O ledvinových funkcích po laboratorní stránce informují výsledky vyšetření sérových a močových ukazatelů a z nich odvozené veličiny.   Laboratorní vyšetření močí demonstruje Instruktážní videosekvence.

Vyšetření funkce glomerulů

Kreatinin

Laboratorní posuzování ledvinových funkcí vychází z určení rychlosti glomerulární filtrace (GF neboli GFR). Glomerulární filtrace se rutinně hodnotí na základě stanovení clearance kreatininu.  Opírá se o bilanční rovnici

C_kr x P_kr =  V_U x U_kr,

kde C_Kr je clearance kreatininu, P_Kr je plazmatická koncentrace kreatininu, V_U je rychlost tvorby moči (objem definitivní moči za časové období), U_Kr je koncentrace kreatininu v moči. Koncentrace kreatininu je nutno měřit enzymologicky, nebo použít kompenzaci Jaffého metody, která je zatížena příliš velkou chybou. Odtud je potom:

GF ≈ C_kr = (V_U . U_kr)/P_kr.

Toto určení GF je ovšem zatíženo vážnými nepřesnostmi:

• Hodnoty sérového kreatininu jsou výrazně závislé na svalové hmotě a dalších faktorech (svalový metabolismus, tělesná hmotnost, příjem proteinů, věk, pohlaví atd.) ;
• Hodnoty sérového kreatininu jsou výrazně závislé na objemu tekutin v těle. Při zvětšování (distribučního) objemu extracelulární tekutiny v těle dochází ke snižování plazmatické koncentrace kreatininu – to může vést k významnému přecenění vypočítané velikosti clearance kreatininu, a tedy GF;
• Je přítomna tubulární sekrece kreatininu (normálně nadhodnocuje GF o nejméně 5 – 10 %), která se při poklesu GF dále zvyšuje, takže může odpovídat až za 50 % zjištěné GF;
• Ledviny různých jedinců se mohou významně lišit velikostí rezervy pro vylučování anebo tubulární sekreci kreatininu; tubulární sekrece kreatininu může být blokována některými léky;
• Mohou být vneseny nepřesnosti vyplývající z 24hodinového sběru moči.

S cílem omezit chyby z 24hodinového sběru moči bylo určení kreatininové clearance nahrazeno výpočtem (cGFR = calculated, nebo častějí odhadovaná eGFR = estimated) z výsledku měření v jednorázově odebraném vzorku krve podle vzorce Cockrofta-Gaulta:

cGFR (ml/s) = (140 – věk) x hmotnost (kg)/48,9 x kreatinin v séru (μmol/l).

Vzorec přihlíží k věku, hmotnosti a také – po vynásobení výsledku faktorem 0,85 u žen – k pohlaví vyšetřované osoby.

Vzhledem k výrazné variabilitě hodnot sérového kreatininu v katabolických stavech a při zvětšování distribučního objemu se použití výše uvedeného vzorce nedoporučuje zejména u kriticky nemocných. Chyba vypočítané GF zde může dosahovat až 100 % (čím těžší stav, tím vyšší vypočtená GF), a zakrývat tak skutečné postižení ledvin. Proto se zde nadále spoléhá spíše na určení ze vzorků 24hodinového anebo alespoň 8hodinového sběru moči.

V současné době se už vzorec Cockrofta-Gaulta považuje za zastaralý. Podle doporučení České společnosti klinické biochemie, ČSKB, jsou dnes  uznávané metody následující (Friedecký a spol., 2012):

• MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) eGFR;
• CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) eGFR;
• Lund-Malmö eGFR.

Existují však i další publikované a používané způsoby stanovení eGFR.

Nověji se k určení GF využívá měření plazmatické (sérové) koncentrace cystatinu.

Močovina (urea)

Močovina je produktem katabolismu proteinů. Její koncentrace v plazmě se zvyšuje při:

• Katabolických stavech;
• Příjmu proteinů potravou;
• Snížené glomerulární filtraci;
• Vystupňované zpětné resorpci močoviny v tubulech, např. při poklesu krevního zásobení ledvin.

