (svalu, ledviny, střeva …) i výrazné zánětlivé projevy, které jsou předmětem zájmu revmatologie.

Rizikové faktory a biomarkery nemocí periferních tepen

Ateroskleróza postihuje všechny tepny. Otázka manifestace ischemické choroby zásobovaných tkání je otázkou rychlosti rozvoje aterosklerózy a její hlavní komplikace – aterotrombózy. Často citovaná fráze říká, že „trombóza je hemostáza na nesprávném místě.“ Při aterotrombóze nasedá trombus na povrch nestabilního aterosklerotického plátu.

Rozvoj aterosklerózy úzce souvisí s přítomností jejích rizikových faktorů. Hlavní rizikové faktory aterosklerózy jsou:

• Kouření – zvyšuje riziko onemocnění asi 3 – 6x, na dolních končetinách nejsilnější rizikový faktor
• Diabetes mellitus – zvyšuje riziko onemocnění asi 2 – 4x
• Hyperlipidemie a dyslipidemie – zvyšují riziko onemocnění asi 2x
• Arteriální hypertenze – nejvýrazněji zvyšuje riziko cerebrovaskulárních a kardiovaskulárních příhod, méně se projevu postižením tepen dolních končetin
• Abnormální hemodynamické síly
  • Nepravidelné a/nebo nerovnoměrné turbulentní proudění, zpomalení proudu krve nebo její stagnace provázená nízkým smykovým třením, zvýšená viskozita krve, recirkulující krev a rekurentní nebo retrográní proudění významně podporují vznik aterosklerotickým plátů a trombů. V artériích jde především o místa jejich větvení a zakřivení. Určují predilekční místa výskytu ateromatózních lézí v arteriální části řečiště.
• Znečištění životního prostředí mikro- a nanočásticemi (částice menší než 10 µm)
  • Vzestup znečištění okolního vzduchu jemnými částicemi prokazatelně zvyšuje riziko kardiovaskulárních, kožních, alergických a jiných onemocnění. Nově jsou definovány přípustné normy a řada zemí intenzivně rozvíjí strategie s cílem účinně omezit působení mikro a nanočástic na zdraví.
• Věk - neovlivnitelný rizikový faktor
• Genetika - neovlivnitelný rizikový faktor, v typických případech jde o geneticky fixované poruchy lipidového metabolismu. Genetické faktory obvykle hrají největší roli při časné manifestaci aterosklerózy anebo v případě, že nejsou přítomny hlavní rizikové faktory.

Na zvýšené riziko aterosklerózy a onemocnění periferních artérií lze usuzovat z hodnot biomarkerů, jako jsou:

• Lipidové a lipoproteinové markery:
  • LDL a HDL/LDL
  • Lipoprotein(a) (Lp(a))
• Zánětlivé markery: C-reaktivní protein (CRP)
• Hemostatické faktory:
  • Fibrinogen (jediný hemostatický faktor se skutečně potvrzeným vlivem na výskyt arteriálních cévních komplikací)
  • D-dimery
• Protilátky: Antifosfolipidové protilátky (APA)
• Hyperhomocysteinémie:
  • Primární – geneticky založená porucha – defekt genu methyltetrahydrofolát reduktázy (MTHFR) A/V223, nebo v jiných lokusech;
  • Sekundární – při nedostatku vitamínu B₆.

Riziko trombózy zvyšuje i nadměrná reaktivita trombocytů:

• Zvýšené riziko arteriální trombózy (kardiálních tepen) je spojeno s některými genetickými variantami destičkových glykoproteinů GP Ibα (slouží jako receptor pro koagulační faktory IX a V), GP IIb, GP IIIa, GP IV a GP VI.
• Je důležité mít na paměti, že některé subpopulace trombocytů jsou rezistentní proti běžně používaným protidestičkovým léčivům, jako jsou kyselina salicylová a thienopyridiny. Prevence těmito medikamenty potom nemusí splnit očekávání. V takových příapdech je namístě přihlédnout k výsledkům destičkových funkčních testů.

Geneticky fixované poruchy srážení krve se daleko častěji uplatňují v trombózách žil než arterií. Podrobnější diskuze těchto otázek je uvedena v bloku Trombóza a embolie a zejména v kapitolách Hluboká a povrchová žilní trombóza a Trombofilie a trombóza.

Ischemická choroba dolních končetin

Onemocnění se vyskytuje s prevalencí mezi 3 – 19 % dospělé populace. Onemocnění je v naprosté většině známkou přítomnosti aterosklerózy. Proto nepřekvapuje, že nemocní trpící ischemickou chorobou dolních končetin mají asi 2krát zvýšené riziko jiných kardiovaskulárních komplikací (pacient s ischemickou chorobou dolních končetin nejčastěji umírá na onemocnění srdce).

Patofyziologie onemocnění

Zúžená céva snižuje dodávku kyslíku tkáním. Klinicky významné je 70% zúžení cévního průměru a více. Projeví se hypoxií při zvýšených nárocích na prokrvení – při zátěži. Nejcitlivější na prokrvení při zátěži jsou svaly, které zodpovídající za fyzický výkon končetin. Ischémii svalu detekují nervy, které vedou bolestivý vzruch do mozku. Bolest donutí nemocného zmírnit nebo přerušit zátěž.

Cévy se zúžením 50 – 70 % se nacházejí v tzv. „šedé zóně“, stenóza se projeví při výrazných nárocích na prokrvení.

