Tvorba a ověření e-learningového prostředí pro integraci výuky preklinických a klinických předmětů na LF a FZV UP Olomouc » Téma: Sodný iont, hyponatremické a hypernatremické stavy

- Tvorba a ověření e-learningového prostředí pro integraci výuky preklinických a klinických předmětů na LF a FZV UP Olomouc - http://pfyziolklin.upol.cz -

Téma: Sodný iont, hyponatremické a hypernatremické stavy

Posted By vodouch On 16.3.2012 @ 13:47 In 5.2. Poruchy iontové rovnováhy | Comments Disabled

autor: MUDr. Ondřej Veselý
pracoviště: Ústav patologické fyziologie LF UP Olomouc, Dětská endokrinologická ambulance Svitavské nemocnice a.s.

Úvod

Sodík neboli natrium (₁₁Na, A_r = 23,0) je nenahraditelným biogenním prvkem, který zastává řadu fyziologických funkcí. Společně s dalšími ionty a soluty díky své osmotické aktivitě udržuje vodu v těle . Do našeho organismu se ionty sodíku dostávají především jako stolní sůl neboli chlorid sodný (NaCl).

Pradávní předkové člověka opustili moře, a tím i zdroj soli, ve kterém bylo snadné udržet Na⁺ homeostázu. Suchozemským tvorům nezbylo než fylogeneticky vyřešit nedostatek soli tím, že se u nich vyvinuly velmi silné natrium-retenční mechanismy, které jsou schopné zajistit vyrovnanou bilanci sodíku i při velmi nízkém přísunu soli do organismu.

Sůl byla ještě v nedávné historii významnou, vysoce ceněnou obchodní a strategickou surovinou. Ovšem v současnosti, díky cenové dostupnosti soli a přemíře jejího využití v potravinářském průmyslu, se naše sodík-spořící geny obrací proti nám a výsledkem je vzestup výskytu arteriální hypertenze a s ní spojených dalších civilizačních onemocnění. Z pohádky „Sůl nad zlato“ se tak pro naši populaci stává horor.

Zastoupení iontů sodíku v organismu

Celkové množství sodných iontů v organismu dospělého člověka je okolo 3000 – 4000 mmol, což odpovídá 70 až 90 g. Distribuce iontů sodíku v jednotlivých oddílech tělních tekutin je následující:

^[1]

Distribuce sodíku v lidském organismu

10 % sodných iontů je uloženo intracelulárně, tzn. uvnitř buněk, jeho koncentrace v tomto prostoru kolísá mezi 3 – 35 mmol/l s průměrem okolo 12 – 15 mmol/l.
50 % sodných iontů se nachází v extracelulární tekutině, což u dospělého člověka vážícího 70 – 80 kg představuje asi 2000 mmol Na⁺. Sodík je kvantitativně nejvýznamnějším extracelulárním kationtem a extracelulární tekutina je největší zásobárnou Na⁺. Extracelulární koncentrace sodíku je rovna plazmatické koncentraci sodíku neboli natrémii, která je fyziologicky udržována okolo 140 ± 5 mmol/l. Naprostá většina sodíku v plazmě (99 %) je ve formě volného, ionizovaného Na⁺, zbývající 1 % je vázáno v komplexech nebo na plazmatické bílkoviny.
40 % sodných iontů je vázáno v kostech a dalších tkáních. Tato frakce sodíku má pomalý obrat, a tudíž nemá význam při akutních výkyvech v bilanci sodíku.

Bilance iontů sodíku v lidském organismu je dána na straně jedné jeho příjmem a na straně druhé jeho výdejem. Za normálního stavu je příjem a výdej sodíku v rovnováze. V rámci organismu pak může docházet ještě ke změnám distribuce sodíku mezi ECT a ICT. Klíčovým orgánem homeostázy sodíku jsou ledviny.

Příjem iontů sodíku ve stravě

Denní potřeba soli nutná k udržení Na⁺ homeostázy činí 0,5 až 1,5 g sodíku na den, což odpovídá 1,25 až 3,75 g NaCl/den. Realita je ale v zemích typu České republiky zcela jiná, běžně přijímáme 4 – 6 g Na⁺ (150 – 250 mmol), tedy 10 - 15 g NaCl za den - tedy množství vysoce převyšující fyziologické potřeby. Sůl v našem jídle můžeme rozdělit na „sůl přidanou“, tj. tu, kterou si do jídla nasypeme sami ze slánky a která tvoří nejvýše 20 % veškeré přijaté soli, a „sůl skrytou“, tj. tu, která už je obsažená v prefabrikovaných potravinách, z nichž si připravujeme jídlo, a její podíl na celkovém příjmu činí alespoň 80 %. O tom, že smažené brambůrky obsahují velké množství soli nepochybuje nikdo, ale jsou i další potraviny s vysokým obsahem NaCl, které není tak zjevné, jako například uzeniny, sýry, paštiky, instantní polévky a jídla „ze sáčku“, konzervy, některé pečivo, sterilizovaná zelenina, některé stolní minerálky.

^[2]

Denní bilance sodíku

Vstřebání a vylučování iontů sodíku v GIT

Absorpce sodných iontů ze stravy, ale též zpětná reabsorpce sodných iontů z trávicích šťáv probíhá především v tenkém a tlustém střevě a děje se aktivně. V distálních partiích tlustého střeva je resorpce NaCl za současné sekrece K⁺ pod hormonální kontrolou aldosteronu. Proces resorpce Na⁺ v průběhu GIT je velmi výkonný, a tak za fyziologických okolností činí ztráty stolicí pouze asi 10 mmol Na⁺ za den. Ovšem za patologických okolností, jak o tom budeme mluvit níže, může být resorpce iontů sodíku ze střeva narušena, nebo dokonce může docházek k sekreci Na⁺, a ztráty iontů sodíku stolicí pak mohou dosáhnout značné výše. Pohyb vody přes sliznici střevní je volný, a voda tak následuje sůl.

Distribuce iontů sodíku mezi ECT a ICT

Koncentrace sodných iontů uvnitř a vně buněk se diametrálně liší. Ionty Na⁺ mají i přes nízkou propustnost buněčné membrány tendenci přesouvat se po koncentračním a navíc i elektrickém gradientu směrem do buněk. Větší průnik sodných iontů – a tím i vody – by ovšem ohrožoval integritu buněk edémem. Vysoký koncentrační gradient sodíku mezi ICT a ECT nutný pro normální fungování všech buněk je proto aktivně udržován činností Na⁺/K⁺-ATPázy.

Sodno-draselná pumpa představuje membránový protein (heterodimer anebo heterotrimer s podjednotkami α, β a γ), který využívá energii získanou štěpením ATP na přesun iontů sodíku a draslíku proti jejich koncentračním gradientům, tedy Na⁺ z buněk do ECT a naopak K⁺ z ECT do buněk. Výměna iontů probíhá v poměru 3 Na⁺ ven ku 2 K⁺dovnitř buňky. Činnost Na⁺/K⁺-ATPázy tím určuje nerovnoměrné rozložení iontů a náboje vně a uvnitř buněk. Její aktivita principiálně závisí na:

dostatku ATP;
dostatku substrátu, tedy Na⁺ uvnitř buněk a K⁺ vně buněk;
dostatku hořčíku, protože ionty Mg²⁺ jsou součástí aktivního místa molekuly Na⁺/K⁺-ATPázy.

Deficit ATP, deficit Mg²⁺, hypokalémie – to vše může snižovat aktivitu Na⁺/K⁺-pumpy a vést k přesunu iontů sodíku a vody směrem do nitra buněk s jejich následným objemovým přetížením.

Udržováním nízké intracelulární koncentrace Na⁺ tudíž tento transportér udržuje stabilní objem buněk. Udržováním koncentračního rozdílu pro oba ionty, ale především pro draslík, pro nějž je klidová membrána 50 x – 100 x permeabilnější než pro sodík, umožňuje vznik klidového membránového potenciálu (KMP).

Vylučování iontů sodíku močí

Ledviny představují hlavní cestu exkrece sodných iontů z organismu a zároveň hlavní regulační orgán Na⁺-homeostázy.

V glomerulech jsou sodné ionty filtrovány zcela volně, což denně představuje okolo 24 000 – 25 000 mmol Na⁺.

V tubulech dochází ke zpětné resorpci 99 % profiltrovaného Na⁺, takže normální exkreční frakce sodných iontů (FE_Na) činí pouze 0,4 – 1,2 %.

Poznámka. Exkreční frakce (frakční exkrece, FE) iontů sodíku je poměr mezi množstvím iontů sodíku obsaženého v definitivní moči ku množství iontů sodíku v primární moči (tzn. v glomerulárním ultrafiltrátu). Lze ji vypočítat dle vzorce

FE_Na = [(U-Na x S-Kr)/(S-Na x U-Kr)] x 100,

kde U-Na je koncentrace iontů sodíku v moči, S-K koncentrace sodíku v séru (plazmě), S-Kr je koncentrace kreatininu v plazmě (tuto je nutno vynásobit 1000x, protože na rozdíl od zbývajících třech koncentrací je udávána v µmol/l) a U-Kr je koncentrace kreatininu v moči.

Podíl a mechanismy jednotlivých partií nefronu na zpětném vstřebání sodných iontů jsou následující:

^[3]

Resorpce sodíku v proximálním tubulu

Proximální tubulus

Zde se vstřebává největší část, a to 65 % iontů sodíku profiltrovaných v glomerulech. Mechanismus resorpce je jak aktivní, tak pasivní.

Aktivní resorpce je zajištěna činností Na⁺/K⁺-ATPázy umístěné na bazolaterální membráně tubulární buňky, která vypuzením iontů sodíku ven z buňky do perikapilárního prostoru vytváří příznivý elektrochemický gradient (nízká koncentrace Na⁺ uvnitř buněk společně s negativním nábojem) pro resorpci sodných iontů z tubulární tekutiny přes luminální membránu do nitra tubulární buňky. Přes luminální membránu se sodné ionty dostávají prostřednictvím různých transportních proteinů. Po funkční stránce jde buď o sekundárně aktivní kotransport nebo protitransport, kdy je resorpce sodíku po příznivém gradientu spojena s resorpcí, nebo naopak sekrecí, další látky, která přestupuje luminální membránu proti svému (elektro)chemickému gradientu. Příkladem budiž kotransport Na⁺-glukóza anebo Na⁺-aminokyselina nebo protitransport Na⁺/H⁺.
Pasivní resorpce je dána fyzikálním jevem zvaným tah rozpustidla. Proximální tubulus je totiž vysoce propustný pro vodu, přičemž voda se pohybuje za solí po osmotickém spádu vytvořeném aktivní resorpcí Na⁺. Tento tok či „tah“ vody s sebou strhává přes paracelulární štěrbiny další ionty a soluty včetně iontů sodíku. Poměr resorpce Na⁺ a vody proto v proximálním tubulu je 1 : 1, a díky tomu je tekutina odtékající z proximálního tubulu do Henleovy kličky izoosmolární.
^[4]
Resorpce sodíku v Henleově kličce

Henleova klička

Tenká část Henleovy kličky je propustná pro vodu, které se zde resorbuje asi 20 %, ale není prostupná pro sůl. K resorpci Na⁺ proto dochází až ve vzestupné tlusté části, a to v množství odpovídajícím 25 % profiltrovaných sodných iontů. Stejně jako v proximálním tubulu je i zde na bazolaterální straně membrány přítomna Na⁺/K⁺-pumpa, která za spotřeby ATP vytváří resorpční gradient. Ionty sodíku se zde resorbují společně s ionty draslíku a s chloridy přes NKCC2 (Na-K-Cl-cotransporter). Tento kanál je možné farmakologicky zablokovat tzv. kličkovými diuretiky, jako je například furosemid. Na celkovém množství sodných iontů vstřebaných v Henleově kličce má významný podíl i pasivní resorpce přes paracelulární zkraty. Její hnací silou je relativně pozitivní intraluminální potenciál oproti intersticiu, který z lumina „vytlačuje“ pozitivně nabité kationty včetně kationtů sodíku. Tekutina opouštějící Henleovu kličku je hypoosmolární, protože resorpce iontů v této části převažuje nad resorpcí vody.

Distální tubulus

Zde se zpětně resorbuje asi 5 % profiltrovaných iontů sodíku, přičemž na luminální membráně je vstup sodných iontů do tubulárních buněk zajištěn přítomností transportního proteinu NCC (Na-Cl-cotransporter) citlivého na thiazidy (jde o skupinu účinných diuretik). Na bazolaterální membráně pak jsou ionty sodíku vypuzovány z buněk do intersticia stejně jako v ostatních částech nefronu, tedy aktivní činností Na⁺/K⁺-ATPáz.

^[5]: Resorpce sodíku v distálním tubulu a sběracím kanálku

Sběrací kanálek

Tato část (funkčně zahrnuje i konečnou část distálního tubulu) odpovídá za finální úpravu množství sodných iontů v definitivní moči dle potřeb organismu. Obvykle se zde resorbují asi 4 % profiltrovaných iontů sodíku. Zpětná resorpce iontů sodíku je zde pod hormonální kontrolou aldosteronu, který stimuluje jeho zpětné vstřebání. Na apikální membráně hlavních buněk sběracích kanálků probíhá resorpce Na⁺ za současné sekrece K⁺. Na⁺ přestupují z lumina do buněk přes epiteliální sodíkový kanál (ENaC), kdežto K⁺ unikají z buněk do lumina tubulů přes ROMK kanály. Na této úrovni působí tzv. kalium-šetřící diuretika, kam patří jednak antagonisté aldosteronu (spironolakton), jednak blokátory kanálu ENaC (amilorid, triamteren).

