Úvod
Chronická pankreatitida (CHP) je postižení pankreatu chronickým zánětem, kdy dochází k postupnému nahrazení funkční tkáně fibrózou. Postižená je exokrinní i endokrinní funkce slinivky. Jde o proces irreverzibilní a postupně progredující.
Patogeneze a klasifikace
Nejčastější příčinou vzniku chronické pankreatitidy je alkohol. Udává se, že naprostá většina všech CHP je způsobena dlouhodobým požíváním alkoholu. Určit přesnou míru denní dávky alkoholu je obtížné, existují velké individuální rozdíly (podobně třeba jako pro jaterní cirhózu). Literatura udává, že už množství 20 – 40 g (pro ženy 20g, pro muže 40g) čistého alkoholu denně může mít na pankreas neblahý vliv, denní dávky u akloholíků jsou ale daleko vyšší. Nejrozšířenější formou chronické pankreatitidy je forma kalcifikující, způsobena většinou právě alkoholem. Kalcifikace pankreatu (viditelné třeba na RTG nebo CT) jsou odrazem dlouhodobě probíhajícho chronického zánětu. Dochází k nim ukládáním kalciových solí do proteinových intraduktálních precipitátů.
K dalším příčinám chronické pankreatitidy patří: Kouření, hereditární etiologie (geny CFTR, SPINK-1, PRSS-1) , hyperkalcémie (spojeno s hyperparathyreózou), idiopatická etiologie, primárně zánětlivá u autoimunitních chorob, chronická obstrukční forma a jiné.
Z praktického hlediska dělíme chronickou pankreatitidu na:
- Chronickou kalcifikující
- chronickou obstrukční
- primárně zánětlivou
- fibrózní a
- idiopatickou.
Z hlediska morfologického lze užít dělení na:
- Fokální typ;
- Difuzní typ (postihující celý pankreas).
Novější dělení TIGARO v klinické praxi zatím nenašlo většího uplatnění:
- Toxická,
- Idiopatická,
- Genetická,
- Autoimunitní,
- Rekurentní a
- Obstrukční forma.
Epidemiologie
Incidence chronické pankreatitidy v Evropě se pohybuje mezi 2-20 případy / 100.000 pacientů. V České republice se podle recentních prací brněnských autorů (Dítě a spol.) incidence pohybuje kolem 8/100.000 ročně. Častěji jsou postiženi muži.
Klinický obraz
Základním příznakem je bolest. Často označovaná typická pankreatická bolest je lokalizovaná do mesogastria, do okolí pupku, může být s propagací do levého nebo i pravého mesogastria a často i do zad. Jde o trvalou a stálou bolest a trpí jí až 80% pacientů s CHP. Spouštěcím faktorem je často jídlo. Bolest se často mírní v překlonu nebo v poloze na všech čtyřech. Dalším symptomem je hubnutí. Jednak způsobeno bolestí, které jídlo může vyvolávat, a jednak zevně sekretorickou insuficiencí pankreatu a špatným trávením nutričních substrátů v tenkém střevě. Typickým projevem pokročilých forem s těžkou zevně sekretorickou insuficiencí je i průjem, typický je průjem s vysokým obsahem nestrávených tuků, tzv. steatorrhea. Setkáváme se i s nauzeou a zvracením. Ikterus signalizuje obstrukci intrapankreatické části choledochu, je způsoben vazivovými změnami. Závažnou ale pozdní komplikací je také diabetes mellitus, sekundární etiologie, právě zapříčiněný destrukcí tkáně pankreatu chronickým zánětem. Dále můžeme pozorovat i projevy portální hyperteze při tromboze portální žíly, pankreatický ascites, splenomegalii, či projevy levostranné (segmentální) portální hypertenze.
Diagnostika
Základem diagnózy je správná anamnéza – dotazy na typickou bolest, hubnutí, průjem, abusus alkoholu a kouření.
V laboratorním vyšetření nemusí být zvýšena amyláza (AMS) ani lipáza (LIP) – to bývá spíše typické pro akutní exacerbaci chronické pankreatitidy či pro pankreatitis akutní. K nespecifickým znakům v laboratorních výsledcích patří hypoproteinémie či hypoalbuminémie u těžších forem chronické pankreatitidy s malnutricí. Při vyšetření stolice na zbytky můžeme nalézt patologii (hlavně nález svalových vláken). Stolice se dá vyšetřit i na přítomnost enzymů produkovaných pankreatem (vyšetření stolice na elastázu či na chymotrypsin). Ke stanovení zevně sekretorické dysfunkce pankreatu lze využít i testy dechové.