Pokud je zúžení natolik výrazné, že je nedostatečný přísun kyslíku tkáním i v klidovém stavu, pak se nociceptivní (bolestivé) podněty přenesou do periferních tkání (ty které jsou od krevního proudu nejdále) – do kůže, obecně do periférie končetin.

Snížená dodávka kyslíku tkáním vyvolává na buněčné úrovni akutní i dlouhodobé změny. Hypoxie vede nejdříve k adaptaci metabolismu. Regulace oxidačních a energetických pochodů ve svalech se přizpůsobuje snížené dodávce kyslíku a hromadění metabolitů. Dlouhodobě hypoperfundované svaly podléhají strukturální přestavbě. Mění se skladba myofibril i mezibuněčné hmoty. Svaly atrofují. Podobné procesy probíhají na úrovni periferních tkáních při jejich ischemii, kůže atrofuje a je náchylná k defektům, ztrácí se ochlupení, zpomaluje se růst nehtů. Terminálním stavem nedostatečného přísunu kyslíku je nekróza tkáně.

Průběh onemocnění

Zpravidla prvním příznakem chronického onemocnění tepen dolních končetin je bolest ve svalech, která se dostavuje při namáhání končetiny (běh, rychlá chůze, chůze do schodů apod.). Po přerušení činnosti bolest do několika minut ustupuje. Tento příznak se označuje jako claudicatio intermittens (střídavé, nesouvislé kulhání). Mez tolerance námahy a interval mezi záchvaty se postupně snižují. Při pokročilém onemezení přísunu krve se objevují klidové bolesti. Jsou horší v noci (vleže) a zpočátku se mohou zmírnit při svěšení končetiny z postele nebo zaujetí vzpřímeného postoje (vlivem gravitace a hydrostatického tlaku krve dojde k lepšímu zásobení periferie končetin). Ilustrací je kazuistika Ischemická choroba dolních končetin.

V další, kritické fázi onemocnění už klidový průtok nestačí zabezpečit ani základní životní potřeby buněk a bolest je trvalá. Vyžaduje analgetickou léčbu. Objevují se kožní defekty, které se nehojí, naopak se prohlubují do bolestivých ulcerací (rozdíl od žilního vředu, který nebolí), stav protrahované klidové bolesti s nebo bez kožního defektu se nazývá kritická končetinová ischemie. Může se vyvinout gangréna. Nejenže trpí kvalita život pacienta, je ohrožen i život pacienta.

Zvláštní klinickou manifestací periferní ischémie je blue toe syndrom (syndrom modrého prstu, v klinické medicíně běžně používáme anglického výrazu). Jedná se o lokální ischemické promodrávání periferní tkáně (typicky prstu či prstů). Zpravidla se jedná o následek akutní ischémie vyvolané mikroembolem (z histologických nálezů jde o mikrotromby, či aterotromby s částmi odlomené ateromatózní masy plátu uloženého v krevním řečišti proximálněji – arterio-arteriální embolizace). Takový případ lze dokumentovat kazuistikou trombu nasedajícího na aterosklerotické změny v aortě, které se klinicky manifestovaly blue toe syndromem. Pokud dochází k mikroembolizaci do již predilekčně ischemické tkáně, pak může stav vyústit do nekrózy tkáně (gangrény).

Mimořádně vysoké riziko vzniku kritické ischemie je u diabetiků. Na vzniku ulcerací, nekróz a gangrény (souhrně označováno jako diabetická noha) se zde podílejí tyto hlavní faktory:

• Ischémie (vlivem diabetické mikroangiopatie anebo makroangiopatie)
• Neuropatie
• Infekce
• Trauma

Zvláštní případy arteriální trombózy

Zvláštní případy okluzivních onemocnění arterií jsou spojeny s lokálními změnami biohemodynamických poměrů, které vznikají následkem cévních chirurgických operací. Morfologickým korelátem komplikací je hyperplázie neointimy. Stav následně může komplikovat trombóza.

Například:

• Pooperační restenóza – opětovné zúžení v místě chirurgické cévní intervence (endarterektomie), nebo radiointervenčního výkonu (perkutánní transluminální angioplastika se zavedením stentu či bez stentu)
• Selhání žilního transplantátu použitého jako arterio – arteriální bypass (přemostění) k obejití uzavřeného nebo významně stenotického úseku cévy.
• Transplantační vaskulopatie – hlavní přičina morbidity a mortality po ortotopické transplantaci srdce.

Jiné příčiny ischemické choroby končetin a jiná onemocnění cév

Cystická degenerace adventicie – jedno či vícekomorové cysty v adventicii cévy, nejčastěji a. poplitea, které zužují postiženou tepnu.

Kompresivní syndrom (entrapment) arteria poplitea (kompresivní syndrom podkolenní tepny) – vnější traumatizace podkolenní tepny anatomickou variantou úponu musculus gastrocnemius (úpon laterálněji než obvykle komprimuje podkolenní tepnu), nebo přídatnou šlachou v podkolenní.

Traumaticky podmíněné uzávěry tepen – součástí úrazů, diagnostika většinou nečiní problém, spadají do kompetence chirurgů. Zvláštní jednotku činí dlouhodobé vibrační přetěžování končetin s traumatizací drobných periferních cév, problematika spadá do oboru pracovního lékařství.

Iatrogenně vzniklé uzávěry tepen – např. po katetrizaci (viz kazuistika Iatrogenní cévní poškození).

Iradiační poškození tepen – uzávěry tepen v odstupu 3 – 20 let od radioterapie vlivem místně radiací poškozené cévní stěny (např. a. subclavia po ozařování prsního nádoru)

Myeloproliferativní onemocnění – uzávěry cév vlivem trombózy při primárně hematologickém onemocnění (např. polycytemia vera, primární trombocytémie a jiné), nejčastěji jde o uzávěry drobných periferních cév.