Jak již bylo řečeno výše, denně je v ledvinných glomerulech přefiltrováno obrovské množství sodných iontů, a tak by i malá změna glomerulární filtrace (GFR) při nezměněné výši tubulární resorpce Na⁺ vedla k velké změně exkrece sodíku do finální moči a rozvratu Na⁺-homeostázy.

Příklad: Při GFR 120 ml/min a S-Na 140 mmol/l činí profiltrované množství iontů sodíku za den 24 192 mmol/den. Z toho se zpětně resorbuje 99,6 % tedy 24 095 mmol Na⁺, takže do finální moči se dostane pouze 97 mmol Na⁺/den. Při zvýšení GFR o pouhé 1 %, tedy na 121,2 ml/min, by množství sodíku v ultrafiltrátu činilo 24 434 mmol/den, a pokud by se v tubulech resorbovalo zpět do organismu stejné množství Na⁺, tzn. 24 095 mmol Na⁺, pak by se z organismu močí vyloučilo 339 mmol/l, tzn. množství 3,5 x větší. K udržení vyrovnané bilance by takový jedinec musel ve stravě přijmout skoro 20 g NaCl.

Tubulární resorpce sodných iontů se proto přizpůsobuje změnám glomerulární filtrace. Slouží k tomu dva mechanismy:

Glomerulotubulární rovnováha (GTB). Pokud se organismus nachází ve stavu vyrovnané bilance iontů sodíku, pak zvýšení glomerulární filtrace, a tím zvýšené množství filtrovaného Na⁺, vede ke zvýšení zpětné tubulární reabsorpce sodíku v proximálních tubulech, a naopak snížení glomerulární filtrace, a tím i filtrace Na⁺, vede ke snížení zpětné reabsorpce sodíku v proximálních tubulech. Jinými slovy, navzdory výkyvům glomerulární filtrace je z proximálního tubulu resorbována zpět konstantní frakce sodných iontů a vody. Podstatou GTB jsou reciproční změny Starlingových kapilárních sil vyvolané změnou GFR. Uvažované síly působí mezi peritubulárním prostorem (tj. intersticiem okolo tubulárních buněk) a peritubulární sítí kapilár. Jedná se o čtyři známé Starlingovy síly - hydrostatický tlak v peritubulárních kapilárách (Pc), onkotický tlak v těchto kapilárách (Πc), hydrostatický tlak v peritubulárním intersticiu (Pi) a onkotický tlak v peritubulárním intersticiu (Πi). Zatímco Pi a Πc podporují vstřebávání tekutiny z peritubulárního prostoru do kapilár, a tím i resorpci sodných iontů v proximálním tubulu, působí Pc a Πi proti vstřebávání tekutiny z peritubulárního prostoru do kapiláry. Tím snižují resorpci iontů sodíku v proximálním tubulu. Rozdíl těchto sil pak určuje tzv. efektivní filtrační tlak (Pef), kde Pef = [Pi + Πc] – [Pc + Πi]. Za fyziologických okolností platí, že Pi + Πc > Pc + Πi, tudíž je favorizován pohyb vody, iontů a solutů z intercelulárního prostoru mezi tubulárními buňkami směrem do kapilár. Současně je zajištěna stabilní resorpční frakce ultrafiltrátu v proximálním tubulu (činí okolo 2/3 profiltrovaného množství). Proč? Jestliže dojde ke snížení GFR, méně krve se profiltruje, tudíž vzroste hydrostatický tlak v peritubulárních kapilárách (Pc), současně však zůstanou více „naředěny“ plazmatické bílkoviny, které glomerulárním filtrem neprostupují, a to vede k poklesu onkotického tlaku v kapilárách (Πc). Výsledný efektivní filtrační tlak klesá ([Pi + ↓ Πc] – [↑ Pc + Πi] = ↓↓Pef), a proto klesá i síla ženoucí tekutinu z intersticia do kapilár. Dochází k úniku vody a solutů přes těsná spojení tubulárních buněk zpět do lumina proximálních tubulů, a tím se snižuje celková míra resorpce vody, sodných iontů i dalších iontů a solutů. Při zvýšení GFR je situace opačná - [Pi + ↑ Πc] – [↓ Pc a Πi] = ↑↑ Pef. Starlingovy síly nemají efekt na tlustou část Henleovy kličky, distální tubuly ani sběrací kanálky, protože tyto oddíly nefronu jsou jen málo propustné pro vodu. V případě distálního nefronu pak je permeabilita pro vodu řízena hormonálně prostřednictvím ADH.
Tubuloglomerulární zpětná vazba (TGF). Při zvýšení GFR se zvýší přísun iontů sodíku k buňkám macula densa. Jde o specializované buňky na začátku stočené části distálního tubulu, které těsně přiléhají ke glomerulárním arteriolám a s jejich myoepiteliálními buňkami vytváří tzv. juxtaglomerulární komplex. Při zvýšeném přísunu iontů k macula densa se z jejích buněk zvýšeně uvolňuje ATP a molekuly ATP se pak vážou na purinergní receptory ve stěně a. afferens (buď přímo nebo nepřímo – po konverzi na adenosin). Výsledkem je vazokonstrikce a. afferens s následným poklesem filtrace iontů sodíku v glomerulech a snížením přítoku soli do oblasti macula densa. Tím se regulační okruh uzavírá. Úkolem TGF je vyrovnávat oscilace GFR.

Fyziologická regulace vylučování iontů sodíku ledvinami

Precizní řízení natriurézy je nezbytným předpokladem pro udržení vyrovnané homeostázy iontů sodíku, které je nutné pro přežití organismu. Fylogeneticky se proto vyvinula celá řada hormonálních i nehormonálních faktorů regulujících tubulární resorpci iontů sodíku. Z funkčního hlediska si tyto faktory můžeme rozdělit na natriumretenční a natriuretické.

Mechanismy a systémy natriumretenční

Mezi faktory, které zvyšují zpětnou resorpci iontů sodíku, a tím snižují natriurézu, patří:

^[6]: Systém renin-angiotenzin II-aldosteron

Systém renin-angiotenzin (RAS). Renin je enzym (aminopeptidáza) vytvářený granulárními buňkami juxtaglomerulárního aparátu v ledvinách. Podněty pro tvorbu reninu jsou tři: (a) Snížený přítok NaCl tubulární tekutinou do oblasti macula densa jako následek snížené glomerulární filtrace. (b) Zvýšená aktivita sympatiku, která zvyšuje sekreci reninu přes β₁ receptory umístěné na povrchu granulárních buněk. (c) Pokles perfúzního tlaku v ledvinách. Juxtaglomerulární buňky patří mezi baroreceptory, tj. jsou citlivé na změny krevního tlaku. Angiotenzinogen je plazmatický alfa-2-globulin syntetizovaný játry a slouží jako substrát pro renin. Angiotenzin I je oligopeptid, který vniká zkrácením N-terminálního konce angiotenzinogenu účinkem reninu. Angiotenzin II pak je vlastním účinným peptidovým hormonem systému RAS, který vzniká z angiotenzinu I účinkem angiotenzin-konvertujícího enzymu (ACE). Tvorba angiotenzinu II probíhá jak na úrovni systémové, a to především v plicích (dáno přítomností ACE), tak na úrovni ledvin v endotelu renálních cév, přičemž renálně dosahují jeho koncentrace mnohonásobně vyšších hodnot než v systémové cirkulaci. Angiotenzin II zvyšuje reabsorpci sodných iontů
- přímo přes AT-receptory v proximálním tubulu;
- nepřímo zvýšením tvorby aldosteronu;
- přes vazokonstrikci a. efferens, která snižuje tlak ve třeni ledvin a usnadňuje přestup iontů a vody z tubulů do intersticia.
  ^[7]
  Účinek aldosteronu v ledvinách
Aldosteron je mineralokortikoid kůry nadledvin (její zona glomerulosa). Nejvýznamnějšími podněty pro jeho tvorbu a sekreci jsou angiotenzin II a hyperkalémie, naopak minoritní význam za fyziologických okolností má ACTH. Aldosteron zvyšuje zpětnou resorpci iontů sodíku hlavními buňkami distálního nefronu, a to následujícími mechanismy:
- Zvyšuje kapacitu systému Na⁺/K⁺-ATPáz v bazolaterální membráně (zvyšuje jejich počet);
- Zvyšuje permeabilitu apikální membrány pro ionty sodíku, protože zvyšuje počet ENaC kanálů, kterými sodné ionty proudí po elektrochemickém spádu z lumina tubulů do nitra hlavních buněk. Zvýšená resorpce iontů sodíku také je hnací silou zvýšené sekrece iontů draslíku, které přestupují přes ROMK kanály z nitra hlavních buněk do lumina tubulů. Rozvinutí účinků aldosteronu vyžaduje změnu proteosyntézy, a proto se dostavují s časovým zpožděním několika hodin.
Sympatické autonomní nervstvo rovněž zvyšuje zpětnou reabsorpci iontů sodíku, a to od proximálním tubulu přes tlustou část Henleovy kličky a distální tubulus až po sběrací kanálky; ve výsledku zvyšuje efektivní cirkulující objem. Mechanismus, kterým tak sympatikus činí, je trojí:
- Zvyšuje sekreci reninu z granulárních buněk juxtaglomerulárního aparátu přes β₁ receptory, a tím zvyšuje aktivitu systému renin-angiotenzin II-aldosteron (RAA).
- Vede k vazokonstrikci a. afferens přes α₁-receptory, a tím snižuje hydrostatický tlak v glomerulárnm klubíčku, což má za následek snížení glomerulární filtrace.
- Přímo zvyšuje reabsorpci iontů sodíku tubulárními buňkami přes α₂-receptory.

Mechanismy a systémy natriuretické

Mezi faktory, které snižují zpětnou resorpci iontů sodíku, a tím zvyšují natriurézu, patří:

^[8]

Základní princip tlakové diurézy/natriurézy

Tlaková diuréza-natriuréza. Představuje kruciální fyziologický mechanismus regulace krevního tlaku (viz obrázek). Ledviny udržují krevní tlak tím, že přizpůsobují objem krve v cirkulaci kapacitě krevního řečiště. Současně platí, že bilance tekutin v organismu je vyhodnocována pomocí změny krevního tlaku. Nemáme žádné receptory, které by přímo měřily objem tělesných tekutin anebo absolutní náplň řečistě, ale pouze baroreceptory, které monitorují relativní náplň řečiště, tj. objem ku kapacitě, tzn. krevní tlak. Při zvýšení arteriálního krevního tlaku a perfúzního tlaku v ledvinách dochází okamžitě (během 30 – 60 vteřin) k nárůstu natriurézy a diurézy a tento vzestup trvá do doby, než se krevní tlak vrátí k normě. Naopak pokles arteriálního a perfúzního tlaku v ledvinách vede ke snížení natriurézy a diurézy. Grafickým vyjádřením tlakové diurézy je tzv. funkční renální křivka, z jejíhož normálního strmého průběhu je patrné, že i malá změna krevního tlaku vede k velké změně natriurézy a diurézy (viz obrázek) .
^[9]
Tlaková diuréza