Při dobrém zobrazení pankreatu na sonografii břicha (u hubených pacientů) je možné nalézt typické známky chronické pankreatitidy. Přesnější metodou je ale CT (nebo MR) břicha anebo endosonografie (velmi přesné). Endosonograficky lze provést také punkci pankreatu tenkou jehlou (FNAB – fine needle aspiration biopsy) a získat tak materiálo k cytologickému/histologickému vyšetření. Jde ale už o invazivní vyšetření. K invazivnímu, ale také přesnému vyšetření (navíc s možností terapeutického zásahu) patří ERCP (Endoskopická Retrográdní CholangioPankreatografie). Videozáznam 1 ukazuje pohled na endoskopický sálek. Videozáznam 2 zobrazuje sondování a videozáznam 3 pak vlastní kanylaci papila Vateri. Vidozáznam 4 zobrazuje papilosfinkterotomii (PST, rozšíření papila Vateri). Videozáznam 5 zobrazuje papilu bezprostředně po PST a zavedení extrakčního košíku. Videozáznam 6 zobrazuje proplach žlučových cest a odchod žluči a žlučových kamenů.
- Dilatace a striktur vývodných cest pankreatu;
- Kalcifikace a fibrózní změny;
- Pseudocysty, cysty, cystické útvary na pankreatu.
Diferenciální diagnostika
V diferenciální diagnostice nutno zvážit veškeré choroby, které se projevují bolestmi břicha v oblasti epigastria, mesogastri či zad: vředová nemoc gastroduodena, gastritis, gastropatie, duodenitis, cholelithiasa, cholecystitida. Nutno vyloučit i akutní koronární příhodu či poruchu zásobení splanchniku, např. při mesenteriální ischemizaci. V rámci malnutrice nutno vyloučit chroby tenkého střeva, např. celiakii. Zcela zásadním úkolem je v rámci diferenciální diagnozy vyloučit karcinom pankreatu.
Léčba
Léčba je opřena hlavně o režimová a dietní opatření. Je nutná vyvážená dieta s dostakem bílkovin a sacharidů. Tuky se omezují. Substituce vápníku, vitamínů a stopových prvků. Absolutní abstinence je zcela nezbytná. Při poruše zevně sekretorické funkci pankreatu je nutno podávat preparáty obsahující pankreatické enzymy, většinou se používá dávka 100 – 150 tisíc jednotek denně. Důležitá je analgetizace pacienta – dle pocitů pacienta se dávkují slabší spasmoanalgetika až anodyna či opioidní léky. ATB se používají jen u akutní exacerbace, kortikoidy mají své opodstatnění jen u autoimunitních forem zánětu. K dekompresi a uvolnění pasáže pankreatické šťávy (či uvolnění odtoku žluči u stenoz intrapankreatické části choledochu) se užívají endoskopické metody (ERCP, video).
Chirurgická terapie je u pacientů s chronickou pankreatitidou velmi pečlivě zvažována, jde o nevratné postupy, navíc se zvýšením rizika diabetu (zvláště u výkonu resekčních). V zásadě se používají dva typy chirurgických výkonů:
- resekční výkony – resekce části pankreatu
- drenážní výkony – drenáže cyst, drenáže pankreatických vývodů (jde o výkony šetrnější)
Komplikace
K časté komplikaci pokročilých forem těžkých chronických pankreatitid patří obstrukční ikterus způsobená útlakem intrapankreatické části choledochu. Dalším častým projevem je pankreatická maldigesce způsobená zevně sekretorickou insuficiencí s projevy hubnutí, steatorrhey, hypoproteinémie a hypoalbuminémie. Méně častá ale závažná je komplikace stenózy nebo obstrukce duodena. Samostatnou kapitolou je vznik sekundárního diabetu mellitu při chronické pankreatitidě. Jde o pozdní komplikaci a nejčastěji se vyskytuje u formy nejrozšířenější, t.j.u chronické kalcifikující pankreatitidy. Příčinou je fibróza pankreatu s postupnou zprvu ischemizací a následně destrukcí Langerhansových ostrůvků, a tím snížení produkce inzulínu. Nejzávažnější komplikací chronické pankreatitidy je vznik karcinomu pankreatu.
Zkratky: AP – akutní pankreatitida, SONO – sonografie, CT – počítačová tomografie, MR – magnetická rezonance, AMS – amylása, LIP – lipása, ATB – antibiotika,ERCP - Endoskopická Retrográdní CholangioPankreatografie, JIP – jednotka intenzivní péče, FNAB – fine needle aspiration biopsy
Zpracoval: MUDr. Jan Gregar, 2. Interní klinika – gastroenterologická LF UP a FN v Olomouci