U akutního selhání ledvin z prerenálních příčin, kdy urea roste mnohem více než kreatinin díky její vystupňované reabsorpci v tubulech, dochází k disociaci mezi vzestupem urey a kreatininu. Tento příznak trvá, pokud není přítomna akutní tubulární nekróza. Přítomnost disociace tak může přispět k diferenciální diagnóze závažnosti postižení ledvin. U nemocných s terminálním postižením ledvin a u dialyzovaných pacientů urea lépe odráží závažnost urémie než kreatinin a slouží jako jeden ze sledovaných parametrů úspěšné dialýzy.

Kreatinin a urea jsou málo citlivými a zároveň i málo specifickými ukazateli. Sérový kreatinin se nezvyšuje nad horní hranici normálních hodnot, pokud kapacita ledvin nebyla postižena z více než z 50 %, a urea se zvyšuje nad normu ještě později – až při poklesu GFR o 75 %. Další podstatnou nevýhodou kritérií diagnózy založených na vzestupu nebílkovinných dusíkatých složek plazmy je jejich opožděný nástup. Zvýšení standardně používaného indikátoru – kreatininu - často následuje až za 48 – 72 hodin po prvotním inzultu, a tak se zjistí až dlouho poté, co se významně snížila rychlost glomerulární filtrace. Proto nepřekvapuje, že se intenzívně hledají nové markery, o něž by se včasná diagnóza akutního poškození ledvin mohla lépe opřít.

Proteinurie z postižení glomerulů

Albuminurie a závažnější neselektivní proteinurie jsou dalšími klinicky přijatými ukazateli onemocnění ledvin. Vypovídají o stavu glomerulární bariéry, a dovolují tedy posoudit postup poškození glomerulů. Proteinurie z postižení glomerulů je podrobněji popsána níže v odstavci Nové markery poškození ledvin a v kapitole Proteinurie.

Proteinurie anebo hematurie jsou součástí nefrotického syndromu a nefritického syndromu (viz blíže v sekci Poškození a selhání ledvin).

Vyšetření funkce tubulů

Tubuly jsou odpovědné za konečné úpravy a zejména koncentrování moči. Specifická hmotnost (hustota) definitivní moči dospělých normálně kolísá mezi 1001 a 1035 kg/m³. Odpovídá to osmolalitě 50 – 1030 mmol/kg H₂O. Největší rutinní přínos pro vyšetření tubulárních funkcí má koncentrační test. V přesnější interpretaci nejasných poruch natrémie a osmolality nás však zajímá regulace efektivní osmolality tělních tekutin ledvinami. Podrobnější analýza pak vyžaduje cílené sledování exkrece vody, jednotlivých iontů a dalších složek glomerulárního filtrátu do definitivní moči.

Koncentrační testy

Při klasickém koncentračním testu (anebo při zkráceném koncentračním testu, při němž se navíc, zpravidla ráno po probuzení, aplikuje antidiuretický hormon) vyšetřovaný nepřijímá tekutiny a periodickyse měří hustota v moči sesbírané během čtyřhodinových intervalů. U mladých zdravých jedinců by hustota definitivní moče měla dosáhnout 1030 kg/m³ (1000 mmol/kg H₂O). S věkem se hranice snižuje.

Nález hustoty definitivní moči 1010 kg/m³ (290 mmol/kg H₂O) se označuje jako izostenurie. Izostenurie znamená, že ledviny nejsou schopny koncentrovat moč (290 mmol/kg H₂O je normální osmolalita plazmy).

Přibližně platí, že za normálních podmínek odpovídá změna specifické hmotnosti moči o 1 kg/m³ změně osmolality o 30 – 35 mmol/l. V přítomnosti proteinurie, glykosurie, po podání radiodiagnostických přípravků, některých léčiv (antibiotik) anebo volumových expanderů se však hustota moči zvyšuje daleko výrazněji než její osmolalita. Měření specifické hmotnosti pak může být zavádějící, a dokonce i maskovat izostenurii. Proto se nově dává přednost funkčním ukazatelům, které jsou rozvedeny níže.

