Charakteristika

Dialýza je umělá léčebná náhrada ledvinových funkcí, která umožňuje odstranění toxických látek, endogenních odpadních produktů a nadměrného množství tekutin z těla v situacích, kdy jsou funkce ledvin, zajišťující tyto procesy, nedostatečné.

Pro léčebné účely se používají následující náhrady ledvinových funkcí:

• Akutní metody náhrady ledvinových funkcí:
  • Kontinuální
    • Kontinuální venovenózní nebo arteriovenózní hemodialýza (CVVHD) (obr. 1);
    • Kontinuální arteriovenózní nebo venovenózní vysokoúčinná (high-flux) dialýza (CAVHFD, CVVHFD) (obr. 2);
    • Kontinuální venovenózní nebo arteriovenózní hemodiafiltrace (CVVHDF, CAVHDF) (obr. 3);
    • Kontinuální venovenózní nebo arteriální hemofiltrace (CVVH, CAVH) (obr. 4).
  • Smíšené
    • Prodloužená nízkoúčinná dialýza (SLED);
    • Pomalá kontinuální ultrafiltrace (SCUF) (obr. 5).
  • Intermitentní
    • Intermitentní izolovaná ultrafiltrace (IIUF).
• Chronické metody náhrady ledvinových funkcí:
  • Hemodialýza (kontinuální arteriovenózní hemodialýza, CAVHD) (obr. 1);
  • Peritoneální dialýza.

Obr. 1. Schéma kontinuální venovenózní anebo arteriovenózní hemodialýzy. (Podle Tesař V, Schück O a spol.: Klinická nefrologie. Grada, Praha, 2006.) Akutní venovenózní dialýza s úspěchem využívá dvojcestnou dialyzační kanylu zaváděnou cestou vena subclavia. Schéma použití této kanyly lze najít na stránkách http://www.fda.gov/MedicalDevices/Safety/AlertsandNotices/TipsandArticlesonDeviceSafety/ucm064634.htm. Chronická arteriovenózní dialýza využívá chronicky založené spojení mezi arterií a vénou (obv. a. radialis a předloketní část v. cephalica) (ilustrativní schéma lze najít na adrese http://cs.wikipedia.org/wiki/Hemodial%C3%BDza).

Obr. 2. Schéma kontinuální vysokoúčinné venovenózní anebo arteriovenózní dialýzy. (Podle Tesař V, Schück O a spol.: Klinická nefrologie. Grada, Praha, 2006.)

Obr. 3. Schéma kontinuáílní vvenovenózní anebo arteriovenózní hemodiafiltrace. (Podle Tesař V, Schück O a spol.: Klinická nefrologie. Grada, Praha, 2006.)

Obr. 4. Schéma kontinuální venovenózní anebo arteriovenózní hemofiltrace. (Podle Tesař V, Schück O a spol.: Klinická nefrologie. Grada, Praha, 2006.)

Obr. 5. Schéma pomalé kontinuální ultrafiltrace. (Podle Tesař V, Schück O a spol.: Klinická nefrologie. Grada, Praha, 2006.)

Indikace dialýzy

• Absolutní indikace dialýzy:
  • Hyperkalémie > 6,5 mmol/l;
  • Hyperhydratace se srdečním selháním;
  • Těžká metabolická acidóza (pH < 7,1);
  • Klinicky vyjádřená uremické orgánové poškození (encefalopatie, neuropatie, myopatie, perikarditida, krvácení, apod.);
  • Intoxikace dialyzovatelným jedem.
• Nutná dialýza:
  • Oligo- až anurie trvající déle než 3 dny;
  • Hyperazotémie (kreatinin > 500 µmol/l anebo urea > 30-35 mmol/l);
  • Hyperurikémie těžkého stupně (> 500-1000 μmol/l);
  • Hyperkalcémie > 3,5-4 mmol/l;
  • Nekorigovatelná hyper-, hyponatrémie