K tomuto dochází i přes známý fakt, že průtok krve glomeruly a peritubulární oblastí je i při značných výkyvech středního arteriálního tlaku udržován na konstantní úrovni (GFR zůstává stabilní při kolísání MAP v rozpětí 70 – 160 mm Hg). Z toho plyne, že za změnu exkrece iontů Na⁺ pravděpodobně nejsou odpovědné změny filtrace sodíku v glomerulech, ale především změny reabsorpce Na⁺ v průběhu tubulů. Přesný mechanismus tlakové diurézy není znám, za hlavního kandidáta na mediátora tlakové natriurézy je považován oxid dusnatý (NO). Představa o jeho úloze je následující: Zvýšení perfúzního tlaku v ledvinách zvyšuje smykové tření, což v endotelu renálních cév a především a. afferens indukuje expresi syntázy oxidu dusnatého typu 3 (NOS 3); vzniklý NO difunduje do krve a přes glomerulární filtr do tubulů, kde parakrinním způsobem zvýší tvorbu 2. posla v podobě cGMP, který inhibuje zpětnou reabsorpci sodíku tubulárními buňkami, a tím zvyšuje natriurézu. Krevní tlak se tak stává nástrojem ledvin pro udržení vyrovnané bilance tekutin. Pokud v organismu dojde k poruše rovnováhy příjmu a výdeje vody a soli, bude krevní tlak obětován na normalizaci bilance, protože nerovnováha mezi příjmem a výdejem tekutin vede rychle ke smrti organismu, kdežto změna výše krevního tlaku je dlouhodobě slučitelná se životem.
Atriální natriuretický faktor (ANF) je peptidický hormon tvořený atriálními kardiomyocyty. Stimulem je zvýšené napětí stěny srdečních síní vlivem zvýšeného plnění síní při zvýšeném efektivním cirkulujícím objemu anebo i při fyzickém cvičení. Tvorbu a uvolnění ANF rovněž podporuje β₁-adrenergní stimulace, fibrilace síní nebo endotelin. V ledvinách ANF zvyšuje vylučování jak Na⁺, tak vody několika způsoby:
- Dilatací a. afferens a konstrikcí a. efferens zvyšuje glomerulární filtraci, a tím i finální množství moči a obsah soli v ní.
- Snižuje reabsorpci iontů sodíku a vody ve stočené části distálních tubulů a v kortikálních sběracích kanálcích vlivem cGMP-dependentní fosforylace ENaC.
- Snižuje sekreci reninu a aldosteronu.
- Zvýšením průtoku krve přes vasa recta snižuje obsahu iontů solutů v dřeni ledvin, tím klesá koncentrační schopnost a tubulární reabsorpce tekutin.
Dopamin na rozdíl od ostatních katecholaminů působí pro-natriureticky, a to inhibicí zpětné reabsorpce NaCl v proximálním tubulu. Stimulem pro uvolnění dopaminu je zvýšení efektivního cirkulujícího objemu. Dopamin se v ledvinách jednak uvolňuje z dopaminergních neuronů (což je pro natriurézu nevýznamné) a jednak je tvořen buňkami proximálních tubulů. Syntéza dopaminu v proximálních tubulech není závislá na sympatiku. Substrátem pro syntézu je L-DOPA z glomerulárního ultrafiltrátu, jejíž přestup přes apikální membránu zajišťuje kotransportér stimulovaný sodnými ionty. Enzymem zajišťujícím syntézu je DOPA-dekarboxyláza, jejíž aktivita roste při zvýšeném přísunu soli. Nově syntetizovaný dopamin je pak vylučován do lumen tubulů a dostává se i do dalších etáží nefronu. Efekt dopaminu v ledvinných tubulech je zprostředkován především přes D₁ receptory pro které je 2. poslem cAMP, ale část účinku je zprostředkována i přes další dopaminergní receptory (D₂-D₅). Dopamin zvyšuje natriurézu několika způsoby:
- Snižuje aktivitu Na⁺/K⁺-ATPázy na bazolaterální membráně, a to ve všech typech tubulů, takže méně sodných iontů se přesunuje směrem do peritubulárního prostoru. To snižuje příznivý koncentrační gradient pro přestup iontů sodíku z lumina do tubulárních buněk po celé délce tubulů.
- Snižuje aktivitu Na⁺/H⁺ výměníku a Na⁺/P_x^--kontransportéru v luminální membráně buněk proximálních tubulů, kterými sodné ionty vstupují do tubulární buňky (prostředníkem je změna produkce cAMP).
- Snižuje aktivitu Na⁺/3HCO₃^- symportéru na bazolaterální membráně proximálních tubulů, což snižuje příznivý elektrochemický gradient pro resorpci iontů sodíku v této části nefronu.
- Inhibuje sekreci a antagonizuje účinek RAS, aldosteronu a ADH.
Urodilatin je peptidový hormon velmi blízký ANF (je delší o 4 aminokyseliny). Tvoří se jen v ledvinách v distálních tubulech a sběracích kanálcích a má jen renální účinky, v systémové cirkulaci ho nenajdeme. Podnětem pro jeho tvorbu je opět zvýšení efektivního cirkulujícího objemu. Natriuretický účinek urodilatinu spočívá v inhibici zpětné reabsorpce Na⁺ v medulární části sběracích kanálků. Účinek je obdobně jako u ANF zprostředkován přes cAMP. Urodilatin je ve srovnání s ANF mnohem účinnější, protože ANF je po vstupu do ledvin degradován endopeptidázou.
Guanylin a uroguanylin jsou peptidové hormony produkované střevním epitelem a působící na epitelové buňky ve střevě, v tubulech ledvin, v dýchacích cestách a ve vývodných cestách orgánů (játra, slinivka) cestou receptorů spřažených s guanylát-cyklázou anebo G-proteiny (odtud jméno). Tvoří páteř osy střevo-ledviny. Stimulují exkreci sodných iontů i draselných iontů (následky zvýšené produkce jsou např. průjem anebo zvýšená natriuréza).

Fyziologický význam sodných iontů v organismu

Sodné ionty jsou pro život zcela nepostradatelné. Jejich fyziologické uplatnění si můžeme rozdělit na následující okruhy:

Na⁺ a tonicita a objem tělesných tekutin

Sodný iont je dominujícím extracelulárním kationtem, společně se svými aniontovými souputníky (Cl^-, HCO₃^-, fosfáty) určuje osmolaritu (95 %), resp. tonicitu ECT. Sodíkové ionty anebo sůl jsou tedy rozhodujícím faktorem, který udržuje objem ECT (1 mmol NaCl váže v těle 7,2 ml H₂O), včetně náplně krevního řečistě, a tím má bezprostřední vztah k výši krevního tlaku. Voda bez soli se v těle neudrží. Deficit iontů sodíku potom vede ke ztrátě tělesných tekutin a ke snížení krevního tlaku, naopak přebytek iontů sodíku v organismu vede k hromadění tekutin, k edémům a vzestupu krevního tlaku.

Ionty sodíku ovlivňují objem buněk. Za fyziologických okolností je přítomna osmotická rovnováha mezi ECT a ICT. Pokud dojde ke změně koncentrace iontů sodíku v ECT, tato rovnováha se naruší a voda začne přestupovat do kompartmentu s vyšší tonicitou, dokud nedojde k vyrovnání osmolarity v obou oddílech. To vede ke změně objemu a tonicity ICT. Proto při hypernatrémii se objem buněk zmenšuje, při hyponatrémii zvětšuje.

Adaptace CNS na změny natrémie. Objemové změny buněk vyvolané změnou tonicity ECT velmi nepříznivě působí zejména na CNS. Nervové buňky jsou schopny se na vzniklou poruchu osmolarity danou změnou hladiny natrémie anebo změnou jiného aktivního iontu nebo solutu adaptovat aktivní změnou své intracelulární tonicity, tak aby se co nejvíce omezily výkyvy jejich buněčného objemu. Při hyponatrémii proto dochází ke snížení intracelulární tonicity mozkových buněk a ke zmenšení objemového přírůstku, kdežto při hypernatrémii se intracelulární tonicita v mozku zvyšuje, a tím se omezuje ztráta vody a objemu nervových buněk. Podstatou adaptace mozku na změny natrémie anebo i jiné změny osmolarity ECT je změna obsahu iontů a solutů v těchto buňkách. Při hypoosmolalitě mozkové buňky obsah iontů a solutů snižují, při hyperosmolalitě se naopak obsah iontů a solutů uvnitř buněk zvyšuje. O jaké ionty a soluty se jedná? Kvantitativně ½ až 2/3 z této změny činí změna obsahu hlavních iontů, tedy K⁺, Na⁺, Cl^-, a 1/3 až ½ změny intracelulární tonicity je dána změnou obsahu drobných organických molekul jako je glutamát, glutamin, kreatin, taurin, inositol a další. Klíčovým faktorem účinnosti této adaptace je čas. Pokud jde o rychlou, akutní poruchu natrémie (definice viz níže), účinnost adaptace pokulhává, takže dochází ke zvětšení, nebo zmenšení objemu mozkových buněk. Pokud jde ale o chronicky se rozvíjející změnu natrémie, může adaptace dosáhnout 100% účinnosti a dojde k normalizaci objemu mozkových buněk. Současně z toho vyplývá, že akutní změny natrémie můžeme léčit razantněji, tzn. jsou tolerovány větší a rychlejší změny natrémie v průběhu léčby, kdežto při chronických změnách natrémie musí být rychlost terapeutické korekce natrémie velmi pozvolná, tak aby měl mozek čas na readaptaci! Jinak hrozí těžké postižení v podobě demyelinizačního syndromu.

Na⁺a elektrická aktivita vzrušivých tkání

^[10]

Účast sodíku na průběhu akčního potenciálu neuronu

Nervy a svaly jsou excitabilní tkáně, které na podnět – vzruch patřičné intenzity – odpovídají genezí akčního potenciálu (AP), což po elektrické stránce představuje rychlou a vratnou změnu elektrického potenciálu buněčné membrány. Podkladem těchto změn jsou změny iontových toků přes membránu. Nervová tkáň a kosterní a hladké svalstvo mají s určitým zjednodušením dvoufázový akční potenciál, kdy se střídá depolarizace, tj. změna membránového napětí do pozitivních hodnot, s repolarizací, tj. s návratem membránového potenciálu zpět do klidových negativních hodnot elektrického potenciálu na vnitřní straně buněčné membrány (negativní klidový membránový potenciál, KMP). Buňky srdečního svalu mají v zásadě třífázový akční potenciál, kde mezi fázi depolarizace a repolarizace je vsunuta ještě fáze platau, kdy buněčná membrána zůstává po značnou dobu (200 – 300 ms) depolarizována.

Společné pro všechny vzrušivé tkáně je, že sodné ionty zajišťují rychlou depolarizaci buněk. Po dosažení prahové úrovně změny membránového potenciálu vyvolané vzruchem totiž dojde k otevření napěťově řízených sodných kanálů a k rychlému nárůstu permeability membrány pro sodné ionty. Kationty Na⁺ proudí do buňky po směru chemického i elektrického spádu přinášejíce s sebou pozitivní náboj, takže negativita vnitřku buňky se rychle snižuje, až nakonec dojde k „překmitu“ do pozitivních hodnot. Na vrcholu AP je elektrický potenciál uvnitř buňky o +30 až +40 mV vyšší (pozitivnější) než vně buňky. Přestřelení membránového potenciálu sodné kanály zase rychle inaktivuje, takže proud sodných iontů s jejich pozitivními náboji směřující do buňky ustává. Nastává repolarizace (bezprostředně nebo po fázi platau), kdy díky otevírání napěťově řízených draselných kanálů vzrůstá vodivost membrány pro ionty draslíku, kterými kationty K⁺ proudí z buňky ven odnášejíce s sebou pozitivní náboj, takže polarita membrány se vrací zpět do negativních hodnot, dokud buňka neobnoví svůj KMP. Ve všech případech AP dochází k výměně určitého množství K⁺ v buňkách za Na⁺, event. Ca²⁺, což by postupně vedlo ke snižování jejich koncentračních gradientů mezi ECT a ICT, ztrátě polarity buněčné membrány a následně k edému buňky (H₂O jdoucí za Na⁺), aktivaci enzymatických kaskád (Ca²⁺ jako 2. posel) a smrti buňky. Za fyziologických okolností k tomu ale nedojde díky aktivní činnosti Na⁺/K⁺-ATPázy (event. Ca²⁺ pumpy a Na⁺/Ca²⁺ výměníku), které uvedou iontové poměry zpět do původního stavu za cenu spotřeby ATP.

Na⁺ a acidobazická rovnováha

Sodné ionty patří mezi kationty silných hydroxidů (společně s K⁺, Ca²⁺, Mg²⁺) a ve vodném prostředí zůstává zcela disociován (neváže OH^-). Rozdíl silných kationtů a silných aniontů v plazmě, resp. v ECT, tzv. rozdíl silných iontů (SID; strong ion difference) je nezávislou veličinou acidobazické rovnováhy (ABR). Nezávislou proto, že jeho hodnota v tělních tekutinách je určena mimo vlastní systém ABR (vstřebáním iontů z GIT, exkrecí iontů ledvinami). Obvykle se vypočítá z koncentrací hlavních silných plazmatických iontů, tedy SID = (P_Na + P_K) – P_Cl. Zvýšení SID vede k alkalóze, snížení SID k acidóze. Proč? Naše plazma, resp. celá ECT, na rozdíl od fyziologického roztoku neobsahuje Na⁺ a Cl^- v poměru 1 : 1, ale v poměru 1,4 : 1, ale přesto v ní platí zákon elektroneutrality. Přebytek kationtů Na⁺ vzhledem s Cl^- je vykryt jinými anionty než Cl^-, především pak HCO₃^-a z malé částsi také fosforečnany H₃PO₄^2- a H₃PO₄^-a jinými anionty. Přítomnost HCO₃^- nevyhnutelně vyplývá z přítomnosti CO₂ v plazmě (CO₂ + H₂O → H₂CO₃ → H⁺ + HCO₃^-), a podobně je i výskyt fosforečnanových iontů diktován biologickými potřebami, které nejsou přímo závislé na acidobazické rovnováze. Tyto anionty slabých kyselin se nechovají pH neutrálně, ale alkalicky (HCO₃^- + H₂O → OH^- + H₂CO₃) - výsledkem je posun fyziologického pH lidské plazmy do mírně zásaditých hodnot, tedy pH 7,4. Je namístě si uvědomit, že fyziologický roztok anebo čistá voda s pH 7,0 jsou pro náš organismus mírně okyselující.

Na⁺ a sekundárně aktivní transporty

Aktivní gradienty Na⁺, jejichž hnací silou je činnost membránových Na⁺/K⁺-ATPáz, mohou být využity pro přesuny dalších iontů, metabolitů anebo nutrientů proti jejich koncentračnímu spádu. Koncentrační gradient pro sodné ionty existující ve směru ECT → ICT, vzniklý činností sodno-draselné pumpy, je využit v jiném místě buněčné membrány pro současný vstup, nebo výstup jiné látky do nebo z buňky za současného průniku iontů sodíku do buňky. Tento mechanismus je hojně využíván v GIT při vstřebávání některých živin a zejména pak v ledvinách k exkreci nebo naopak resorpci dané látky v průběhu tubulů, ale uplatňuje se na membránách všech buněk v těle. Dotyčná látka se – lidově řečeno - „sveze“ s ionty sodíku. Typově se může jednat buď o symport (kotransport), kdy dotyčná látka směřuje společně se sodíkem do buňky (např. symport glukózy a Na⁺ nebo aminokyseliny a Na⁺ přes apikální membránu buněk proximálních tubulů), nebo antiport (protitransport), kdy se dotyčná látka pohybuje v opačném směru než ionty sodíku (např. antiport Na⁺ a H⁺ přes apikální membránu buněk proximálního tubulu nebo sodno/vápenatý výměník na svalových a jiných buňkách).