Denní odpad vody a jednotlivých iontů

Stanovení množství tekutiny a iontů vyloučených v definitivní moči za den je důežité pro diferenciální diagnózu. Vyžaduje 24hodinový sběr moči.

Frakční exkrece (exkreční frakce, FE), tubulární resorpce (TR) a koncentrační index

Frakční exkrece (FE) je poměrná část, která se z množství profiltrovaného v glomerulech nakonec vyloučí v definitivní moči. Určuje se měřením v jednorázově odebraném vzorku jako poměr clearance vyšetřovaného iontu, solutu anebo vody ke clearance kreatininu; vzhledem k vykrácení poměrů objem/čas není nutný sběr moči.

Pro frakční exkreci a tubulární resorpci platí vztah:

TR = 1 – FE.

Od veličin FE a TR je třeba odlišovat tzv. koncentrační index.- poměr hodnot v moči a v plazmě. Např. koncentrační index pro kreatinin se vypočítá jako U_kreat/P_kreat, pro ureu U_U/P_U, pro osmoticky aktivní látky jako U_Osm/P_Osm atd.

Stanovení frakční exrece sodných iontů, FE-Na⁺, nás informuje o podílu Na⁺, který se z původně profiltrovaného množství vyloučí do definitivní moče. Opírá se o rovnici

FE-Na⁺ = (U_Na+/P_Na+)/(U_Kr/P_Kr) = (U_Na+ . P_kr)/(P_Na+ . U_kr),

kde U_Na+ je močová a P_Na+ plazmatická koncentrace sodných iontů a P_kr je plazmatická a U_kr močová koncentrace kreatininu.

Podobně se počítají a hodnotí frakční exkrece iontů kalia, vápníku, hořčíku, anorganických fosforečnanů, urey a kyseliny močové. Pro složky významně vylučované tubulární sekrecí může být hodnota FE >1,0 (např. pro FE-K⁺).

FE-Na⁺ může přispět k posouzení závažnosti akutního selhání ledvin. Nález FE-Na⁺ < 1 % při oligurii provázející hypovolémii znamená, že ledviny jsou nadále schopny účinně reabsorbovat sodné ionty, zatímco FE-Na⁺ > 2 % za stejných podmínek svědčí pro poškození tubulů (akutní tubulární nekrózu) (za předpokladu, že pacient není léčen diuretiky). Frakční exkreci Na⁺ zvyšují diuretika a hypoaldosteronismus. Maximální FE-Na⁺ je 0,3; při dosažení této hodnoty už není možno očekávat další zvýšení vlivu diuretik. Znalost FE-Na⁺ a jiných iontů lze využít pro výpočet velikosti jejich potřebného příjmu u nemocných s poruchou ledvin.

Frakční exkreci urey, FE-U, je možno použít k hodnocení tubulárních funkcí namísto FE-Na⁺ při použití diuretik. Znalost FE-U je také možno využít pro nastavení příjmu proteinového dusíku v dietě u stabilizovaných nemocných.

Frakční exkrece vody, FE-H₂O, se určuje z rovnice:

FE-H₂O = P_kreat/U_kreat,

kde P_kreat/U_kreat je převrácená hodnota koncentračního indexu pro kreatinin. Zvyšuje se při zvýšeném příjmu čisté vody, při glomerulopatiích, poruchách tubulů (diabetes insipidus) a použití diuretik.

Osmolální frakční exkrece, tzn. frakční exkrece osmoticky aktivních složek, FE-OSm, nás informuje o podílu všech osmoticky aktivních složek, který se z původně profiltrovaného množství vyloučí do definitivní  moče. Výpočet vychází z rovnice

FE-Osm = (U_Osm . P_kr)/(P_Osm . U_kr),

kde U_Osm je močová a P_Osm plazmatická osmolalita a P_kr je plazmatická a U_kr močová koncentrace kreatininu. FE-Osm se zvyšuje při zvýšeném obsahu osmoticky aktivních komponent ve filtrátu při zániku nefronů anebo při glykosurii, katabolismu, terapii mannitolem apod.