Abúzus drog – intraarteriální aplikace drogy může vést k tepennému uzávěru.

Raynaudova choroba, Raynaudův syndrom

Raynaudova nemoc a Rayndaudův syndrom se projevují náhlými, záchavatovitými, ostře ohraničenými změnami barvy kůže – promodráním, zblednutím, nebo až zbělením kůže na prstech. Prsty jsou chladné, záchvat může být provázen bolestmi. Častěji jsou postiženy ženy. Vyvolávajícím momentem může být prochladnutí, silné emoce nebo jiný stres. Jde o vazoneurózu, v pozadí je spasmus tepének zásobujících postižené partie. Arterky se po několika desítkách minut znovu rozšíří, nastane hyperémie a prsty zčervenají. K poškození  kůže, které by vedlo ke gangréně a amputaci, dochází jen vzácně.

Příčiny Raynaudovy nemoci jsou neznámé. Raynaudův syndrom naopak vzniká druhotně, v návaznosti na poškození anebo utlačení cév. Významným rizikovým faktorem jsou práce s vibrujícími nástroji (pneumatická kladiva). Další podrobnosti je možno najít na této adrese.

Arteritidy

Takayasu-ova arteritis, Takayasuova nemoc, syndrom oblouku aorty

Postihuje oblouk aorty a velké větve odstupující z oblouku aorty anebo z břišní aorty a dále renální tepny a větve bederních artérií. Změny mohou být i v arteria pulmonalis. Vyskytuje se převážně u žen mezi 10. a 25. rokem života. Symptomatologie se liší podle lokalizace a tíže postižení. Na horních končetinách způsobuje nepřítomnost pulsu. Obávanou komplikací jsou uzávěry tepen s následnou ischémií zásobovaných oblastí. Při histopatologickém vyšetření vzorků získaných biopsií se nacházejí histiocyty a obří buňky. Další podrobnosti je možno najít na této webové adrese.

Temporální arteritis

Typicky postihuje povrchovou spánkovou tepnu a jiné větší a střední arterie. Vyskytuje se převážně u žen po 70. roku života. Symptomatologie závisí na lokalizaci a tíži postižení. V ložiscích se při histopatologickém vyšetření nacházejí makrofágy a obří buňky. Bližší popis lze najít na této webové adrese.

Polyarteritis nodosa

Při tomto neaterosklerotickém zánětu jsou postiženy stěny středních a menších arterií, které podléhají buněčné infiltraci a zánětlivému otoku. Histopatologicky se nacházejí neutrofily. Nebezpečné jsou následné lokální ischemické změny orgánů – srdce, ledvin, jater, nervového systému anebo svalů, kloubů, kůže a sliznic. Generalizovaná forma probíhá pod obrazem celkového zánětu s horečkou a dalšími typickými příznaky. Bližší popis lze najít na této webové adrese.

Systémové vaskulitidy

Jde o problematiku, která dnes je v kompetenci revmatologie.

Trombangiitis obliterans (Bürgerova choroba)

Jde o neaterosklerotické zánětlivé onemocnění stěn drobných svalových tepének a povrchních žil (vaskulitis), které vede k tvorbě nitrocévních trombů a obliteraci cév. Choroba má významný vztah ke kouření. Výskyt výrazně převažuje u mužů, nezřídka začíná už ve věku pod 40 let. Častou a těžkou komplikací je gangréna a ztráta končetin. Bližší popis lze najít na této webové adrese.

Wegenerova granulomatóza

I tato vzácná nekrotizující vaskulitida s neznámou etiologií postihuje více muže než ženy. Začíná zánětlivými změnami ve stěnách cév anebo v jejich okolí, které vedou ke vzniku granulomů a k následné nekróze. Změny především postihují dýchací ústrojí a ledviny. Mohou být lokalizovány v horních dýchacích cestách, kde se mohou projevovat sekrecí a záněty anebo až destrukcemi se vznikem deformit, anebo dolních dýchacích cestách, kde se mohou projevovat hemoptýzou, změnami průdušek anebo až destrukcí plicní tkáně s pneumothoraxem. Postižení ledvin se manifestuje erytrocyturií, proteinurií anebo abnormálním močovým sedimentem (válce). Mohou být postiženy i koronární cévy. Poměrně časté je postižení periferních nervů (polyneuritidy, polyneuropatie), vzácněji i CNS. Někdy dochází i ke změnám kloubů, v očních strukturách, v GIT aj. Bližší popis lze najít na této webové adrese.

Behcetův syndrom, Behcetova nemoc

Jde o neaterosklerotický systémový zánět cév (vaskulitidu) autoimunitní povahy neznámého původu. V Evropě je Behcetova nemoc vzácná, výskyt se soustřeďuje v krajinách lemujících historickou hedvábnou cestu (od Dálného východu po Středozemí). Projevuje se vřídky v ústech (afty) a na kůži (erythema nodosum), včetně kůže pohlavních orgánů, a to u obou pohlaví. Uvádí se, že u mužů je její průběh těžší. Může se objevit už u dětí, nejčastěji však začíná mezi 20. – 35.  rokem života. Mezi závažné komplikace patří postižení očí (zánět cévnatky anebo retiny), kloubů (artritida) a postižení větších cév (hlavně žilní trombózy). Vzácně se diagnostikují vřídky v GIT a vzácné jsou i neurologické komplikace (bolesti hlavy, ložisková symptomatologie). Bližší údaje lze najít na této webové adrese.