Definice hyponatrémie

Hyponatrémie je snížení koncentrace iontů sodíku v plazmě pod dolní hranici normy, tedy pod 135 mmol/l.

O závažné hyponatrémii mluvíme při poklesu plazmatické hladiny natria pod 120 mmol/l.

Koncentrace sodných iontů v plazmě věrně kopíruje jejich koncentraci v celém extracelulárním prostoru, a proto je hyponatrémie odrazem relativního nepoměru mezi množstvím sodných iontů v ECT a objemem ECT. Nevypovídá ale nic o celkovém množství sodných iontů v organismu, které může být snížené, normální i zvýšené.

Pro terapii hyponatremických stavů je důležité posoudit rychlost vývoje této poruchy. Akutní hyponatrémie se rozvíjí v čase kratším než 48 hodin anebo natrémie klesá o více než 0,5 mmol/l za hodinu, kdežto chronická hyponatrémie má vývoj delší než 48 hodin anebo je rychlost poklesu natrémie menší než 0,5 mmol/l za hodinu.

Pseuhyponatrémie – snížená plazmatická koncentrace natria při normální osmolalitě plazmy. S tímto nálezem se můžeme setkat při hyperlipidémiích nebo hyperproteinémiích, kdy velké molekuly tuků a bílkovin zvětšují objem plazmy na úkor vody a v ní přítomných iontů sodíku. Osmolalita, udávaná v mosmol/kg H₂O, ale zůstává normální, protože koncentrace iontů sodíku v 1 kg rozpustidla tj. vody, zůstává nezměněná.

Výskyt hyponatrémie

Hyponatrémie je nejčastější elektrolytovou abnormitou v klinické praxi. Z literárních zdrojů jsou dostupné údaje o výskytu hyponatrémie v USA; lze usuzovat, že čísla v Evropě budou obdobná. Hyponatrémie postihuje asi 1 – 5 % hospitalizovaných pacientů v závislosti na tom, jak je hranice hyponatrémie definována a o jakou populaci pacientů jde. V naprosté většině jde o chronickou hyponatrémii, která představuje 95 % případů. Celých 75 – 80 % hyponatrémií je asymptomatických.

Mezi rizikové faktory výskytu hyponatrémie patří

vyšší věk,
cukrovka,
chronická ledvinná onemocnění,
léčba diuretiky, opiáty, analgetiky,
antibiotiky, plicní infekce,
terapie hypotonickými roztoky,
chirurgický zákrok aj.

Hyponatrémie pod 125 mmol/l představuje nezávislý rizikový faktor mortality pro pacienty po infarktu myokardu, pacienty se srdečním selháním, pacienty trpící cirhózou anebo pacienty v kritickém stavu.

Klasifikace hyponatremických stavů

Základním kritériem pro rozdělení hyponatremických stavů je posouzení stavu hydratace u postiženého jedince. Na tomto základě pak rozlišujeme tři typy hyponatrémie – hypovolemickou, euvolemickou a hypervolemickou.

^[11]

Diferenciální diagnostika hyponatremií

Hypovolemická hyponatrémie

Při hypovolemické hyponatrémii se snížená plazmatická koncentrace Na⁺ kombinuje se sníženým objemem ECT. Vyšetřením pacienta nacházíme klinické anebo laboratorní známky dehydratace. Pacient má oschlé sliznice, povleklý jazyk, snížený kožní turgor, tachykardii, hypotenzi se sklonem ke kolapsům, snížený tonus očních bulbů.

Laboratorně bývá zvýšená plazmatická hladina močoviny (P-U), kreatininu (P-Kr), kyseliny močové (P-KM) a poměru P-U/P-Kr.

Obecnou příčinou tohoto typu hyponatrémie je ztráta hypernatremické tekutiny, tzn. ztráty sodíku jsou větší než ztráty vody. Výsledkem je depleční hyponatrémie. Teoretickou příčinou je snížený přívod Na⁺ do organismu, ale vzhledem k obsahu NaCl ve středoevropské stravě to opravdu nehrozí.

Euvolemická hyponatrémie

Při euvolemické hyponatrémii se snížená plazmatická koncentrace Na⁺ kombinuje s téměř normálním objemem ECT. Vyšetřením pacienta nenacházíme klinicky zjevné známky hyperhydratace ani dehydratace. Ve skutečnosti je u tohoto typu hyponatrémie objem ECT lehce zvýšen, což je prokazatelné až podrobnějším vyšetřením. Obecnou příčinou tohoto typu hyponatrémie je nadbytek čisté vody při normálním stavu zásob Na⁺ v organismu – jedná se tedy o čistou diluční hyponatrémii.

Hypervolemická hyponatrémie

Při hypervolemické hyponatrémii se snížená plazmatická koncentrace Na⁺ kombinuje se zvýšeným objemem ECT. Vyšetřením pacienta nacházíme klinické a laboratorní známky hyperhydratace. Pacient má podkožní otoky, může mít ascites, hydrothorax, hydroperikard, otok plic s dušností. Obecnou příčinou tohoto typu hyponatrémie je nadbytek hyponatremické tekutiny, tzn. nadbytek vody je větší než nadbytek soli. Výsledkem je diluční a také distribuční hyponatrémie (expanze nejen ECT, ale i třetího prostoru), stav zásob Na⁺ v organismu je zvýšený.

Druhým diferenciálně diagnostickým kritériem pak je posouzení natriurézy. Obvykle to provedeme pomocí stanovení koncentrace iontů sodíku v moči (U-Na) z jednorázového vzorku moči. Pomocí tohoto parametru můžeme usuzovat na renální, nebo extrarenální příčinu hyponatrémie. Hraniční hodnotou je U-Na 20 - 30 mmol/l s následujícími variantami:

Hypovolemická hyponatrémie s nízkou U-Na svědčí pro extrarenální příčinu ztrát tekutiny s vysokým obsahem Na⁺ (GIT, kůže).
Hypovolemická hyponatrémie s vysokou U-Na je přítomna při renální příčině ztrát iontů sodíku provázených neproporčně menšími ztrátami vody; příčinou je porucha zpětné tubulární resorpce iontů sodíku v nefronech.
Hypervolemická hyponatrémie s nízkou U-Na provází primárně non-renální edémové stavy (srdeční insuficienci, jaterní insuficienci) a část pacientů s nefrotickým syndromem, kdy je primárně snížený efektivní cirkulující objem, což vede k aktivaci natriumretenčních mechanismů a zvýšení celkového objemu tekutin a soli v organismu.
Hypervolemická hyponatrémie s vysokou U-Na je odrazem renální retence iontů sodíku při akutním anebo chronickém selhání funkce ledvin, kdy v důsledku výrazného snížení GFR i přes maximální omezení zpětné resorpce iontů sodíku v tubulech dochází k pozitivní bilanci sodných iontů.

Třetím vodítkem v diagnostické rozvaze je stanovení celkové osmolality. Sodný iont je samozřejmě nejvýznamnějším extracelulárním iontem podílejícím se na celkové a efektivní osmolalitě plazmy a celého extracelulárního kompartmentu, takže většina hyponatremických stavů je současně hypoosmolálních, ale existují výjimky. Celkově tedy máme tři možné kombimace:

Izoosmolální hyponatrémie vzniká při hyperlipidémii nebo hyperproteinémii – viz výše pseudohyponatrémie.
Hyperosmolální hyponatrémie je výsledkem přítomnosti jiného efektivního faktoru než sodíku s následným vzestupem efektivní osmolarity, která vede k přesunu vody z buněk do ECT a z toho plynoucímu poklesu plazmatické koncentrace iontů sodíku. Typickým příkladem je diabetes mellitus, kdy se celková efektivní osmolarita zvyšuje vlivem hyperglykémie. Glukóza při diabetu je zvýšeně produkována játry, kde její syntéza není tlumena, a navíc nemůže vstupovat do buněk závislých na inzulínu, obojí proto, že je absolutní anebo relativní nedostatek tohoto hormonu. Vztah mezi vzestupem glykémie a poklesem natrémie není lineární, nicméně pro snadné zapamatování můžeme počítat s poklesem natrémie o 2 mmol/l na každých 5 mmol/l zvýšení glykémie.
- Z praktického terapeutického hlediska je ale přínosnější posouzení, o kolik se zvýší natrémie při léčbě hyperglykémie ? K odhadu slouží rovnice P_vNa = P_aNa/[1 – 0,002 x (P_aG – P_cG)], kde P_vNa je předpokládaná výsledná natrémie po korekci hyperglykémie, P_aNa je aktuální natrémie, P_aG aktuální glykémie pacienta před zahájením léčby, P_cG je cílová glykémie na konci léčby a 0,002 je koeficient vyjadřující k jaké objemové změně (v litrech) dojde v daném kompartmenu přesunem vody mezi ECT a ICT při změně koncentrace efektivního solutu (zde glukózy) o 1 mmol/l.
Hypoosmolální hyponatrémie neboli „pravá“ hyponatrémie, které příčinou je nepoměr mezi zásobami Na⁺ v ECT a objemem ECT ve prospěch objemu.

Příčiny hypovolemické hyponatrémie

Extrarenální ztráty iontů sodíku

jsou provázeny kompenzační reakcí ledvin se snížením natriurézy a diurézy a s nízkou U-Na (pod 25 mmol/l). Výjimkou je zvracení, kdy se vlivem vzniklé metabolické alkalózy zvyšuj U-Na a Na⁺ ionty jsou v moči provázeny ionty HCO₃^-. Nonrenální ztráty iontů sodíku jsou možné těmito cestami:

Gastrointestinální ztráty. Trávicí šťávy mají různou koncentraci iontů sodíku, ale obvykle jsou hyponatremické, takže spíše vedou k hypernatremické dehydrataci než dehydrataci hyponatremické. Sklon k hyponatrémii mívají sekreční průjmy (např. cholera) s vysokým obsahem Na⁺ v průjmové tekutině. Častější příčinou hyponatrémie při průjmu, zvracení, píštělích anebo ileózních stavech je až nesprávně vedená rehydratační terapie, kdy jsou hrazeny pouze ztráty vody, kdežto ztráty iontů sodíku jsou hrazeny málo nebo vůbec (např. pitím černého čaje nebo roztokem 5% glukózy). Některé léky mohou narušit resorpci iontů sodíku v tlustém střevě - například iritačně působící laxativa (pikosulfát, antrachinonové glykosidy); šetrnější jsou osmotická laxativa (laktulóza, síran hořečnatý).
Kůže. Stejně jako v případě GIT ztrát je i pot obvykle tekutinou s nižší koncentrací Na⁺, než má plazma. K hyponatrémii proto dochází jen při excesivním pocení u déle trvající horečky anebo při vytrvalostní sportovní aktivitě, kdy průběžná úhrada tekutin neobsahuje dostatek soli, a dále u neaklimatizovaných osob v horkých provozech anebo podnebných pásech. Rizikovou skupinou pro rozvoj hyponatrémie i při běžném pocení jsou děti a lidé s cystickou fibrózou ^[12], u kterých je obsah soli v potu vysoký následkem genetické poruchy.

Renální ztráty iontů sodíku

Zahrnují pestrou paletu příčin zasahujících do tubulární resorpce iontů sodíku, a tak vedou ke zvýšené natriuréze, přičemž ztráty Na⁺ jsou větší než ztráty vody. Společnou známkou níže uvedených stavů je vysoká hodnota U-Na (nad 25 mmol/l).