Schodek osmolality v moči, močové osmolální okno, močová osmolální mezera, UOG (osmolal gap), je stejně jako v séru rozdílem hodnoty osmolality vypočtené a hodnoty osmolality naměřené na osmometru. K výpočtu močového schodku osmolality slouží rovnice:

UOG = U_Osm -  [2 . (U_Na+ + U_K+) + U_U],

kde U_Osmje osmolalita změřená osmometrem a U_Na+, U_K+, U_U a U_G jsou koncentrace iontů a urey v moči. Zvyšuje se v přítomností glukosurie, ketolátek, při intoxikacích apod. Snížení močového schodku osmolality se spojuje s acidifikačními poruchami v ledvinách.

Podrobnější anylýza účasti ledvinových tubulů v regulaci osmotického složení tělních tekutin

Pro přesnější interpretaci regulace efektivní osmolality tělních tekutin ledvinami analyzujeme clearance osmoticky aktivních složek plazmy. Slouží k tomu následující veličiny:

• Clearance osmotických složek;
• Clearance bezsolutové vody;
• Clearance elektrolytů;
• Clearance bezelektrolytové vody.

Osmolální clearance, clearance objemu osmotických složek, C-Osm, je objem primární moči potřebný k vyloučení všech osmoticky aktivních solutů. Je vyjádřena rovnicí

C-Osm = V_U . U_Osm/P_Osm = [2 . (U_Na+ + U_K+) + ostatní soluty v moči]/[2 . (P_Na+ + P_K+) + ostatní soluty v plazmě],

kde V_U je objem definitivní moči za čas a U_Osm a P_Osm jsou osmolality moči a plazmy a soluty zahrnují ureu, glukózu a případně jiné ionty anebo soluty.

Se znalostí C-Osm můžeme zístkat hodnotu clearance bezsolutové vody neboli vodní clearance, C-H₂O, je objem vody odstraněný za jednotku času z plazmy zmenšený o objem vázaný všemi osmotickými složkami. Udává objem čisté vody, který musí být přidán do anebo odebrán z primární moči, aby v ní zůstala zachována osmolalita plazmy. Vypočte se tedy jako rozdíl

C-H₂O = V_U – C-Osm = V_U - V_U . U_Osm/P_Osm.

C-H₂O vypovídá o exkreci objemu vody zmenšeného o vodu vázanou všemi osmoticky aktivními složkami. Nevýhodou veličiny C-H₂O je, že zahrnuje i ureu, která nepřispívá k efektivní osmolalitě. Proto hodnocení dopadu exkrece vody na efektivní osmolalitu vnitřního prostředí pomocí veličiny C-H₂O není úplné. Z tohoto důvodu byla nově zavedena veličina clearance elektrolytů, C-El, a analogicky i veličina clearance bezelektrolytové vody, EWC.

Clearance elektrolytů (clearance osmoticky efektivních složek), C-El, je  je objem primární moči potřebný k vyloučení všech efektivních osmotických solutů. Je vyjádřena rovnicí

C-El = V_U . [2 . (U_Na+ + U_K+) + ostatní efektivní soluty v moči]/[2 . (P_Na+ + P_K+) + ostatní efektivní soluty v plazmě],

kde V_U je objem definitivní moči za čas a U_Na+,  U_K⁺, P_Na+ a P_K+ jsou koncentrace iontů v moči a v plazmě. Pokud koncentrace glukózy není zvýšená a nebyly podány dextranové volumové expandery nebo manitol, jsou sčítance „ostatní efektivní soluty“ zanedbatelné (urea nepřispívá k efektivní osmolalitě).

Znalost C-El potom umožňuje vypočíst clearance bezelektrolytové vody, EWC (effective water clearance). Udává objem čisté vody, který musí být přidán do anebo odebrán z primární moči, aby měla efektivní osmolalitu plazmy. EWC je objem primární moči odstraněný za jednotku času z plazmy zmenšený o objem potřebný k vyloučení všech efektivních osmotických složek:

EWC = V_U – C-El = V_U – V_U . [2 . (U_Na+ + U_K+) + ostatní efektivní soluty v moči]/[2 . (P_Na+ + P_K+) + ostatní efektivní soluty v plazmě].

