Úvod

Vybrané kazuistiky demonstrují různé stupně poškození mozku poruchami krevního zásobení. Kazuistika č. 2  ilustruje účinnou terapeuticku intervenci.

Kazuistika 1. Rozsáhlá ischémie v povodí a. cerebri media

79letá žena, ráno špatně probuditelná. Byla zjištěna slabost levostranných končetin a expresivní afázie (porucha vyjadřování). Indikováno CT vyšetření (obr. 1a-d).

Obr. 1.1a-d. CT vyšetření. Na CT byl nalezen rozsáhlý hypodenzní areál v rozsahu skoro celé pravé mozkové hemisféry s oploštěním gyrifikace a smazanou diferenciací šedé a bílé hmoty. Nález odpovídá obrazu rozvinuté ischémie v povodí zásobovaném střední mozkovou tepnou (arteria cerebri media). Kmen této tepny je výrazně hyperdenzní („dense artery sign“), což je známkou jejího uzávěru trombem či embolem.

Kazuistika 2: Akutní ischémie mozku – Intraarteriální trombolýza

76letý pacient byl přivezen rychlou záchrannou službou pro před 1,5 hodinou náhle vzniklou slabost a poruchu hybnosti. Při příjezdu měl plegii levostranných končetin. Bylo vysloveno podezření na cévní mozkovou příhodu a indikováno MR vyšetření mozku (tzv. Stroke protocol), které bylo provedeno do 2 hodin od počátku potíží (obr. 2.1a-d).

Obr. 2a-d. MR vyšetření. Na difúzně vážených obrazech (DWI) je areál zvýšeného signálu v pravé mozkové hemisféře (a), kterému odpovídá snížení signálu na ADC mapě (b). Tento nález signalizuje ischemické postižení mozkové tkáně. Dosud nezměněný signál v této oblasti na FLAIR zobrazení (c) znamená, že jde o akutní ischémii. Na MR angiografii (d) chybí signál ve střední mozkové tepně (arteria cerebri media, ACM) vpravo – nález svědčí pro uzávěr kmene této tepny.

Na základě tohoto nálezu byla indikována intraarteriální trombolýza (obr. 2.2a-d).

Obr. 2.2a-d. Angiografie a arteriální tromblolýza. Byla provedena angiografie mozku, která potvrdila uzávěr arteria cerebri media (ACM) vpravo (a). Do tepny bylo lokálně aplikováno trombolytikum (b). ACM je po zákroku zprůchodněna (c, d) s drobnými nástěnnými defekty zbytkových trombů.

Obr. 2.3a-d. Kontrolní MR. Pacient se během 24 hodin od trombolýzy klinicky zlepšil, zůstala mírná levostranná hemiparéza a obrna faciálního nervu vlevo. Na provedeném kontrolním MR druhý den je arteria cerrebri media (ACM) vpravo průchodná (a), na DWI (b) a FLAIR zobrazení (c) je výraznější oblast zvýšeného ignálu v pravé hemisféře odpovídající rozvinuté (subakutní) ischemii. Na kontrolním CT vyšetření (d) s odstupem čtyř měsíců je v této oblasti hypodenzní areál výsledných postischemických změn, jejichž rozsah je menší než na předchozím MR vyšetření.

Kazuistika 3: Difúzní edém mozku po celkové hypoxii

58letý pacient po transplantaci ledviny. Náhlá dušnost, edém plic, srdeční zástava, bezvědomí. Provedena úspěšná kardiopulmonální resuscitace, po které pacient zůstává v bezvědomí v kritickém stavu. S odstupem několika hodin provedeno CT vyšetření mozku (obr. 3.1a-d).

Obr. 3.1a-d. Na CT jsou patrné mapovité hypodenzní oblasti v celém mozku i mozečku, vyhlazení gyrifikace, komprese komorového systému a zánikem cisteren na bázi mozku. Jde o obraz difúzního edému mozku po celkové hypoxii (nedostatečném zásobení mozku kyslíkem). Hyperdenzní střední i přední mozečkové tepny („dense artery sign“) svědčí pro přítomnost trombů v nich a nepřímo i pro zástavu cirkulace krve mozkem.

Pacient po 4 dnech umírá.

Zpracoval: Prof. MUDr. Miroslav Heřman, PhD, Radiologická klinika LF UP a FN v Olomouci