Osmotická diuréza. Vzniká v situacích, kdy se do moči přes glomerulární filtr anebo vystupňovanou tubulární sekrecí dostává efektivní iont nebo solut, který se v průběhu tubulů nedostatečně anebo vůbec neresorbuje. Tento solut pak na sebe váže vodu, která s sebou strhává sodíkové ionty a ostatní ionty. Navíc zrychlený průtok moči distálním nefronem neumožňuje dostatečnou zpětnou resorpci iontů sodíku, i když dehydratace aktivuje systém renin-angiotenzin-aldosteron. Typickým příkladem situace provázené osmotickou diurézou je diabetická ketoacidóza, kdy oním efektivním solutem je jak glukóza, tak ketolátky. Léčebně se osmotické diurézy užívá u edémových stavů, kdy ji vyvoláváme manitolem.
Diuretika, která přímo inhibují zpětnou resorpci soli v průběhu tubulů, logicky vedou k hyponatrémii. Kličková diuretika působí na úrovni tlusté vzestupné části Henleovy kličky, kde blokují Na⁺/K⁺/2Cl^- kotransportér na luminální membráně. Co do diuretického účinku (množství moči za jednotku času) jsou sice kličková diuretika nejsilnější (20 % ultrafiltrátu se resorbuje v Henleově kličce), ale nejčastější příčinou hyponatrémie jsou thiazidová diuretika, která blokují Na⁺/Cl^- kotransportér (NCC) ve stočené části distálních tubulů. Důvodem je fakt, že thiazidová diuretika nenarušují koncentrační schopnost ledvin, takže diuréza je po nich sice menší, ale s relativně větší natriurézou. Naproti tomu porucha resorpce soli v Henleově kličce po podání kličkových diuretik vede ke snížení hypertonicity dřeně ledvin, a tím větší, ale proporcionálnější diuréze (měřeno poměrem ztrát soli a vody). Pro kličková a thiazidová diuretika současně platí, že vedou jak k hyponatrémii, tak k hypokalémii. Tím se liší od tzv. kalium-šetřících diuretik, která působí až v druhé části distálních tubulů a vedou ke kombinaci hyponatrémie a hyperkalémie. Mechanismus jejich účinku je dvojí – buď kompetují s aldosteronem v jeho vazbě na receptory v tubulárních buňkách (spironolakton), nebo ruší účinek aldosteronu blokádou ENaC kanálů v distálním nefronu s následným snížením reabsorpce iontů sodíku, a tím i exkrece iontů draslíku (amilorid, triamteren).
Salt-losing nefritis. Tento pojem je spíše syndromologický a zahrnuje všechny nefropatie charakterizované vysokými ztrátami iontů sodíku močí. Může se jednat o polyurickou formu akutního renálního selhání (ARS), nebo o polyurickou fázi oligoanurického ARS (viz např. kapitola Patofyziologie a klinické aspekty akutního poškození a selhání ledvin ^[13]), následek chronické tubulointersticiální nefritidy, postobstrukční polyurii, st. p. transplantaci ledvin apod.
Deficit mineralokortikoidů. Chybějící sekrece nebo snížený účinek aldosteronu může mít řadu příčin. Výsledkem je zvýšený odpad sodíku močí, hyponatrémie, hyperkalémie se sklonem k metabolické acidóze a dehydratace s rizikem rozvoje šoku a smrti organismu. Primární hypokorticismus vzniká při postižení kůry nadledvin, jako je tomu u Addisonovy choroby, což je autoimunitní postižení, které vede k chronickému hypokorticismu se sníženou sekrecí jak aldosteronu, tak kortisolu a nadledvinových androgenů. Akutní adrenokortikální insuficience může vzniknout při dekompenzaci u pacienta trpícího Addisonovou nemocí, který se dostane do stresové situace (nemoc, operace atp.), nebo při akutním krvácení do nadledvin při krvácivých chorobách, při traumatu (novorozenci) anebo jako Waterhouse-Friderichsenův syndrom v rámci meningokokové sepse. Sekundární hypokorticismus při nedostečné sekreci ACTH adenohypofýzou k hypoaldosteronismu nevede, protože přímá sekrece aldosteronu na rozdíl od sekrece kortisolu je na stimulaci ACTH závislá jen minimálně. Některé z forem kongenitální adrenální hyperplázie (CAH) mohou být provázeny solnou poruchou z nedostatku aldosteronu. Nejčastěji jde o deficit 21-hydroxylázy, resp. její SW (salt wasting formu), kdy je nedostatečná syntéza jak gluko-, tak mineralokortikoidů, a naopak je přebytek nadledvinových androgenů, které u děvčátek vedou k virilizaci genitálu a u chlapců k předčasné pubertě. Pseudohypoaldosteronismus je genetická porucha účinku aldosteronu. Pacienti nemají nízkou, ale naopak vysokou hladinu aldosteronu, ale příznaky jsou stejné jako u hypoaldosteronismu. U typu I autosomálně recesivně dědičného pseudohypoaldosteronismu jde o inaktivační mutace některé z podjednotek epiteliálního sodíkového kanálu (ENaC) zajišťujícího resorpci Na⁺ vyvolanou aldosteronem v distálním nefronu. U typu II autosomálně dominantně dědičného pseudohypoaldosteronismu jde o mutaci mineralokortikoidního receptoru nacházejícího se v jádře buněk distálních tubulů a sběracích kanálků.
Cerebral salt wasting syndrom (CSWS) může vzniknout při poškození mozku různé etiologie - neurochirurgickým zákrokem, kraniotraumatem, mozkovým nádorem, cévní mozkovou příhodou atp. Patogeneze tohoto syndromu není zcela jasná. Může se uplatňovat vystupňovaná sekrece natriuretických faktorů (ANF, BNF), tlaková diuréza , anebo změna renálního průtoku krve vlivem změny tonu sympatiku. Následky jsou ale stejné - vystupňování natriurézy, polyurie, hyponatrémie, dehydratace. Sekundárně k efektivní hypovolémii je zvýšená sekrece ADH (přes baroreceptorové stimuly). Hyponatrémie se zvýšenou sekrecí ADH je rovněž známkou SIADH, který se mimo jiné může rozvíjet v souvislosti s etiologicky pestrými poškozeními mozku, ale u SIADH je nepřiměřeně vysoká hladina ADH primární příčinou, kdežto při CSWS je až následkem. Oba syndromy je nutné od sebe rozlišit, protože léčba je zcela odlišná (diferenciální diagnostiku probereme u SIADH).
Nediuretická farmaka. Celá řada léků, ač nejsou primárně diuretiky, může poškozovat schopnost ledvin zpětně resorbovat ionty sodíku, a tak vést hyponatrémii. Aminoglykosidová antibiotika působí nefrotoxicky, protože při vylučování do moči jsou vychytávána jako anionty přes transportéry pro bázické oligopeptidy v buňkách proximálních tubulů. Tyto buňky je ale nejsou schopny metabolizovat, což vede ke kumulaci aminoglykosidů v proximálních tubulech s jejich následným poškozením. Rovněž tak tubulotoxicky působí například cisplatina anebo cyklosporin A. Hyponatrémie může vzniknout i účinkem léků zasahujících do regulace Na⁺ homeostázy, například léky interferující se systémem RAS, jako jsou ACE inhibitory nebo blokátory AT receptorů. Ke zvýšeným ztrátám iontů sodíku močí vedou i beta-blokátory, a to snížením sekrece reninu v juxtaglomerulárním aparátu. Nesteroidní antiflogistika snižují sekreci reninu, ale také aldosteronu blokádou syntézy prostaglandinů (PG); jejich hyponatremizující účinek se ovšem projeví jen tam, kde je syntéza PG vystupňována, tak jako tomu je u hypertoniků. Řada léků může vést ke vzniku SIADH, ale tento syndrom patří mezi euvolemické hyponatrémie, a proto ho zmíníme až v další části.

Příčiny euvolemické hyponatrémie

Syndrom nepřiměřené sekrece antidiuretického hormonu (SIADH)

Syndrom nepřiměřené sekrece antidiuretického hormonu (SIADH) představuje klinicky nejčastější a nejvýznamnější příčinu euvolemické hyponatrémie (jeho výskyt je udáván u asi 30 % hospitalizovaných pacientů).

Patogeneze: Pojem „euvolemický“ je v tomto případě poněkud zavádějící, protože patogenetickým podkladem stavu je nepřiměřeně vysoká sekrece ADH, která neodpovídá akuální osmolalitě panující v ECT. Hypotalamický osmostat tedy má snížený práh pro vylučování ADH, a osmolalita tělních tekutin je udržována na nové, nižší úrovni. Výsledkem je retence bezsolutové neboli „čisté“ vody s následným rozvojem diluční hyponatrémie. Po klinické stránce ale pacient na první pohled nemá známky hyperhydratace. Chybí edémy, protože hyponatrémie vede k přesunu vody do ICT. Současně mírná volumoexpanze sekundárně aktivuje natriuretické mechanismy. Ztráty iontů sodíku i vody ledvinami se tím zvyšují, což vede k úplné anebo téměř úplné normalizaci objemu ECT (tedy „euvolémii“).

Etiologie: SIADH je syndromem s pestrou škálou příčin, které si můžeme rozdělit do několika podskupin:

Poškození CNS traumatem, zánětem, neúrazovým krvácením, mozkovým nádorem, neurochirurgickým zákrokem.
Zhoubné nádory, a to i lokalizované mimo CNS. Typickým příkladem je malobuněčný karcinom plic s ektopickou sekrecí ADH.
Příčiny hrudní, jako jsou bronchopneumonie, astmatický záchvat, atelektáza, pneumothorax, akutní respirační selhání anebo umělá plicní ventilace; mechanismus vzniku SIADH je zde neznámý.
Trauma, chirurgický zákrok – zejména břišní a hrudní operace. Zde by mohla být patogenetickým pojítkem bolest a po jejím přepojení přes limbický systém zvýšení sekrece ADH.
Léky podobné ADH, jako je desmopresin nebo oxytocin, které stimulují V₂ receptory v ledvinách.
K SIADH ovšem může vést terapie celou řadou jiných léků, které nějakým mechanismem zvyšují uvolňování či účinek ADH. Zejména se jedná o léky ze skupiny antiepileptik (valproát, carbamazepin), imunosupresiv (cyklofosfamid, methotrexát), cytostatik (cisplatina, vinkristin, vinblastin), psychofarmak (inhibitory MAO, SSRI, haloperidol), antiarytmik (amiodaron), analgetik (opiáty, NSA), dále interferon α, interferon γ a mnohé další.
Vrozený SIADH, a to buď „hypotalamický“ při mutaci genu TRPV4, který vede k poruše vnímání osmolality centrálními osmoreceptory, nebo „nefrogenní“ kdy jde o aktivační mutaci V₂ receptoru v ledvinách (hladina ADH zde bude snížená, na rozdíl od ostatních forem SIADH).
Idiopatický SIADH, kdy je příčina nejasná.

Diagnostická kritéria SIADH zůstávají v platnosti tak jak je v r. 1967 stanovili Bartter se Schwartzem:

^[14]

Diagnostická kriteria SIADH

Hypotonická hyponatrémie (S-Na < 130 mmol/l, S-osm < 275 mmol/kg) tedy „pravá“ hyponatremie
Nepřiměřeně vysoká osmolalita moči (U-osm > 100 mmol/kg). Měřeno absolutními hodnotami je U-osm nízká, ale vzhledem k osmolalitě plazmy je neadekvátně vysoká, protože při S-osm pod 275 mmol/kg by moč měla být maximálně „naředěná“ s U-osm blížící se hodnotě 50 mmol/kg.
Klinická euvolémie, tzn. pacient nemá ani známky dehydratace, ani nejsou přítomny edémy.
Zvýšená koncentrace iontů sodíku v moči (U-Na nad 20 mmol/l) je důležitým diferenciálně diagnostickým kritériem sloužícím k odlišení stavů se sníženým efektivním cirkulujícím objemem, kde naopak je vlivem aktivace systému RAA U-Na snížená.
Vyloučení jiných příčin hyponatrémie. SIADH je diagnózou per exclusionem. Je zejména nutné vyloučit vliv diuretické terapie, poruchy funkce štítné žlázy, nadledvin, psychogenní polydipsii. Laboratorně vypadá podobně jako SIADH syndrom CSWS. Klinický rozdíl u pacientů s CSWS může být diskrétní, zejména pokud je pacient léčen infúzemi s obsahem iontů natria. Významným laboratorním kritériem je v takovém případě exkreční frakce vody (FE_H2O) a natria (FE_Na), které jsou u SIADH snížené až normální, kdežto u CSWS jsou vždy zvýšené.

Principy léčby SIADH:

Restrikce tekutin, tzn. pacient přijímá méně tekutin než vymočí plus započtení perspiratio insensibilis.
Hypertonický roztok NaCl se používá jen v akutní fázi terapie život ohrožující hyponatrémie. Následně se přechází na zvýšený perorální přísun soli. Dochází ke zvýšení natrémie, přebytek vody se přesunuje z buněk do ECT.
To v kombinaci s podáním kličkových diuretik, jako je furosemid, vede ke zvýšení diurézy.
Novou možností léčby je použití antagonistů vazopresinových receptorů. Zejména se používá neselektivní conivaptan (blokuje jak V₂ receptory v ledvinách, tak V₁ receptory v cévách). Limitem teoreticky výhodnějších selektivních V₂ blokákorů (tolvaptan, satavaptan, lixivaptan) je kromě vyšší ceny zvýšený pocit žízně a nebezpečí příliš rychlého vzestupu natrémie.
Mezi alternativní léčebné přístupy patří podání urey, která zvýší vylučování bezsolutové vody ledvinami, dále derivát antibiotika tetracyklinu demeklocyklin, který svým nefrotoxickým účinkem indukuje stav podobný diabetes insipidus (proto je nutné během léčby monitorovat renální funkce).
Odstranění příčiny SIADH, pokud je to možné, představuje kauzální léčbu.

Nevhodným terapeutickým přístupem u SIADH je podávání izonatremických infúzí, protože zatímco sodík se vyloučí, voda je zadržena a hyponatremie se zhorší !

Poznámka. Exkreční frakce vody je poměr objemu moči finální ku objemu moči primární, tedy V_U/GFR, přičemž GFR získáme z clearence kreatininu, tedy GRF= (U-Kr x V_U)/S-Kr a po dosazení tohoto vzorce do předchozího a po vykrácení zjistíme, že FE_H2O = S-Kr/U-Kr, s normou 0,01-0,025 (téma Laboratorní vyšetření ledvinových funkcí ^[15]).

