Úvod

Podstatou obezity je nadměrné množství tukové tkáně v podkožní i ve viscerální lokalizaci. Normální podíl tuku u žen je asi 30 % a u mužů asi 20 % tělesné hmotnosti.

Tuková tkáň plní v tělě několik základních funkcí:

• Zásobárna energie;
  • Je místem pro odklízení (clearance) lipidů z plazmy;
  • Ukládají se zde také lipofilní léky a toxiny;
• Tepelný izolátor;
• Mechanická ochrana proti nárazům;
• Endokrinní funkce – sekrece adipokininů (leptin, adiponektin, rezistin, adipsin atd.), dochází zde ke konverzi hormonálních prekurzorů (intrakrinologie).

Z patogenetického hlediska je obezita multifaktoriálně podmíněná metabolická choroba s geneticky podmíněnou náchylností k hromadění tukových zásob při pozitivní energetické bilanci (Učebnice vnitřního lékařství – R. Češka a kol.).

Nejvíce používaným kvantitativním kritériem obezity je index tělesné hmotnosti, BMI (body mass index):

BMI =  hmotnost (kg)/výška (cm)².

Klasifikaci tělesné hmotnosti podle tohoto kritéria uvádí tabulka 1:

^[1]

Tabulka 1: Klasifikace tělesné hmotnosti podle ukazatele BMI.

Podle rozložení tuku dělíme obezitu na:

• Androidní (centrální; typ jablko) s převahou abdominálního (viscerálního i podkožního) tuku;
• Gynoidní s převahou tuku podkožního, zejména na hýždích a stehnech (typ hruška).

Androidní typ s nahromaděním abdominálního tuku má významně větší kardiovaskulární rizika.

Etiologie a epidemiologie obezity

Hlavním etiologickým faktorem je nerovnováha mezi příjmem a výdejem energie (viz stránky Metabolismus a denní energetická potřeba ^[2]a Patofyziologie nadváhy a obezity ^[3]). Kombinují se vlivy zevního prostředí (příjem potravy vs. výdej energie; viz stránka Fyziologie a patofyziologie vzájemných přeměn živin ^[4]) s genetickými vlivy (tzv. primární obezita).

Sekundární příčiny obezity:

• Léky – kortikoidy, naměrné dávky inzulínu, tricyklická antidepresiva, lithium, thiazolinové deriváty, valproát, deriváty sulfonylurey, betablokátory aj.;
• Endokrinní příčiny – hypothyreóza, Cushingova nemoc, hyperkortizolismus, Addisonova choroba, hypogonadismus, hypotalamická obezita, deficit růstového faktoru atd. (taulka 2).

^[5]

Tabulka 2.: Endokrinní vlivy a obezita.

Epidemiologie obezity

V ČR je 22 % obézních obyvatel, 34 %  trpí nadváhou, což je dohromady nadpoloviční většina obyvatel ČR.

Diagnostika obezity

Antropometrické metody

• BMI – celková hmotností vstažená k výšce na druhou;
• Měření tlouštky podkoží kaliperem – 4 nebo 10 kožních řas, je ovlivněno hydratací;
• Obvod pasu – výborný pro identifikaci intraabdominálních tukových zásob – viscerální tuk - posouzení androidní a gynoidní obezity, a tím i vzniku metabolických komplikací (tabulka 3). Význam má zejména u nadváhy a obezity 1. stupně.

^[6]

Tabulka 3. Metabolické riziko podle obvodu pasu.

Bioimpedační metody

Principem těchto metod je měření změn bioelektrické vodivosti v závislosti na obsahu vody v jednotlivých tkáních organismu (obsah vody je menší v tukové tkáni).

• Izotopová diluce – aplikace izotopu do těla  a měření rychlosti jeho vyloučení se využivá k výpočtu celkového obsahu vody, a tak i tukuprosté hmoty a obsahu tukové tkáně;
• Hydrodenzitometrie - podvodní vážení;
• Denzitometrie CT,  MR

Celkové fyzikální vyšetření

- Zhodnocení projevů a komplikací obezity – varixy DKK, strie, ortopedické vady, otoky, zvětšená játra apod.

Pomocná vyšetření

Stanovení etiologie nebo  komplikací obezity – lipidový profil (celkový cholesterol, HDL,LDL, TAG), TK+P, štítná žláza ( TSH,fT4),  glykémie event. oGTT,  glykovaný hemoglobin, jaterní testy, US břicha, zákl. iontogram, renální funkce (urea, kreatinin) apod.