Henochova-Schönleinova vaskulitida, Henochova-Schönleinova purpura

Jde o systémovou vaskulitidu drobných cév jak na arteriální, tak žilní straně mikrocirkulace, nejčastěji postihující děti, zejména chlapce ve věku mezi 3 a 15 lety. Projevuje se kožními ložisky lokalizovanými  hlavně nad extenzory dolních končetin, bolestivým postižením kloubů, bolestmi břicha a poškozením ledvin (glomerulonefritida s hematurií a proteinurií). Závažnost onemocnění, které obvykle netrvá déle než 3 – 4 týdny, určuje hlavně postižení ledvin, které může vzácně progredovat až do chronického renálního selhání. Další informace jsou přístupné na této webové adrese.

Přehled dalších purpur jakožto projevů různých chorob a krvácivých stavů lze najít na webových stránkách na této webové adrese (a) anebo na této webové adrese (b).

Vyšetřovací metody

Rutinní diagnóza ischemické choroby dolních končetin se opírá o anamnézu, fyzikální vyšetření a změření tlakového indexu „kotník-paže“ (v klinické praxi přednostně užíván anglický název Ankle Brachial Index včetně zkratky – ABI). Hodnota tohoto indexu je poměr arteriálního tlaku naměřeného na kotníku pomocí manžety a ultrazvukové sondy k tlaku na paži (viz níže).

Palpace a auskultace tepen v dostupných místech

Puls na tepnách je za stenozou či uzávěrem oslabený nebo nehmatný. V místě poslechu nad stenozou můžeme fonendoskopem zachytit pulsový šelest (nejčastěji třísla a karotidy- dobře přístupná vyšetření s častým aterosklerotickým postižením ve větvení). Ovšem až 50 % osob s hemodynamicky významnou stenozou na tepně má na periferii normálně hmatný puls.

Polohový test

Polohové testy slouží k přesnějšímu posouzení údajů od pacienta, k propojení jeho obtíží s objektivním nálezem, eventuálně k monitorování efektu léčby či progrese onemocnění u daného pacienta. Nálezy jsou semikvantitavní.

• Prostý polohový test: Pacient vleže zvedne končetiny alespoň 60 º nad podložku na dobu 2 min, ischemie je vysoce pravděpodobná, pokud dojde ke zblednutí jedné či obou končetin v době kratší než 60 s. Následuje fáze svěšení končetin, kdy ischemie je vysoce pravděpodobná, pokud dojde k hyperémii až po více jak 15 s od svěšení.
• Polohový test s námahou (podle Ratschowa): Pacient vleže zvedne končetiny alespoň 60 º nad podložku a po dobu 2 min provádí cvičení plantární flexe a extenze v 1s intervalech. Pokud pacient ukončí cvičení dříve, než za 2 minuty, je ischemická choroba dolních končetiny pravděpodoná. Po ukončení cvičení (vzniku bolesti) s nemocný posadí a svěsí nohy. Fyziologicky lze po svěšení končetin pozorovat do 5 s zčervenání, do 10s náplň žil na dorzu nohy, do 15 s hyperémii. Opožděná náplň žil na dorzu více jak do 35 s svědčí pro těžké stadium ischemické choroby dolních končetiny, v takovém případě nemusí dojít ani k reflexní hyperémii. Hyperémie později než do 15 s od svěšení opět svědčí pro diagnozu ischemické choroby.
• Polohový test na horních končetinách pro ověření průchodnosti a. ulnaris a a.radialis (Allenův test): Pacient zvedne horní končetinu na dobu 1 minuty, ruku v pěst, vyšetřující mu tiskne jednu z předloketních tepen na zápěstí tak, aby v ní přerušil tok, druhá tepna za fyziologických podmínek stačí zásobit periferii ruky a ruka se po svěšení fyziologicky prokrví do 7 s, prodloužení času nad 7 – 10 s svědčí pro narušení zásobení nekomprimovanou tepnou, test se opakuje s kompresí druhé tepny.

Měření klaudikační vzdálenosti

Klaudkační vzdálenost vypovídá o klinické závažnosti onemocnění. V klinické praxi se spokojíme s udávanou klaudikační vzdáleností od pacienta. Ověření vzdálenosti objektivním měřením provádíme v případě netypických potíží, k monitorování efektu léčby či progrese onemocnění.

• Prostá chůze po rovině dle metronomu
• Zátěžový test na běhátku (treadmill), náklon 12,5 º, rychlost 3,2 km/hod, nebo náklon 7 º a rychlost 3,5 km/hod. Měříme vzdálenost do první bolesti a vzdálenost maximálně tolerovanou. Vzdálenost se následně podle tabulek koriguje na vzdálenost při chůzi po rovině. Test lze doplnit měřením kotníkového tlaku před a po zátěži, u zdravých se po zátěži nemění nebo jen lehce stoupá, u pacientů s ischemickým postižením se vlivem dilatace cév za stenozou v době po zátěži kotníkový tlak sníží a k normálu se vrací ne dříve než za 1 minutu od zátěže.