Primární polydipsie

Pokud jsou ledviny jinak zdravé, může primární polydipsie jen raritně způsobit hyponatrémii, nicméně může být významným faktorem v manifestaci hyponatrémie u nemocných, kde je porušena exkrece bezsolutové vody. S tímto problémem se setkáváme zejména u psychiatrických pacientů, u kterých je prevalence polydipsie udávána ve 20 % s výskytem hyponatrémie 5 – 10 %. Tato hyponatrémie bývá intermitentní, s diurnálním rytmem, kdy pacienti přes den přijímají velké množství hypotonických tekutin, a jejich natrémie klesá, kdežto přes noc se hyponatrémie následkem vodní diurézy spontánně koriguje. U části pacientů je nalézáno mírné zvýšení hladiny ADH, které pak k hyponatrémii přispívá.

Hypotyreóza

Hypotyreóza může být vzácně spojena s hyponatrémií, a to především při těžké hypofunkci anebo u pacienta v myxedémovém kómatu. Hormony štítné žlázy zvyšují metabolický obrat tkání, proto při hypotyreóze klesá energetický výdej, což vede k adaptačním změnám v cirkulaci. Orgány omezují svůj průtok vazokonstrikcí, stoupá celková periferní rezistence, cirkulace se stává hypokinetickou (střední arteriální tlak se přitom díky mechanismu tlakové diurézy nemění). V rámci toho dochází k alteraci renální perfúze a GFR, a to vede k poruše exkrece vody a k diluční hyponatrémii. K diluční hyponatrémii přispívá i zvýšená sekrece ADH, která se objevuje jako následek poklesu efektivního cirkulujícího objemu. Současně s tím nedostatek tyreoidálních hormonů snižuje aktivitu Na/K-ATPáz, v buňkách se zadržuje více iontů sodíku na úkor iontu draslíku a hyponatrémie tak získává i složku distribuční.

Izolovaný deficit glukokortikoidů

Kortizol je sice schopen se vázat na mineralokortikoidní receptory pro aldosteron v distálním nefronu, ale fyziologické hladiny kortizolu retenci sodíku nezvyšují, protože kortizol je účinkem enzymu 11-β-hydroxy-steroidní dehydrogenázy v tubulárních buňkách deaktivován na kortison. Stejně tak izolovaný deficit glukokortikoidů, který se může objevit v rámci hypopituitarismu a výpadku sekrece ACTH, nemá vliv na sekreci a účinek aldosteronu a jim zprostředkovanou retenci Na⁺. Přesto se u této endokrinní poruchy hyponatrémie vyskytuje - zřejmě přes neosmoticky zvýšenou sekreci ADH; mechanismus je nejasný.

Nízký přísun soli

Nízký přísun soli je vskutku raritní příčinou, protože ledviny jsou schopné za bazálních podmínek organismu udržet vyrovnanou bilanci iontů sodíku při denním příjmu 1 – 1,5 g NaCl. Pokud by byl příjem nižší, pak by byla bilance Na⁺ negativní, protože ledviny potřebují k vyloučení vody alespoň minimální množství iontů sodíku (obecně je na 1 litr maximálně zředěné moči zapotřebí vyloučení 50 mmol iontů anebo solutů). Varianta této situace může reálně nastat u pijáků piva, kteří jsou schopni vypít velké množství zlatavého moku bez konzumace jiných potravin; k vyloučení přebytku vody takto přijaté vody je ovšem třeba soli.

Hyponatrémie „maratonských běžců“

Jak již bylo řečeno výše, pocení při těžké fyzické námaze vede ke ztrátě tekutin a spíše způsobuje hypernatrémii než hyponatrémii. Každopádně je zde dysbalance plazmatické hladiny natria spojena s dehydratací. Při studiích u maratonských běžců, kteří si samozřejmě na trase průběžně doplňují tekutiny, bylo zjištěno, že část z nich po tomto extrémním výkonu měla hyponatrémii spojenou s nárůstem tělesné hmotnosti a vylučováním velkého množství hypotonické moči. To znamená, že příjem tekutin v průběhu závodu u nich byl vyšší, než byla schopnost jejich ledvin vodu vyloučit – zřejmě jako následek stresově a osmoticky vystupňované sekrece ADH.

Příčiny hypervolemické hyponatrémie

Selhání ledvin

Vzhledem k tomu, že exkreční frakce sodných iontů může dosáhnout až 30 %, jsou ledviny schopny udržet vyrovnanou bilanci iontů sodíku i při značném poklesu svých funkcí. K retenci Na⁺ dochází až při výrazném poklesu GFR ve stádiu akutního renálního selhání ^[13]anebo chronického renálního selhání ^[16], kdy tubuly již nejsou schopny vyvážit snížení GFR, a jak U-Na, tak i FE_Na jsou zvýšené (U-Na nad 25 mmol/l, FE_Nanad 1,2 %). Jelikož porucha exkrece vody je výraznější než porucha exkrece Na⁺, v těle se zadržuje hyponatremická tekutina. Vzniká hyponatrémie s renálními edémy. Bilance iontů sodíku u takových jedinců pak závisí na velikosti zbytkové diurézy a na přísunu sodných iontů v jídle a nápojích.

Srdeční selhání

Hyponatrémie velmi často provází pacienty s akutním anebo chronickým srdečním selháním ^[17](přes 20 % pacientů), navíc je nepříznivým prognostickým faktorem mortality pacientů se srdečním selháním. Následkem srdeční insuficience dochází k poklesu průtoku krve tkáněmi a orgány, to přes baroreceptory zvyšuje aktivitu sympatiku, dochází k aktivaci systému renin-angiotenzin II-aldosteron a přes osmoreceptory pak ke stimulaci sekrece ADH. Všechny tyto tři systémy vedou k retenci iontů sodíku a tekutin v organismu. Zvýšený postkapilární tlak pak žene tekutinu z oběhu do intersticia a do třetích prostorů a vznikají otoky. K tomu je potřeba připočíst snížený průtok krve přes ledviny, vyvolaný centralizací oběhu, což samo o sobě sníží GFR a zvýší tubulární reabsorpci iontů sodíku a vody. Naopak reflexy reagující na zvýšení tlaku, resp. napětí stěny srdečních síní, které by měly vést k útlumu aktivity sympatiku, snížení výdeje ADH a zvýšené tvorbě ANF, selhávají. Jelikož se hyponatrémie u pacientů s chronickým srdečním selháním rozvíjí i při obvyklém denním příjmu tekutin (2,5 l/den), je pravděpodobně hlavním mechanismem vzniku této hyponatrémie zvýšená sekrece ADH následkem neosmotických stimulů. Vzhledem k přítomnému sekundárnímu hyperaldosteronismu je U-Na snížená (pod 25 mmol/l).

Jaterní selhání

Cirhóza je v asi 1/3 případů provázená hyponatrémií, ale zásoby Na⁺ v organismu jsou zvýšeny – stejně jako při srdečním selháním. Následkem změny poměru vazokonstrikčních a vazodilatačních faktorů v cirkulaci, kdy převažuje vazodilatace ve splanchniku (zvýšená syntéza NO), je primárně snížen efektivní cirkulační objem, což vede k aktivaci sympatiku, systému RAA a neosmotické sekrece ADH s následnou retencí vody a iontů sodíku. Převažuje retence vody, takže se rozvíjí diluční hyponatrémie. Účinnost hormonů je potencována jejich prodlouženým biologickým poločasem následkem jejich snížené jaterní clearance. Současně dochází k distribuční hyponatrémii, protože ionty sodíku se spolu s vodou přesunují do dutiny břišní. Na vzniku ascitu se takto podílí (a) portální hypertenze se zvýšením hydrostatického tlaku ve splanchnických kapilárách, (b) hypoproteinémie ze snížené tvorby proteinů - zejména albuminu - v selhávajících játrech s následným poklesem onkotického tlaku v kapilárách, (c) přeplnění organismu tekutinami následkem sekundárního hyperaldosteronismu a hypersekrece ADH.

Příznaky hyponatrémie

Zda a v jaké míře se pokles plazmatické hladiny iontů natria projeví, závisí především na rychlosti vzniku a na stupni hyponatrémie. Z toho logicky vyplývá, že pomalu se rozvíjející a mírné hyponatrémie mohou být asymptomatické. Naopak čím hlubší a rychlejší je pokles natrémie, tím výraznější budou příznaky.

Symptomy hyponatrémie jsou dány postižením mozku - mluvíme o tzv. hyponatremické encefalopatii.

Základním patogenetickým mechanismem v rozvoji příznaků akutní hyponatrémie je edém mozkových buněk, který vzniká přesunem vody z hypotonického extracelulárního prostředí do relativně hypertonického (z pohledu ECT) intracelulárního kompartmentu. Postižený jedinec si stěžuje na bolesti hlavy, únavu, svalovou slabost, má nauzeu, zvrací, je přítomna hyporeflexie. Uvolnění excitačním aminokyselin z poškozených neuronů může vést k neklidu, zmatenosti, svalovým křečím. Další nárůst nitrolebního tlaku omezuje průtok krve mozkem, vzniká hypoxie mozku, která zhoršuje schopnost mozku se adaptovat na hyponatrémii, edém se prohlubuje, bludný kruh se uzavírá. Ve finále pacient upadá do bezvědomí a po herniaci mozkového kmene ve foramen magnum a případně ve foramen tentorii dochází ke kardiopulmonálnímu selhání a ke smrti.

Při chronické hyponatrémii se příznaky vyvíjejí méně často, protože mozkové buňky jsou schopné se na pokles natrémie a tonicity ECT adaptovat. Aktivně vypuzují ionty anebo soluty, nebo zadržené soluty inaktivují. Díky tomu pak je omezen nárůst objemu mozkových buněk, a tím i symptomatologie.

Principy terapie hypotonické hyponatrémie

Terapie symptomatické hyponatrémie je nutná. Nevhodně volená a špatně vedená úprava hyponatrémie ale může skončit poškozením pacienta anebo jeho smrtí. Razance terapie závisí zejména na posouzení, zda se jedná o akutní, nebo chronickou hyponatrémii.

^[18]: Zásady rychlosti korekce hyponatremií

U akutní hyponatrémie, kde neproběhla adaptace mozkových buněk a hrozí jejich fatální edém, si můžeme dovolit razantnější přístup, kdy pomocí podání kontinuální infúze (při křečích anebo komatu však jako bolus) 3% roztoku NaCl v prvých 1 – 2 hodinách zvýšíme natrémii až o 5 mmol/l. Tento zásah je nutný zejména u těžkých hyponatrémií pod 120 mmol/l, protože jedině tak lze zabránit smrtícímu nárůstu nitrolebního tlaku. V dalších hodinách pokračuje korekce hyponatrémie rychlostí + 1 – 2 mmol/l natrémie za hodinu. Rychlost úpravy se samozřejmě řídí klinickým stavem pacienta. Tzv. cílové natrémie, která je v polovině vzdálenosti mezi normální natrémií 140 mmol/l a změřenou hyponatrémií u pacienta, se snažíme dosáhnout během 8 hodin. Množství Na⁺ potřebné pro tuto korekci se vypočítá dle vzorce deficit_Na⁺ = (P-Na_cílováminus P-Na_vstupní) x objem celkové tělesné vody = (P-Na_cílováminus P-Na_vstupní) x hmotnost (kg) x 0,6. Proč počítáme s objemem CTV a nejen ECT ? Protože změny koncentrace iontů sodíku v ECT povedou k přesunu vody z ICT, takže distribučním prostorem Na⁺ je objem CTV.

^[19]: Rizika terapie hyponatremií a hypernatremií

Při chronické hyponatrémii je naopak potřeba postupovat velmi opatrně, protože proběhla adaptace mozkových buněk na hypotonicitu ECT a příliš rychlý vzestup natrémie může vést k rozvoji osmotického demyelinizačního syndromu (ODS). Jde o závažnou neurologickou komplikaci, jejímž patologickým podkladem je myelinolýza v CNS, zejména v oblasti Valorova mostu - odtud alternativní název „centrální pontinní myelinolýza“. Nástup příznaků je zákeřný, po přechodném zlepšení – vymizení neurologických symptomů – po korekci hyponatrémie dochází po několika dnech k novému, progresivnímu a mnohdy nevratnému neurologickému poškození, které se projeví jako dysartrie, dysfagie, kvadruparéza, zmatenost, agitace, porucha vědomí, kóma. Větší riziko rozvoje ODS je při korekci hyponatrémie u alkoholiků, osob s jaterními chorobami, při těžší malnutrici. Prognóza pacientů s ODS je špatná. Potvrzení myelinolýzy pak přináší nález na MR mozku v odstupu asi 4 týdnů od rozvoje symptomů. Jedinou účinnou prevencí ODS je pozvolná korekce chronické hyponatrémie. Terapeutický vzestup plazmatické koncentrace natria by měl být pod 10 mmol/l za 24 hodin nebo pod 18 mmol/l za 48 hodin. V případě, že se jedná chronickou hyponatrémii s těžkou neurologickou symptomatologií, lze iniciálně v prvních 2 – 4 hodinách zvýšit natrémii o 2 – 4 mmol/l, ale následující korekce už musí být pomalejší, tak aby nedošlo k překročení výše uvedených limitů!

Definice hypernatrémie

Hypernatrémie je zvýšení koncentrace iontů natria v plazmě nad horní hranici normy, tedy nad 145 mmol/l. O závažné hypernatrémii mluvíme při vzestupu plazmatické hladiny iontů natria nad 155 mmol/l a o kritickou hypernatrémii se jedná při plazmatické koncentraci iontů sodíku nad 160 mmol/l, kdy mortalita dosahuje více jak 70 %. Koncentrace iontů sodíku v plazmě věrně kopíruje jeho koncentraci v celém extracelulárním prostoru, a proto je hypernatrémie odrazem relativní převahy množství sodných iontů nad objemem vody v ECT. Tato veličina ale nic nevypovídá o celkovém množství iontů sodíku v organismu, které může být snížené, normální i zvýšené.