Hodnota EWC postihuje na rozdíl od C-H₂O pouze tu část eliminované vody, která souvisí s osmoticky efektivními soluty. Rozdíl mezi C-H₂O a EWC určuje obsah solutů, které nepřispívají k efektivní osmolalitě (hlavně urea, ale – při chronických stavech – také glukóza anebo mannitol apod.)

Vyšší EWC je známkou zvýšeného vylučování vody a váznoucího vylučování efektivních osmotických složek, takže efektivní osmolalita vnitřního prostředí roste. Naopak nižší EWC svědčí pro zvýšenou reabsorpci vody a rostoucí vylučování efektivních osmotických složek, takže efektivní osmolalita vnitřního prostředí klesá. Proto v situacích, kdy se vylučují osmoticky neefektivní soluty, může C-H₂O klesat, zatímco EWC může naopak růst. Znalost EWC potom umožňuje lépe posoudit účast ledvin v regulaci efektivní osmolality vnitřního prostředí. Současné hodnocení C-H₂O a EWC tak poskytuje informace navíc. Například když ledviny zvýšeně vylučují ureu, ale šetří osmoticky efektivní složky (ionty), EWC a C-H₂O se mění navzájem protichůdně. Na tomto základě můžeme rozlišovat dvě situace:

• C-H₂O a EWC se mění souhlasně - obě se zároveň zvyšují, nebo snižují. Tato situace může zahrnovat:
  • Diabetes insipidus (centrální, nefrogenní);
  • Nedostatečný dřeňový gradient;
  • Účinek kličkových antidiuretik;
• C-H₂O a EWC se mění navzájem protichůdně – C-H₂O zpravidla klesá, zatímco EWC se zvyšuje. Tato situace může být způsobena přítomností osmoticky aktivních složek v tubulech:
  • Přítomností urey;
  • Glykosurií;
  • Chronickou acidózou (přítomnost ketolátek, zvýšené vylučování NH₄Cl);
  • Exogenní osmoticky aktivní náloží (mannitol, antibiotika, radiokontrastní přípravky).

Na uvedených základech lze klasifikovat tři typy diurézy:

• Vodní
• Osmotická
• Smíšená

Příklad: Centrální diabetes insipidus

• Vodní diuréza. Hypoosmolární moč. FE-Na⁺ normální, ale při dehydrataci retence natria (↓ FE-Na⁺). EWC se zvyšuje.

Příklad: Syndrom nepřiměřené sekrece ADH (SIADH; syndrom of inappropriate ADH secretion)

• Diluční hyponatrémie. Hodnota C-Osm zvýšená, C-H₂O snížená a EWS rovněž snížená.

Příklad:  Syndrom mozkového plýtvání solí a vodou (CSWS; cerebral salt wasting syndrom)

• Depleční hyponatrémie. Hodnota C-Osm zvýšená, C-H₂O snížená a EWS zvýšená!

Acidifikační testy

Hodnoty pH čerstvé moči normálně kolísají mezi 4,5 a 5,5. Hodnoty pH ranní moči by měly být nižší než 6,0. Abnormání nález může ukazovat na sníženou acidifikační schopnost, často spojovanou s distální tubulární acidózou.

Acidifikační schopnost je možno vyšetřit po zátěži acidifikujícími přípravky (nejčastěji NH₄Cl anebo CaCl₂). Hodnota pH v čerstvém vzorku moči by měla klesnout přinejmenším na horní hranici normy, tj. na 5,5.

Měření hodnoty pH vypovídá o koncentraci volných H⁺ iontů. Pro vyšetření celkového množství iontů H⁺ vyloučených do moči je nutno stanovit tzv. titrovatelnou aciditu. Informuje nás o frakci H+ iontůvázané v pufrových systémech v moči. Spolu s titrovatelnou aciditou se stanovuje také extrece amonných iontů.

Frakční exkrece hydrogenuhličitanových iontů (hydrogenuhličitanu sodného) dovoluje posoudit stav přenašeče v proximálním tubulu při podezření na proximální tubulární acidózu.