Tužkový Doppler (Dopplerovská sonografie)

Pohybující se objekt (krev, krevní elementy) odráží ultrazvukový paprsek a mění jeho frekvenci, sonda zachycující zpět odražený paprsek pak vyšetřujícího informuje o přítomnosti toku. Sonda má tvar a sílu mohutnějšího pera, proto mluvíme o „tužkovém doppleru“. Výstup měření dopplerovkým přístrojem se sondou může být ve formě pouze zvukové, kdy charakter zvuku vypovídá o charakteru proudění, nebo lze použít přístroj, který záznam převádí do obrazové formy a vykresluje časově-rychlostní křivku (tzv. spektrální křivka). Toto jednoduché měření přítomnosti či nepřítomnosti toku a jeho charakteru se v klinické praxi kombinuje s použitím kompresních manžet a měření poměru tlaku na dolních a horních končetinách.

Ankle-brachial index (Index kotník/paže)

Index kotník/paže je porovnáním tlaku krve v tepnách dolních končetin k tepnám horních končetin. Pomocí kompresní mažety (stejné jako při měření krevního tlaku za pomocí fonendoskopu) se komprimuje paže a na tepnu v kubitální jamce je místo fonendoskopu přiložena ultrazvuková tužková sonda. Na každé paži se odečte tlak, při kterém se objeví ultrazvukový signál (tok) v tepně. Tlak z horních končetin se zprůměruje. Stejným způsobem se měří tlak na periferních tepnách a. dorsalis pedis a a. tibialis posterior, vždy vyšší z obou naměřených hodnost se porovná s průměrným tlakem na paži a vzniká tak index kotník/paže. Fyziologicky je tlak v tepnách dolních končetiny roven tlaku na paži anebo vyšší, takže fyziologicky nacházíme hodnoty indexu 1,0 a vyšší. Index pod 0,9 svědčí pro ischemickou chorobu dolních končetin, hodnota od 0,9 do 1,0 je „šedou zónou“, která vyžaduje další klinickou rozvahu a došetření. Postup měření indexu ukazuje instruktážní videoklip Měření ankle-brachial indexu.

Duplexní (triplexní) sonografie

Zkráceně DUS. Vyšetření cévního systému, které využívá dvourozměrné zobrazení (2D) a pulsní dopplerovské měření cévního toku (PW – pulse wave) , u triplexního zobrazení také barevné mapování (CFM – color flow mapping). Provádí se na UZ přístrojích vyšší třídy (obr. 2). Většina současných ultrazvukových přístrojů je triplexních. Novější přístroje nabízejí zobrazení dopplerovské energie (CDE – color doppler energy). Kontinuální doppler (CW) se v cévní diagnostice nepouživá.

Obr. 2. Ultrazvukový přístroj vyšší třídy

Vyšetření ultrazvukem jsou dostupné všechny tepny organismu se specifiky pro některé oblasti (např. hrudní aorta jen transesofageálně, intrakraniální tepny přes místa ztenčení lebky či akustická okna, koronární tepny intravaskulárním ultrazvukem …). Pro vyšetření se používají různě tvarované sondy – lineární (vyšetření cév krku a končetin), sektorové (vyšetření aortálního oblouku a renálních tepen) anebo konvexní (vyšetření abdominální aroty a jejích větví) (obr. 3).

Obr. 3. Tvarované sondy pro ultrazvuková vyšetření.

2D zobrazení: Anatomický řez tkání, používá se k anatomické orientaci, k měření vzdáleností a ploch. Jde o výchozí zobrazení (obr. 4) pro barevné mapování, pulsní dopplerovké zobrazení a dopplerovskou energii. Do 2D obrazu se vkládá kurzor vzorkovacího objemu, ze kterého se měří doppler.

Obr. 4. 2D obraz arteria carotis communis – fyziologický nález. Je možno zhlédnout videozáznam 4-1 vyšetření ve 2D zobrazení a videozáznam 4-2 tohoto vyšetření v barevném mapování (CFM, color flow mapping).

PW doppler: Registruje proudění v cévě, je přenášeno do časověrychlostní křivky proudění (spektrální křivka; obr. 5). Tok k sondě se zobrazuje nad nulovou linii (osu), od sond pod nulovou linii. Laminární proudění v cévě se zobrazuje jako tenká křivka (obalová křivka), při turbulentním proudění např. ve stenoze se obalová křivka rozšíří (záznam širokého spektra rychlostí toku krve). U dopplerovského měření se musí dbát na úhlovou korekci do 60 °, jinak dochází k chybě měření, které již neodpovídá skutečnosti.

Obr. 5. Trifázická spektrální křivka na a. tibialis posterior bez akustického okénka.

Barevné mapování (CFM, color flow mapping): Registrace směru toku a jeho přenášení do odstínu barvy modré (tok od sondy) či červené (tok k sondě) (obr. 6). Při vyšších rychlostech proudění se zobrazují světlejší odstíny modré a červené. V oblastech urychleného proudění ve stenozách může dojít až k nejednoznačnému zobrazení (aliasing - platí pro PW a CFM – v případě že rychlosti proudění překročí tzv. Nyquistův limit).

Obr. 6. Barevné mapování arteria vertebralis a vena vertebralis v intervertebrálním úseku.

CDE dopplerovská energie: Barevné zobrazení odstínu žluté až oranžové bez závislosti na směru a rychlosti proudění. Zobrazení vhodné pro velmi pomalé rychlosti toku.