Výskyt hypernatrémie

U starších hospitalizovaných pacientů je výskyt hypernatrémie odhadován na 1 %. Pokud se jedná o pacienty závažně až kriticky nemocné (zejména pacienty na JIP), tam je výskyt ještě vyšší. Mezi faktory zvyšující riziko výskytu hypernatrémie patří především stoupající věk pacienta, léčba diuretiky, cukrovka, porucha vědomí, poškození mozku. Ovšem pozor – za velkou částí hypernatrémií u hospitalizovaných stojí nevhodně volená a vedená infúzní terapie anebo nedostatečný přísun tekutin. Potom hovoříme o iatrogenní hypernatrémii. Současně je potřeba si uvědomit, že hypernatrémie nad 150 mmol/l představuje významný nezávislý rizikový faktor smrti u hospitalizovaných pacientů.

Klasifikace hypernatremických stavů

Základním kritériem pro rozdělení hypernatremických stavů je stejně jako u stavů hyponatremických posouzení stavu hydratace, nebo přesněji zásob Na⁺v organismu u postiženého jedince. Na tomto základě rozlišujeme tři typy hypernatrémie:

^[20]: Příčiny hypernatremie

Hypovolemická hypernatrémie

Zvýšená plazmatická koncentrace Na⁺ se kombinuje se sníženým objemem ECT. Vyšetřením pacienta nacházíme klinické a laboratorní známky dehydratace. Obecnou příčinou tohoto typu hypernatrémie je ztráta hyponatremické tekutiny. Vzniká tím, že ztráty vody jsou větší než ztráty Na⁺; celkové zásoby Na⁺ v organismu jsou snížené.

Izovolemická hypernatrémie

Zvýšená plazmatická koncentrace Na⁺se kombinuje s téměř normálním objemem ECT. Vyšetřením pacienta nenacházíme klinicky zjevné známky hyperhydratace ani dehydratace. Obecnou příčinou tohoto typu hypernatrémie je buď nedostatečný příjem vody anebo zvýšené ztráty čisté vody, přičemž celotělové zásoby Na⁺ jsou normální. Pokud má pacient zachovaný přístup k tekutinám, pak vzniklá hypernatrémie stimuluje žízeň, což vede k náhradě objemu, a pacient pak zůstává izovolemický.

Hypervolemická hypernatrémie

Zvýšená plazmatická koncentrace Na⁺se kombinuje se zvýšeným objemem ECT. Vyšetřením pacienta nacházíme klinické a laboratorní známky hyperhydratace. Obecnou příčinou tohoto typu hypernatrémie je nadbytek hypernatremické tekutiny. Nadbytek iontů sodíku je za těchto okolností větší než nadbytek vody jako následek zvýšeného přívodu nebo sníženého výdeje soli z organismu. Celkové zásoby Na⁺ v těle jsou každopádně zvýšené.

Hypernatrémie je vždy spojena s hyperosmolalitou. V případě, že naměřená osmolalita se výrazněji liší od vypočítané, musí vyšetřující lékař zvážit přítomnost dalšího efektivního iontu anebo solutu, který není zahrnut ve výpočtu. Rovněž poměr močové a plazmatické osmolality je cenným nálezem v diferenciální diagnostice vodní (U-osm/P-osm pod 1,0) a osmotické diurézy (U-osm/P-osm blízký 1,0). Vyšetření močové koncentrace iontů sodíku pak slouží k odlišení renálních (U-Na nad 20 mmol/l) ztrát od extrarenálních (U-Na pod 20 mmol/l).

Tranzientní hypernatrémie z přesunu vody do buněk provází stavy výrazné fyzické činnosti anebo protrahované křečové aktivity při epilepsii. Tyto situace mohou vést k přechodnému vzestupu natrémie až o 10 – 15 mmol/l, které ale trváním nepřesahují dobu 10 – 15 min, během níž se natrémie zase normalizuje. Příčinou tranzientní hypernatrémie je rozklad svalového glykogenu a nahromadění laktátu, což vede k akutnímu zvýšení intracelulární osmolality svalových buněk a následnému přechodnému přelivu vody z extracelulární tekutiny do buněk.

Příčiny hypovolemické hypernatrémie

Hyponatremická tekutina se z organismu může ztrácet extrarenální cestou anebo renální cestou.

V případě extrarenálních ztrát ledviny v rámci kompenzace vylučují malý objem (FE_H2Opod 2 %) hypertonické moči se sníženou U-Na (pod 20 mmol/l) s hrozbou prerenálního a následně renálního ledvinného selhání. V případě renálních ztrát jsou příčinou stavu samotné ledviny anebo přinejmenším jsou cílovým místem poruchy provázené ztrátou velkého množství moči (FE_H2O nad 2 %) a U-Na je zvýšená (nad 20 mmol/l).

Nyní již konkrétně možné příčiny:

Gastrointestinální trakt

Může být jednou z extrarenálních cest ztrát. V případě lehčích infekčních průjmů a zvracení se složením jedná o tekutiny hypotonické s nízkým obsahem iontů natria, takže výsledkem je hypernatrémie. Stolice bývá hypotonická rovněž u osmotických průjmů. Příkladem je vrozený nebo získaný (častěji) deficit laktázy, kdy pro nedostatek enzymu laktázy v kartáčovém lemu enterocytů pacient není schopen v tenkém střevě štěpit mléčný disacharid laktózu. Nerozštěná laktóza není ze střeva vstřebatelná, osmoticky natahuje do lumina střeva vodu, což zvyšuje motilitu; laktóza pak postupuje do tlustého střeva, kde probíhá její fermentace střevní mikroflórou za vedlejší produkce kvasných plynů a mléčné kyseliny. Výsledkem je meteorismus se vzedmutím břicha, průjem, stolice jsou napěněné, vodnaté, kysele páchnoucí. Na osmotickém principu fungují i některá projímadla používaná v léčbě zácpy, jako jsou třeba lactulosa a solná projímadla. Stejně tak může vést k průjmu přijetí velkého množství ovoce anebo džusů, které obsahují fruktósu (ta se sice v tenkém střevě vstřebává, ale při přijetí velkého množství je kapacita transportního systému přetížena). K úniku hypotonické střevní tekutiny také může docházet přes různé píštěle anebo přes stomii. Vzácnější příčinou hypernatremické dehydratace může být peritoneální dialýza.

Kůže

Pocení v horkém prostředí nebo při horečce vede ke ztrátám hypotonické tekutiny kůží, a pokud není hrazeno zvýšeným příjmem tekutin, pak je výsledkem hypernatremická dehydratace.

Ledviny

Ke ztrátě hypotonické tekutiny renální cestou dochází při osmotické diuréze (glukóza, ketolátky, manitol atp.), při použití diuretik (zejména kličkových), u některých renálních postižení (polyurická fáze při CHRI, stavy po odstranění obstrukce).

Absolutně nedostatečný příjem vody

Hrozí u pacientů, kteří mají z nějakého důvodu znemožněn přístup ke zdroji vody, tedy malé děti, staří, bezmocní anebo s poruchou vědomí.

Příčiny izovolemické hypernatrémie

U této poruchy může být příčina buď příjmu, nebo na výdeji - tedy nedostatečný příjem vody nebo zvýšené ztráty čisté vody.

Relativně nedostatečný příjem vody

Na tuto možnost obecně pomýšlíme u všech starých pacientů, protože ti mají snížený pocit žízně – k vyvolání pocitu žízně je u nich třeba výraznější hyperosmolality. Většinou se ale nakonec napijí, takže je zachována euvolemie. Ke stejnému problému mohou vést bez ohledu na věk různé hypotalamické léze.

Diabetes insipidus (DI)

Patogeneticky se rozlišují dva typy:

Centrální diabetes inspidus (CDI) při nedostatečné tvorbě ADH v hypotalamu. Etiologie: Příčinou je obvykle získané poškození mozku resp. oblasti hypotalamu a neurohypofýzy, jako jsou trauma, krvácení, hypoxie-ischémie, infekce, neurochirurgický zákrok, nádor (kraniofaryngeom, nádor vycházející z hypofýzy, leukémie/lymfom, metastáza jiného nádoru) , granulomatózy (sarkoidóza, histiocytóza), radiační záření. Vzácně jde o vrozenou příčinu, jako je septo-optická dysplázie, Wolframův syndrom nebo mutace genu pro ADH-neurofyzin. U části pacientů příčinu neodhalíme a pak hovoříme o idiopatickém CDI; někdy lze předpokládat autoimunní etiologii.

Nefrogenní diabetes insipidus (NDI) při nedostatečné účinnost ADH v ledvinách. Etiologie: Mezi získané příčiny patří: Renální choroby (CHRI, polycystické ledviny, obstrukční uropatie).Někdy je NDI indukován léky, jako např. demeklocyklin (viz SIADH), soli Li⁺, amphotericin B, kolchicin , ale také kličková diuretika (resorpce soli v Henleově kličce je jednou ze základních podmínek pro udržení osmotického koncentračního gradientu). Patogeneticky zajímavou příčinou NDI je deficit draslíku a hypokalémie, kde jsou možná dvě vysvětlení - deficit K⁺ vede (a) k narušení tvorby a udržení hyperosmolarity dřeně ledvin, nebo (b) k „rezistenci“ na účinek ADH ve sběracích kanálcích. Další iontovou odchylkou vedoucí k polyurii je hyperkalciurie. Její účinek spočívá ve změněné funkci CaSR (calcium sensing receptor) na luminální membráně tubulárních buněk, na který se vážou ionty vápníku. To vede ke snížení hladiny cAMP, který je 2. poslem účinku ADH. Vrozené formy NDI jsou raritní. Mezi nimi 90 % tvoří mutace V₂ receptoru pro ADH v tubulárních buňkách sběracích kanálků. Dědičnost je gonosomálně recesivní. Zbývajících 10 % vrozených NDI připadá na autozomálně recesivní mutaci genu pro aquaporin-2, tj. protein vodního kanálku na apikální membráně tubulárních buněk sběracích kanálků.

Patogeneze klinických laboratorních příznaků DI: U obou typů DI je výsledkem porucha koncentrační schopnosti ledvin pro poruchu zpětné resorpce vody sběrnými kanálky. Symptomaticky to u postiženého pacienta vede k polyurii velkého množství hypotonické moči (diuréza nad 3 l/24 h u dospělého, nad 2 l/m² u dítěte). Z toho vyplývá přítomnost polydipsie s rizikem rozvoje těžké hypernatremické dehydratace, pokud pacient nemá zachovaný přístup ke zdroji vody. V případě, že má postižený zachovaný pocit žízně a přístup k vodě, zůstává obvykle euvolemický. Laboratorně nacházíme zvýšení osmolality plazmy (P-osm nad 295 mmol/kg), hypernatrémii (P-Na nad 145 mmol/l) při snížené osmolalitě moči (U-osm pod 300 mmol/kg resp. U-osm pod S-osm).

^[21]

Diferenciální diagnostika polyurie s nízkou osmolalitou moči

Diagnostické testy při podezření na DI. Při pochybnostech v diagnóze se provádí test s odnětím tekutin. Test trvá 4 – 18 h, v 1 – 2hodinových intervalech pacienta vážíme a odebíráme mu vzorky moči na stanovení U-osm. Výsledek je pozitivní na DI, jestliže pacient během testu ztratí 3 % (5 %) tělesné hmotnosti, nebo jestliže vzestup U-osm ve třech po sobě jdoucích vzorcích je menší než 10 % anebo menší než 30 mmol/kg. Při tomto testu u úplné formy CDI a u NDI zůstane U-osm pod 300 mmol/kg, u parciální formy CDI bývá U-osm pod 500 mmol/kg. Hodnoty U-osm mezi 500 – 750 mmol/kg představují „šedou“ zónu, hodnota U-osm nad 750 mmol/kg vylučuje DI a jedná se o primární polydipsii (PP) .

Diferenciace mezi CDI a NDI spočívá v odlišné odpovědi při testu s podáním desmopresinu (DDAVP, syntetický analog ADH), který navazuje na test předchozí . U CDI po jeho podání dojde k nárůstu U-osm (obvykle se U-osm více jak zdvojnásobí oproti U-osm před podáním), kdežto u NDI i po podání DDAVP zůstane U-osm nízká (vzestup U-osm menší 10 %).

Při průkazu CDI je pak dalším diagnostickým krokem provedení magnetické rezonance mozku.

Léčba CDI. Základem terapie je substituční léčba DDAVP (1-Deamino-8-D-arginin-vazopresinem). Jde o syntetický analog ADH, který na rozdíl od ADH má dlouhý biologický poločas a je zbaven vazopresorických účinků. Objevitelem tohoto léku byl český vědec Ing. Milan Zaoral, DrSc., (1926 – 2011). Druhým pilířem léčby je adekvátní pitný režim. A samozřejmě, pokud to jde, je také nutné léčit základní příčinu.

Léčba NDI. Tato forma neodpovídá na ADH, a tak je DDAVP nepoužitelný. Překvapivým lékem v této indikaci jsou thiazidová diuretika. Princip jejich efektu spočívá v tom, že snížením resorpce soli v distálních tubulech dojde ke zvýšení resorpce soli i vody v tubulech proximálních. Pacientům je také ordinována dieta s omezením soli.