Paralelně k plazmatickému schodku aniontů se vyšetřuje močový schodek aniontů (UAG; anion gap):

UAG = (U_Na+ + U_K+) – U_Cl^-,

kde U_Na+, U_K+a U_Cl^- jsou koncentrace iontů v moči. UAG je ukazatel hladiny netitrovatelné acidity. Vzhledem k acidifikaci moči (vstřebávání Na⁺, K⁺ a HCO₃^- a exkreci iontů H⁺ jako NH₄⁺ - Cl^-) je normální hodnota UAG menší než 0. Abnormální pozitivní hodnoty UAG značí váznutí reabsorbce hydrogenuhličitanů anebo deficit sekrece NH₄⁺.

Proteinurie z postižení tubulů

Proteinurie z postižení tubulů je podrobněji popsána níže v odstavci Nové markery poškození ledvin a v kapitole Proteinurie.

Nové markery poškození ledvin

Níže jsou uvedeny kandidátní molekuly, jejichž laboratorní vyšetření by v budoucnu mohlo ohlásit hrozící anebo už začínající akutní poškození ledvin o 24 – 48 hodin dříve než měření sérového kreatininu. Některé z těchto markerů se také uplatňují při posouzení stavu tubulů. Je pravděpodobné, že nebude vybrán jediný z nich, ale že bude sestaven panel vyšetření, který bude nejlépe odpovídat diagnostickým potřebám.

Markery přecházející do moči skrze glomeruly a reabsorbované v tubulech

Cystatin C je malý endogenní proteinový inhibitor (M_r ≈ 13 000) cysteinových proteináz. Produkují ho všechny jaderné buňky a uvolňují ho konstantní rychlostí do plazmy. Velmi dobře prochází glomerulární membránou a v proximálních tubulech je za normálních podmínek zcela reabsorbován a katabolizován. Na jeho zpětné resorpci se podílí membránový přenašeč megalin (známá je jeho účast i při vstřebávání dalších, níže uvedených proteinů jakož i apolipoproteinu A, ve střevě megalin odpovídá za vstřebávání vnitřního faktoru s navázaným vitamínem B₁₂).

Měření cystatinu C v séru je citlivým markerem rychlosti glomerulární filtrace. Naproti tomu při poškození tubulů vázne zpětné vstřebávání cystatinu a zvyšuje se jeho koncentrace v moči. Cystatin C je stabilní, odolný proti rutinnímu zacházení se vzorky moči a vzhledem k tomu, že jeho koncentrace nepodléhají cirkadiánnímu kolísání, stačí jeho měření v jednom nárazově odebraném vzorku. Poměr koncentrace cystatinu C : kreatininu v moči pak může být citlivým ukazatelem funkce tubulů.

Vazebný protein retinolu (RBP; retinol-binding protein; α₂-mikroglobulin; Mr ≈ 21 000) je syntetizován v játrech a slouží transportu vitamínu A. V plazmě koluje vázaný na prealbuminovou frakci. Jeho volná část přechází glomeruly do primární moči, odkud je za účasti megalinu kompletně reabsorbován v proximálních tubulech. Výhodou je jeho stabilita v kyselém prostředí. Vyšetření jeho koncentrace v moči může poskytnout podobnou informaci jako vyšetření cystatinu C.

Vazebný protein mastných kyselin 1 – jaterní typ (FABP1 neboli L-FABP; liver-type fatty acid-binding protein; dříve označovaný jako Z-protein) je malý cytoplazmatický protein (Mr ≈ 14 000) exprimovaný kromě jater a jiných tkání také v buňkách tubulů. Slouží intracelulárnímu transportu mastných kyselin a některých jiných lipofilních molekul do určených míst v buňce (je cytoplazmatickou obdobou plazmatického albuminu). Jeho plazmatickou hladinu udržuje hlavně jeho produkce v játrech. Podobně jako u výše uvedených proteinů vázne při poškození tubulů jeho zpětné vstřebávání a přechází do moči, takže může sloužit jako citlivý marker tubulárního poškození.