Obecné zásady vyšetření tepen

• Stěny tepen probíhají paralelně (obr. 4 a videozáznam 4-1, videozáznam 4-2), fyziologicky je paralelnost stěn narušena ve větvení a bulbu karotid. Jiné rozšíření stěn je patologické a vzniká jako postenotická dilatace, aneurysma, nebo disekce.
• Aterosklerotické pláty zesilují stěnu v místě intimy a medie, prominují do lumen cévy. Pokud jsou hyperechogenní, pak jsou fibrotické (stabilní), pláty s větším obsahem kalicifikací vytváří akustický stín, čerstvý či prokrvácený plát tedy potenciálně vulnerabilní plát je hypoechogenní.
• V podélném průměru hodnotíme rozsah plátu, v příčeném průměru můžeme planimetricky změřit procento stenózy. V klinické praxi se stupeň stenózy udává jako procento redukce průměru.
• Pulsní doppler umožňuje rozlišit cévy s nízkou rezistencí, kde je průtok řízen metabolickou aktivitou zásobované tkáně (mozek, ledviny, splanchnik), průtok v tepně směřuje dopředu v systole i diastole a rozdíl mezi systolickou a distolickou rychlostí je malý. Cévy s vysokou rezistencí tzv. odporové cévy (všechny svalové cévy) mají dopředný tok vyjádřený především v systole, následuje protodiastolické obrácení proudu a v diastole je opětovný dopředný tok minimální. Rychlosti a tvary dopplerovských křivek se na svalových tepnách mění při svalové práci, kdy je periferie tepen dilatovaná.
• Stenotické léze do 50 % průtoku výrazněji nemění průtok a zásobení tkání, mohou vést k turbulentnímu proudění.
• Hemodynamicky významné stenózy vedou ke zrychlení toku, nejdříve se projeví v systolické složce, posléze v diastolické, u kritických stenoz může dojít k prudkému poklesu rychlostí, k rychlé orientaci je vhodné barevné mapování, kde se v místě stenozy zobrazují nejsvětlejší tóny barev, kvantifikace stenozy se provádí PW dopplerem změřením maximálních rychlostí ve stenoze, nebo přímým měřením stenózy ve 2D zobrazení.

Typické aplikace DUS:

Abdominální aorta a renální tepny – aneurysmata jsou typickou manifestací aterosklerotického procestu na aortě, aneurysmata abdominální aorty jsou relativně častným nálezem, ultrazvukem lze změřit rozměry, zdokumentovat přítomnost nástěnného trombu (častý nález v aterosklerotickém terénu aneurysmatu), na distální aortě se výjimečně můžeme setkat i se stenozami a chronickou okluzí aorty. Zobrazení ostií renálních tepen se provádí v příčném řezu aorty, je důležité pro zobrazení aterosklerotických ostiálních stenóz. Renální tepny mohou být v distálnějších úsecích zúženy cystickou dysplasií, často při DUS unikají.

Končetinové tepny – za normálních okolností je tvar křivky trifázický (obr. 5), na úrovni hemodynamicky významných stenoz rostou maximální systolické rychlosti. Poměr maximální rychlosti ve stenóze k rychlosti 2 – 4 cm před stenózou stanoví významnost stenózy (obr. 5).

Periferně za stenózami je proudění výrazně pozměněné (mění se typický trifázický tvar křivek na monofázický), nebo chybí, periferie je při chronických stenózach zásobené kolaterálami, jejich zhodnocení je součástí DUS vyšetření dolních končetin.

Magistrální tepny krku – jedná se o karotické řečistě a vertebrální tepny. Hodnotí se odstupy cév, mapuje se aterokleroza na úrovní bulbu karotid a jejich odstupu. Součástí vyšetření je posouzení směru toku ve všech svodných tepnách zásobujících mozek (viz obr. 7), vyloučení stenózy či uzávěru.

Obr. 7a,b. Shodný tok v a. carotis communis a a. vertebralis. Je možno zhlédnout videozáznam 7-1 tohoto vyšetření.

U hemodynamicky významné stenózy je třeba zhodnotit tvary křivek ve vztahu k potížím pacienta (tvary fyziologických křivek jsou níže na obrázcích 8 - 11). Ke zmapování preklinické aterosklerózy a k odhadu rizika kardiálních a cerebrální ischemických komplikací (kardiovaskulární riziko) lze použit měření tloušťky intimy a medie – nazývané Intima media thickness (IMT). Měření se typicky provádí na a. carotis communis na vzdálenější stěně od sondy v podélném řezu.

Obr. 8. Spektrální křivka zapsaná na arteria carotis communis. Fyziologický nález.

Obr. 9. Spektrální křivka zapsaná na arteria carotis interna. Fyziologický nález.

Obr. 10. Spektrální křivka zapsaná na arteria carotis externa. Fyziologický nález.

Obr. 11. Spektrální křivka zapsaná na arteria vertebralis. Fyziologický nález.

Diagnostika pseudoaneurysmatu po kanylaci větší tepny – typicky po kardiointervenčních a radiointervenčních výkonech vedených přes společnou femorální tepnu v třísle. Na oblast nelze jednoduchým způsobem naložit tlakový obvaz, což může vést k zatékání tepenné krve do podkoží a vytvoření arteficiální dutiny v podkoží, která je zásobována přes původní punkční kanál – tzv. krček aneurysmatu – z tepny. V krčku se nachází typický ventilový tok. Takový případ dokumentuje kazuistika Pseudoaneurysma v cévě pojejí kanylaci.