Zvýšené ztráty čisté vody

Kůže a respirační systém. Odpařování vody z kůže a sliznic dýchacího ústrojí neboli perspiratio insensibilis představuje konstantní položku na straně každodenních ztrát vody (asi 0,5 ml/kg/hod). S jejím hrazením je třeba počítat zejména tam, kde je pacient odkázán na parenterální přísun tekutin, nebo tam, kde jsou tyto ztráty zvýšeny (např. při tachypnoe z různých příčin).

Příčiny hypervolemické hypernatrémie

Nadbytek hypernatremické tekutiny má dvě obecné příčiny. Jednou je rychlý nadměrný přívod iontů sodíku do organismu, který téměř výhradně vzniká iatrogenně v rámci nevhodně vedené infúzní léčby. Druhou příčinou je snížené vylučování iontů sodíku ledvinami.

Hyperosmolární hypernatremické infúze

K léčbě metabolických acidóz je mnohdy zbytečně (například v léčbě diabetické ketoacidózy) využíván hyperosmolární 4,2% nebo dokonce 8,4% roztok NaHCO₃. Rovněž nevhodné množství 3% NaCl použitého v léčbě hyponatrémie může vést k přestřelení do hypernatrémie. Hypertonické salinické roztoky se také užívají v léčbě intrakraniální hypertenze po úrazech mozku, a proto i zde může nastat hypernatrémie.

Enterální nadměrný přívod sodíku s hypernatrémií

Je popisován při enterální výživě hyperosmolárními roztoky, při vysokoproteinové dietě, při laváži žaludku hypertonickým roztokem NaCl nebo použití roztoku soli jako emetika při intoxikacích.

Pití mořské vody

Trosečnící na moři donucení pít slanou vodu jsou ohroženi výraznou hyperosmolaritou z hypernatrémie.

Primární hyperaldosteronismus neboli Connův syndrom

Jeho příčinou je hyperplázie nebo hormonálně aktivní adenom, vzácně karcinom kůry nadledvin. Nadprodukce mineralokortikoidu vede ke zvýšenému zadržování iontů sodíku současně se zvýšeným vylučováním iontů draslíku. Zatímco ale hypokalémie společně s metabolickou alkalózou jsou u této diagnózy typickým laboratorním nálezem, hypernatrémie bývá vzácná. Retence iontů sodíku ledvinami totiž vede i k zadržování vody, a tím se hypernatrémie mírní. Každopádně dochází k expanzi volumu, a roste krevní tlak, který a mechanismem tlakové natriurézy postupně zvyšuje výdej sodíku. Mluvíme o tzv. fenoménu úniku, kdy v ledvinách ionty sodíku postupně s rostoucím krevním tlakem unikají zpod reabsorpčního vlivu aldosteronu; krevní tlak narůstá tak dlouho, dokud nedojde k obnově vyrovnané bilance příjmu a výdeje iontů sodíku, a tím i tekutin. „Obětí“ se stává krevní tlak, protože arteriální hypertenze je z pohledu přežití organismu podstatně menší problém než nerovnováha v příjmu soli a vody. Pomocným diagnostickým kritériem je poměr koncentrace iontů sodíku a draslíku v moči, U-Na/U-K, který je v tomto případě menší než 1,0 (normálně bývá okolo 2:1).

Cushingův syndrom

Příčinou je zde (a) nadbytek endogenního kortizolu (centrální typ s nadprodukcí ACTH adenohypofýzou, periferní typ s hyperplázií nebo nádorem kůry nadledvin, popř. paraneoplastický typ s ektopickou tvorbou ACTH), nebo (b) nadbytek exogenních kortikoidů,

Kortisol je sice jsou slabý mineralokortikoid, ale při vysokých hladinách se nestačí v ledvinách odbourávat účinkem 11-beta-HSD2 a váže se na mineralokortikoidní receptory v tubulárních buňkách a výsledkem je – obdobně jako u primárního hyperaldosteronismu – volumová hypertenze a zvýšené zásoby Na⁺ v těle, méně často hypernatrémie.

Příznaky hypernatrémie

Stejně jako u hyponatrémie závisí i v případě hypernatrémie projevy této poruchy na rychlosti vzniku a na stupni hypernatrémie. Stejně jako u hyponatrémie jsou i příznaky hypernatrémie dány postižením mozku.

Základním patogenetickým mechanismem v rozvoji příznaků akutní hypernatrémie je exsikace mozkových buněk, která vzniká přesunem vody z buněk do hypertonického extracelulárního prostředí. Jelikož hypernatrémie znamená hyperosmolaritu, je hlavním příznakem žízeň. Ovšem nepřítomnost žízně při hypernatrémii signalizuje poruchu centra žízně v hypotalamu, a tím i vysoké riziko rychlého rozvratu vnitřního prostředí. Jinak mohou být iniciální příznaky hypernatrémie nenápadné a nespecifické - nechutenství, letargie, nauzea a svalová slabost nebo neklid, podrážděnost, zmatenost apod. Objektivně lze nalézt hyperreflexii. Tyto příznaky pak při těžší hypernatrémii mohou přejít v křeče a v kóma. Situaci může komplikovat subarachnoidální nebo subkortikální krvácení, které vzniká následkem dehydratace mozku provázené vzájemnou separací mozkových obalů od sebe s průvodní rupturou přemosťujících mozkových žil, nebo venózní trombóza.

Při chronické hyponatrémii mají mozkové buňky dostatek času se adaptovat tím, že zvyšují množství intracelulárních iontů a solutů. Díky tomu jsou omezeny ztráty vody z buněk a objemu buněk, a tím i symptomatologie hypernatrémie je chudá.

Principy terapie hypernatremických stavů

Předpokladem úspěšné léčby hypernatrémie je odhalení její příčiny a mechanismu vzniku. Správné zhodnocení klinických a laboratorních příznaků v kombinaci s rozpoznáním příčiny umožňuje také zhodnotit stav zásob Na⁺v organismu, protože hypernatrémie může provázet i situace se sníženým celkovým množstvím zásob celotělového Na⁺.

^[19]: Rizika terapie hyponatremií a hypernatremií

Vlastní korekce hypernatrémie pak je závislá na rychlosti rozvoje poruchy. Při akutní hypernatrémii by korekce měla proběhnout v časovém horizontu 24 hodin. Rychlost poklesu natrémie může být 1 mmol/l za hodinu.

Naopak při chronické hypernatrémii je zapotřebí počítat s adaptací mozkových buněk. Korekce by měla probíhat pomalu, a je-li to potřebné, i déle než 48 hodin. Doporučená rychlost poklesu při chronické hypernatrémii nebo u hypernatrémie, jejíž délka trvání je nejasná, by neměla přesáhnout 10 – 12 mmol/l za 24 hodin, tedy maximálně 0,5 mmol/l za hodinu. V terapii se používají kombinace roztoků 5% glukózy a iontových roztoků s koncentrací Na⁺ nižší, než je aktuální hyperatrémie (1/2, 2/3, 1/1 F, přičemž 1/1 F má koncentraci Na⁺ 155 mmol/l). Při hypovolemické hypernatrémii stačí doplnit chybějící objem pomocí těchto roztoků.

Co se týče množství čisté vody potřebné k uhrazení jejího deficitu, lze použít následující vzorec: Deficit čisté H₂O = [(P-Na_vstupní /140) – 1] x objem celkové tělesné vody = [(P-Na_vstupní /140) - 1] x hmotnost (kg) x 0,6 (u žen 0,55). Ovšem tento vzorec počítá s „normálním“ objemem CTV, takže je třeba vzít v úvahu, že v případě hypovolémie je deficit vody větší než vypočítaný. Léčba euvolemické hypernatrémie při diabetes inspidus byla popsána výše. U hypervolemické hypernatrémie kombinujeme výše uvedenou infuzní terapii s podáním diuretik k vyloučení přebytečného objemu soli a vody.

Použitá literatura a literatura k dalšímu studiu

BAGSHAW SM, TOWNSEND DR, McDERMID RC. Disorders of sodium and water balance in hospitalized patiens. Can J Anesth. 2009, 56: 151-167
BERNE RB, LEVY MN, KOEPPEN BM, STANTON BA. Physiology, 5th edition, Mosby 2004, pp. 643-683
GUYTON AC, HALL JE. Textbook of medical physiology, 11th edition, Elsevier Saunders 2006, pp. 327-364
HULÍN I. et al., Patofyziológia, 7.vydání. Bratislava SAP 2009, str. 256-262
JABOR a kol. Vnitřní prostředí. 1.vydání, Grada 2008, str. 21–45
LEWIS JL. Hypernatremia. www.merckmanuals.com
Makaryus AN, McFarlane SI. Diabetes insipidus: diagnosis and treatment of a complex disease. Cleve Clin J Med. 2006 Jan;73(1):65-71.
MASOPUST J. Klinická biochemie, požadování a hodnocení biochemických vyšetření, I,II část. Karolinum, Praha 1998, str. 218-227, 731-751
McCANCE KL, HUETHER SE, BRASHERS VL, ROTE NS. Pathophysiology: the biological basis for disease in adults and children, 6th edition, Mosby Elsevier 2010, pp. 96-106
1. Pillai BP, Unnikrishnan AG, Pavithran PV. Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion: Revisiting a classical endocrine disorder. Indian J Endocrinol Metab. 2011 Sep;15 Suppl 3:S208-15.
2. ROSE BD. Renal actions of dopamine. www.uptodate.com
SILBERNAGL S, DESPOPOULOS A. Atlas fyziologie člověka. Grada Avicenum, Praha 1993, str. 132-143
SCHÜCK O. Poruchy metabolismu vody a elektrolytů v klinické praxi. Grada, Praha 2000, str. 63-82
ŠÍMA M. Poléková hyponatremie. Edukafarm FarmiNews. 2011, 4(2): 52-53
Thomson SC, Blantz RC. Glomerulotubular balance, tubuloglomerular feedback, and salt homeostasis. J Am Soc Nephrol. 2008 Dec;19(12):2272-5
VERBALIS JG. Brain volume regulativ in response to changes in osmolarity. Neuroscience. 2010 Jul 28;168(4):862-70
VERBALIS JG, Disorders of body water homeostasis, Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2003 Dec;17(4):471-503
1. Verbalis JG, Goldsmith SR, Greenberg A, Schrier RW, Sterns RH. Hyponatremia treatment guidelines 2007: Expert panel recommendations. Am J Med. 2007 Nov;120(11 Suppl 1):S1-21
VESELÝ J. Tlaková diuréza a arteriální hypertenze. Epava 2002

Article printed from Tvorba a ověření e-learningového prostředí pro integraci výuky preklinických a klinických předmětů na LF a FZV UP Olomouc: http://pfyziolklin.upol.cz

URL to article: http://pfyziolklin.upol.cz/?p=3695

URLs in this post:

[1] Image: http://pfyziolklin.upol.cz/wp-content/uploads/2012/03/Na-distribuce.jpg

[2] Image: http://pfyziolklin.upol.cz/wp-content/uploads/2012/03/Na-bilance.jpg

[3] Image: http://pfyziolklin.upol.cz/wp-content/uploads/2012/03/Na-PT.jpg

[4] Image: http://pfyziolklin.upol.cz/wp-content/uploads/2012/03/Na-HK.jpg

[5] Image: http://pfyziolklin.upol.cz/wp-content/uploads/2012/03/Na-DT-a-CD.jpg

[6] Image: http://pfyziolklin.upol.cz/wp-content/uploads/2013/06/FTV-RAA.jpg

[7] Image: http://pfyziolklin.upol.cz/wp-content/uploads/2012/03/Na-aldosteron-K.jpg

[8] Image: http://pfyziolklin.upol.cz/wp-content/uploads/2012/03/Na-tlakova-natriuresa.jpg

[9] Image: http://pfyziolklin.upol.cz/wp-content/uploads/2012/04/FTV-TK-diuresa.jpg

[10] Image: http://pfyziolklin.upol.cz/wp-content/uploads/2012/03/Na-AP-neuronu.jpg

[11] Image: http://pfyziolklin.upol.cz/wp-content/uploads/2012/03/Na-hypoNa-dfdg.jpg

[12] cystickou fibrózou: http://pfyziolklin.upol.cz/?p=1235

[13] Patofyziologie a klinické aspekty akutního poškození a selhání ledvin: http://pfyziolklin.upol.cz/?p=1285

[14] Image: http://pfyziolklin.upol.cz/wp-content/uploads/2012/03/SIADH-kriteria.jpg

[15] Laboratorní vyšetření ledvinových funkcí: http://pfyziolklin.upol.cz/?p=1550

[16] chronického renálního selhání: http://pfyziolklin.upol.cz/?p=1329

[17] srdečním selháním : http://pfyziolklin.upol.cz/?p=2293

[18] Image: http://pfyziolklin.upol.cz/wp-content/uploads/2012/03/Na-lecba-hypoNa.jpg

[19] Image: http://pfyziolklin.upol.cz/wp-content/uploads/2012/03/Na-rizika-lecby.jpg

[20] Image: http://pfyziolklin.upol.cz/wp-content/uploads/2012/03/Na-hyperNa-dfdg.jpg

[21] Image: http://pfyziolklin.upol.cz/wp-content/uploads/2012/03/DI-df-dg.jpg

Click here to print.