Komplikace obezity

Metabolické komplikace

Obezita v organismu ovlivňuje metabolické vlastnosti adipocytů a jejich citlivost na inzulín, také ovlivňuje endokrinní funkce tukové tkáně. Přetížení adipocytů nadměrným ukládáním TAG (triacylglycerolů) a jiných lipidů vede k ektopickému ukládání TAG a dalších lipidových metabolitů mimo tukovou tkáň (ektopické ukládání tuku ve tkáních původně tuku prostých – v játrech, srdci, svalech, pankreatu aj.), což jednak podporuje vznik inzulínové rezistence ^[7], jednak zhoršuje funkce tkání (lipotoxicita ^[8] a ateroskleróza ^[9]). Také dochází ke sníženému vychytávání glukózy, zvýšenému uvolnění TAG do krve a zvýšené koncentraci volných mastných kyselin a glycerolu, které následně opět zvyšují inzulínovou rezistenci a riziko diabetu ^[7].

Kardiovaskulární komplikace

V začátečním stádiu hyperkinetická cirkulace ^[10], později hypertenze ^[11]; obezita (a dyslipidémie ^[12]) je hlavním rizikovým faktorem aterosklerózy ^[9], kardiovaskulární ^[13]ch, cerebrovaskulárních onemocnění, onemocnění periferních tepen ^[14]. Dále kardiomyopatie z lipotoxicity ^[8].

Systémový zánět

Vzniká z dysbalance cytokinů, průvodním znakem je zvýšená četnost nádorů.

Mechanické komplikace

Přetížení kloubů, páteře apod.,

Další komplikace

Syndrom obstrukční spánkové apnoe ^[15] aj.

^[16]

Tabulka 4. Přehled základních komplikací obezity.

Terapie obezity

• Dieta - se snížením energetického příjmu, tzv. redukční dieta (stránka Zvláštnosti alimentace při redukci hmotnosti ^[17]). Jídelní pyramidu je možno najít zde na internetových stránkách ^[18]věnujících se obezitě, její definici, klasifikaci a léčbě. St
• Pohybový režim – ke zvýšení energetického výdeje, zvyšuje tělesnou kondici, dle možností pacienta
• Psychoterapie - nutná soustavná psychologická podpora lékaře a nezřídka kdy i cílená psychoterapie

Farmakologická terapie

Vždy v kombinaci s dietou a pohybem.

Orlistat

Jde o v současné době jediné povolené antiobezitikum. Všechna ostatní byla stažena z výroby pro nežádoucí účinky.

Mechanismus účinku orlistatu: Inhibuje střevní lipázu, a omezuje tak vstřebávání tuků až o 30 %; nezbytná je kombinace s redukční dietou. Při porušení životosprávy vede k silným průjmům.

Léky mající vliv na váhu ze skupiny inkretinů

T.č jsou indikovány  jen pro terapii diabetu 2. typu, jako vedlejší efekt je pozorováno snížení váhy – např. Exenatid (Victosa), Liraglutid (Byeta). Ovlivňují vyprazdňování žaludku a produkci inzulínu a glukagonu v reakci na příjem potravy do střeva. Dříve používaná centrálně působící antiobezitika Sibutramin a Fentermin byla zákazana v souvislosti se zvýšeným rizikem kardiovaskulárních úmrtí.

Chirurgická terapie (tzv. bariatrická chirurgie)

Indikace:

• BMI nad 40kg/m²;
• BMI nad 35 kg/m², pokud jsou přítomny další komorbidity (DM, HN, DLP).

Kontraindikace:

• Závažné poruchy příjmu potravy – mentální anorexie, bulimie;
• Alkoholová a drogová závislost;
• Dekompenzované psychiatrická onemocnění;
• Onemocnění s krátkou životní prognozou;
• Nespolupráce pacienta.

Klasifikace chirurgických zásahů:

• Restriktivní výkony – ovlivňují množství přijaté potravy;
• Malabsorpční výkony – vyřazují část tenkého střeva a omezují tak plochu pro resorpci živin;
• Kombinované.

Komplexní internetové stránky věnující se obezitě a zejména bariatrickým operacím, s popisem jednotlivých druhů včetně nákresů jsou na této adrese ^[19].

Použitá literatura a zdroje pro další studium

http://www.obezita.cz/ ^[20],

http://obezita.org/ ^[21],

http://www.obezita.com/ ^[22].

Stránky věnující se zdraví, jejichž součastí je problematika obezity:

http://www.vseprozdravi.cz/jak-na-hubnuti/pravda-o-hubnuti-obezita.html ^[23]

http://www.bandingklub.cz/ ^[19]

Zpracovala: MUDr. Jaromíra Gajdová, II. interní klinika – gastroenterologická LF UP a FN v Olomouci