Fotopletysmografie

Fotopletysmografie je založena na principu prosvícení zkoumané tkáně, jehož intenzita kolísá s množstvím krve obsažené ve tkáni. Světelný zdroj prosvětluje tkáň a  přiložený fotoelektrický senzor pak hodnotí intenzitu pronikajícího světla. Při transmisivní fotoplethysmografii je tkáň (konečky prstů, ušní lalůček) umístěna mezi světelný zdroj a fotosenzor, při reflexní fotoplethysmografii je světelný zdroj současně  senzorem a využívá světlo odražené z tkáně. Přístroj zaznamenává změny pulzového objemu a změny prokrvení tkáně zapisuje do časové křivky. Při poruchách prokrvení periferních tkání dochází k narušení ušlechtilého tvaru křivky. Přístroj dokáže zachytit poruchy čistě periferního prokrvení, jako se děje u vasospastických poruch prokrvení (Raynaudův syndrom primární či sekundární), nebo u poškození periferních tepen chronickými vibracemi  (např. práce s pneumatickými kladivy).  Metoda je oblíbená pro svou jednoduchost a dostupnost. Protože řada okolností může ovlivnit kožní průtok na periferii končetin, nesmí vyšetřovaná osoba 2 hodiny před vyšetřením jíst, kouřit a setrvávat v klidu v přiměřeně teplém prostředí. Měří se klidová křivka, a pro provokaci potíží se provádí chladový stres – ponoření končetiny do chladné vody – s následným měřením.

Kožní termometrie a termografie

Teplota kůže je dobrým ukazatelem její perfuze, ale je ovlivněna řadou fyzikálních i fyziologických faktorů jako je teplota, vlhkost a proudění vzduchu ve vyšetřovací místnosti, úroveň metabolické, nervové, vasomotorické a sudomotorické aktivity, vliv nikotinu a příjmu potravy.  Je obtížné všechny uvedené faktory udržet v rovnováze a proto se k diagnostice nepoužívá měření absolutní hodnoty kožní teploty, ale určování topografických teplotních gradientů (sledování tepelných rozdílů mezi vybranými kožními oblastmi) nebo temporálních gradientů (rozdíl teploty v čase) při dynamických kožních testech. Vztahy mezi krevním průtokem a kožní teplotou jsou nelineární. Do teploty 28 °C relativně  nízký vzestup průtoku výrazně zvyšuje teplotu kůže, nad touto hodnotou jsou přírůstky teploty již malé. Teplota kůže bývá  měřena přímo, pomocí přiloženého termického senzoru. V závislosti na teplotě vyzařuje kůže infračervené záření, které je detekováno a zaznamenáno do barevné mapy (termografu). Barvy se liší dle teploty a tak lze rychle stanovit isothermální linii (oblasti se stejnou teplotou)  nebo topografické a temporální gradienty. V literatuře jsou popisovány nalepovací pásky  a spreje s  tekutými krystaly, které po aplikaci na kůži vlivem teploty mění optické vlastnosti.

Pulsní oxymetrie a transkutánní oxymetrie

Metoda pulsní oxymetrie využívá světelný paprsek k prosvícení kůže a zjištění úroveně oxygenace krve. Deoxygenovaná krev více absorbuje červenou barvu spektra, zatímco oxygenovaná krev absorbuje více světla infračerveného. Oxymetr je obvykle umístěný na prst či ušní lalůček, vysílá a přijímá červené a infračervené světlo a z poměru přijatého červeného a infračerveného světla odvozuje saturaci hemoglobinu kyslíkem.

Transkutánní (Tc) oxymetrie je založena na jiném principu. Testuje periferní kožní prokrvení. Výstupem měření je zjištění parciálního tlaku kyslíku v kůži TcpO₂v měřené oblasti. Norma TcpO₂ =  50 – 75 mm Hg (jde o pO₂ v kůži). V angiologické praxi se používají dva detektory – jeden na hrudi (kontrolní) a druhý se přesouvá po jednotlivých segmentech končetiny. Pokles TcpO₂ pod 20 mm Hg ukazuje na nízkou pravděpodobnost zhojení rány po amputaci v měřeném místě.  Hodnoty lze snímat jako křivku měnící se s každým periodickým přítokem okysličené krve.

Laserové vyšetření kožní cirkulace

Samotné vyšetření je jednoduché a neinvazivní. Vyšetřením však nelze získat izolované údaje o rychlosti krevního toku či o velikosti průtoku, protože kůže je anatomicky poměrně složitá, kdy arterioly a kapiláry zaujímají   různé úhly ve vztahu ke zdroji světla a navíc kvalita zpětného signálu závisí i na součinu počtu červených krvinek v dané oblasti a jejich průměrné rychlosti proudění. Proto se laserové vyšetření využívá  ke sledování perfúzních změn po různých provokacích (chlad, okluze, léky, polohové změny a pod.).

Kapilaroskopie

Představuje nejlepší metodu pro analýzu mikrovaskulárních abnormalit, které jsou typické pro autoimunnitní revmatická onemocnění. Provádí se pod mikroskopem na lůžku nehtu. Tvarová dezorganizace, obrovské kapiláry, hemoragie, ztráta kapilár, angiogenese a oblasti chybějících kapilár představují 95 % pacientů se sklerodermií. Kapilaroskopie patří do diferenciální diagnostiky Raynaudova syndromu, kterým se může manifestovat i ischemická choroba horních končetin.

CT angiografie (CTAG)

CTAG je zobrazení cév za pomoci jodové rtg kontrastní látky aplikované nitrožilně před samotným CT vyšetřením. Po průtoku kontrastu plicním řečištěm je jeho tok zachycen na sérii rtg záznamů příčných řezů. Počítačovým zpracováním jsou vytvářeny 2D a 3D rekonstrukce.  Metoda umožňuje posouzení lumen tepny, její stěnu a přilehlé struktury (nástěnné tromby, edém, krvácení, kalcifikace) a přínosem je i možnost 3D rekonstrukce. Hodnocení je zhoršené při přítomnosti kalcifikací ve stěně nebo kovového materiálu (stenty, spirály). Zobrazení bércových tepen má zatím ve srovnání s digitální subtrakční angiografií nižší kvalitu. U tepen většího kalibru se senzitivita i specificita metody udává přes 96 %.