α₁-Mikroglobulin (Mr ≈ 31 000) je rovněž syntetizován v játrech. V plazmě koluje vázaný na IgA. Jeho volná frakce přechází glomeruly do primární moči. Odtud je kompletně reabsorbován v proximálních tubulech. Vyšetření jeho koncentrace v moči může poskytnout podobnou informaci o stavu tubulů jako vyšetření cystatinu C.

β₂-Mikroglobulin je lehký řetězec (M_r ≈ 12 000) lidských povrchových MHC třídy 1. Prochází glomeruly do primární moči, odkud je resorbován zpět. Vyšetření jeho koncentrace v moči může poskytnout podobnou informaci o stavu tubulů jako vyšetření cystatinu C; nevýhodou oproti cystatinu C však je jeho nestabilita v kyselém prostředí.

Markery produkované v tubulech

Protein Na⁺/H⁺ antiportu (NHE-3; Na⁺/H⁺-exchanger-3) odpovídá za největší část vstřebávání Na⁺ v proximálních tubulech. Je lokalizován v membránách kartáčového lemu a v subapikálních endosomech. Jeho uvolňování do moči je markerem akutního tubulárního poškození. Podobnou informaci může poskytnou vyšetření F-aktinu rovněž pocházejícího z apikálních membrán tubulárních buněk.

Enzymy pocházející z tubulů a obsažené v moči mohou sloužit detekci poškození tkáně podobně jako enzymy buněk myokardu, jater apod. Patří sem enzymy kartáčového lemu alkalická fosfatáza, alaninaminopeptidáza a γ-glutamyltransferáza, cytoplazmatické enzymy glutathiontransferázy-α a -π a lysozomální N-acetyl-β-D-glukosaminidáza. Stanovení enzymů v moči vypovídá o poškození tubulů.  Nevýhodou je nízká stabilita těchto proteinů v moči.

Molekula poškození ledvin č. 1 (KIM-1; kidney injury molecule-1) je transmembránový protein zvýšeně exprimovaný v poškozených tubulech a při tubulointersticiálních zánětech. Jeho extracelulární doména, odštěpovaná metaloproteinázami, je vylučována do moči, kde je stabilní. Považuje se za slibný kandidátní marker akutního poškození tubulů.

Interleukin-18 (IL-18) je prozánětlivý cytokin intracelulárně aktivovaný kaspázou-1 v poškozených tubulárních buňkách. Jeho časné zvýšené vylučování v moči koreluje s poškozením tubulů. Podobně se chová IL-6 a některé další cytokiny nebo chemokiny.

Lipokalin spojený s gelatinázou neutrofilů (NGAL; neutrophil gelatinase-associated lipocalin) je malý protein (M_r ≈ 25 000) s vazebnou funkcí. Byl detekován v neutrofilech a v jiných buňkách včetně epitelu proximálních sběrných kanálků ledvin. Schopnost vázat siderofory ho zařazuje mezi cytoplazmatické molekuly zapojené do metabolismu iontů železa. Koluje v plazmě, je vylučován do moči. Podobně jako KIM-1 je považován za indikátor tubulointersticiálního zánětu, proliferace a reepitalizace tubulů. O akutním renálním poškození vypovídá vzestup sérového a močového NGAL.

Imunologická vyšetření

Četné patologické stavy, které postihují ledviny, jsou spojeny s patologickou imunoreaktivitou. Při diferenciální diagóze ledvinových onemocnění proto patří k rutinním vyšetřením imunologické testy. Nejčastěji se zaměřují na následující ukazatele:

• IgA v plazmě
• Složky C3 a C4 komplementu v plazmě
• Přítomnost protilátek proti bazální membráně glomerulů (anti-GBM)
• Přítomnost protilátek proti cytoplazmě neutrofilních leukocytů (ANCA; antineutrophil cytoplasmic antibodies), antinukleárních protilátek (ANA; antinuclear antibodies) atd.

Použitá literatura a literatura k dalšímu studiu

Friedecký B, Zima T, Sedlák P: Stanovisko ČSKB k součsnému stavu standardizace stanovení kreatininu v séru/plazmě. Klin. Biochem. Metabol. 20, 44-45, 2012.

www zdroje: http://en.wikipedia.org/wiki/Renal_function; staženo 12. 7. 2012.