MR angiografie (MRA)

MRA využívá zobrazení magnetickou rezonancí v  množství příčných řezů po podání magnet-kontrastní látky na bazi  gadolinia. Postupným spojením a rekonstrukcí příčných řezů získáme obraz podobný angiografickému (Obr.12).  Výhodou je, že zde  není třeba používat klasické rtg-kontrastní látky (jodované) s jejími vedlejšími účinky a že není využíváno ionizačního záření. Mezi limitacemi MR se uvádí tendence k nadhodnocování významnosti stenóz a nemožnost použití u nemocných s některými kovovými pomůckami v těle (např. defibrilátory, kochleární implantáty). Přítomnost kovových stentů v cévě vyšetření nevylučuje, ale negativně ovlivňuje obraz z dané oblasti. Provádění vyšetření s použitím kontrastní látky zlepšilo senzitivitu metody při diagnostice postižení periferních tepen, která se pohybuje mezi 71 až 100 %, specificita se udává 75 – 100 %. U tepen malého kalibru (bércové, pedální) jsou výsledky méně přesné ve srovnání s angiografií.  Kontrastní látka na bázi gadolinia sice nezpůsobuje renální insuficienci, ale u nemocných s tímto postižením se udává zvýšené riziko vzniku nefrogenní systémové fibrózy, jeho podání je kontraindikováno při snížení glomerulární filtrace pod 30 ml/min. Oproti CT angiografii se u MRA neuplatňuje rušení obrazu artefakty z kalcifikací.

Obr. 12. MR angiografie aorty a dolních končetin

Kontrastní angiografie a digitální subtrakční angiografie

Angiografie je stále standardní metodou k zobrazení tepen vyživujících dolní končetiny  a ostatní zobrazovací metody jsou s ní srovnávány. Vužíváme ji především s plánem konkrétní nález rovnou řešit pomocí intervenčního řešení a případné implantace stentu. Dnes se pro záznam zobrazení používá digitalizace s možností počítačové úpravy,  přenosu a záznamu. Po pořízení obrazu cévy se tento automaticky odečítá od dalšího záznamu okolní tkáně, tím se odfiltruje rušivé pozadí a zlepší vizualizace kontrastu (sníží se tak nutnost použití vysoké koncetrace a celkové dávky kontrastu), zkrátí se doba vyšetření a omezí komplikace. Při přehledné angiografii se zobrazují větší úseky cévního řečiště, např. břišní aortu s renálními tepnami, pánevní tepny a infrainguinální tepny, selektivní nástřiky slouží k detailnějšímu zobrazení tepny v blízkosti angiografického katetru.

Angiografie je bezpečná, relativní kontraindikací je závažná hypertenze, koagulační porucha, alergie na kontrast,  renální insuficience, městnavé srdeční selhání. V takových případech je třeba individuálně zvážit benifit s rizikem. Komplikace jsou vzácné. Mohou být systémové nebo se váží k punkčnímu otvoru (např. pseudoaneurysma – viz kazustika) či k manipulaci s katetrem. Nejčastější komplikací vážící se k přístupovému místu je hematom. Malé hematomy jsou popisovány až v 10 % případů, závažné krvácení, vyžadující transfuzi či chirurgickou korekci se vyskytuje do 0,5 % při punkci v třísle (nejčastější přístup).  Další komplikace (disekce, trombóza, pseudoaneurysma a a-v píštěl, infekce) jsou také vzácné a dochází k nim v 1 % případů. Systémové komplikace se vyskytují v 5 %, nejčastěji se jedná o zvracení, nevolnost a vazovageální synkopu. Alergické projevy zahrnují vyrážku, svědění, otok víček, bronchiální spasmus a vyskytují se až ve 3 % případů. Anafylaktická reakce při použití ionických kontrastů se udává v poměru 1 : 10 000 až 1 : 50 000 vyšetřených.  Riziko rozvoje příznaků z nefrotoxicity kontrastu je vyšší u nemocných s renální insuficiencí, inzulin dependentním diabetes mellitus, u dehydratovaných a při aplikaci velkého množství kontrastu. Ke vzniku  kontrastní nefropatie dochází u 1 – 6 % vyšetřovaných. Při manipulaci s katetrem či vodičem může dojít k průniku do stěny tepny, k disekci či periferní embolizaci. K tomu dochází v méně než 0,5 % výkonů.

Při indikaci angiografie posuzujeme přítomnost přidružených onemocnění, zda pro nemocného neznamenají vyšší ohrožení nežli ICHDK a jaké představují riziko pro vyšetření a léčbu. V současnosti dáváme přednost intervenční léčbě, která má výsledky srovnatelné s chirurgickými postupy a výrazně nižší riziko. Může posouvat okamžik, kdy bude třeba léčby angiochirurgické.

U nemocných s ohroženou končetinou (chronická i akutní ischemie) musí být vyšetření provedeno co nejdříve, neboť  od výsledku se odvíjí možnost nekonzervativní terapie. Úspěšná nekonzervativní léčba znamená pro uvedené pacienty šanci na zlepšení jejich nedobré prognózy.

Zpracovala: MUDr. Markéta Kaletová, I. Interní klinika – kardiologická LF UP a FN v Olomouci, a Jaroslav Veselý, Ústav patologické fyziologie LF UP v Olomouci