Chronická hemodialýza

Při chronické hemodialýze se heparinizovaná krev vyvádí z těla do dialyzačního přístroje (umělé ledviny) a odtud se očištěná vrací do krevního oběhu. Krev proudí do přístroje z arterie (obvykle a . radialis na předloktí) a vrací se umělou arteriovenózní anastomózou do žíly (obvykle do předloketní části v. cephalica) (ilustrativní schéma lze najít na adrese http://cs.wikipedia.org/wiki/Hemodial%C3%BDza). Voda, ionty, odpadní produkty anebo toxické složky přecházejí dialyzační membránou do dialyzační tekutiny (ilustrativní schémata na adresách http://cs.wikipedia.org/wiki/Hemodial%C3%BDza anebo na http://uvahealth.com/services/kidney-care/conditions-treatments/14804).

Provedení hemodialýzy obvykle vyžaduje dobu 3 – 4 hodin ve specializovaném nemocničním zařízení. Pacienti postižení chronickým selháním ledvin potřebují dialýzu přibližně 3krát týdně.

Komplikace hemodialýzy:

• Krvácení (pacient je během dialýzy heparinizován);
• Horečka (příliš ohřátá dialyzační tekutina, přítomnost pyrogenů v oběhu);
• Alergická (anafylaktická) reakce (přecitlivělost na složky dialyzačního přístroje);
• Infekce (invaze bakterií do krve dialyzační jehlou nebo katetrem);
• Arteriální hypotenze nebo hypertenze (odstranění příliš velkého nebo nedostatečného množství tekutiny);
• Srdeční arytmie (iontové dysbalance navozené dialýzou, hyperkalémie);
• Vzduchová embolie (defekt dialyzační membrány).

Syndrom neklidných nohou

Na 30 – 50 % dialyzovaných pacientů trpí syndromem neklidných nohou. Syndrom je charakterizován nepříjemně vnímaným naléhavým nutkáním pohybovat dolními končetinami, které zesiluje, pokud je pacient v klidu. Způsobuje vážné poruchy spánku se všemi následky takových poruch v bdělém stavu (únava, nesoustředěnost, deprese atd.). Primární (idiopatický) neurologický syndrom neklidných nohou postihuje asi 3 – 10 % jinak zdravé populace a má výraznou genetickou složku. Není jasné, zda renální selhání nějak nepřispívá k expresi skrytých vloh.

Peritoneální dialýza

Při peritoneální dialýze se jako dialyzační membrány využívá peritoneum. Dialyzační tekutina se přivádí do peritoneální dutiny a ponechává se v ní určitou dobu. Potom se odvádí. Peritoneální dialýzu lze provádět v domácím prostředí.

Při manuální přerušované peritoneální dialýze se vaky s dialyzační tekutinou zahřejí na teplotu těla. Tekutina se během 10 minut vpraví do peritoneální dutiny a ponechá se tam pod dobu 60 – 90 minut. Potom se během 10 – 20 minut vypustí. Cyklus se několikrát opakuje. Celá cyklická očišťovací procedura může trvat 12 – 24 hodin. Při automatizované přerušované peritoneální dialýze hlídá a provádí výměnu tekutiny automat.

Při souvislé (kontinuální) ambulantní peritoneální dialýze se ponechává dialyzační tekutina v břišní dutině až 4 i více hodin a vyměňuej se 4 – 5krát za 24 hodin. Často se provádějí tři výměny během dne a čtvrtá, při níž se tekutina ponechává v dutině 8 – 12 hodin, probíhá v noci. Je možná kombinace manuální přerušované dialýzy během dne s automatizovanou přerušovanou peritoneální dialýzou během noci.

Komplikace peritoneální hemodialýzy

• Krvácení (poranění katetrem)
• Infekce (zanesení bakterií do peritoneální dutiny)
• Hypoproteinémie (proteiny, zejména albumin, přecházejí do dialyzát, nutno dbát na dostatečný přísun aminokyselin ve stravě)
• Hyperglykémie (příliš vysoká koncentrace glukózy v dialyzační tekutině)
• Kýly, zácpa (vyvolané velkými objemy tekutin mezi břišními orgány během dialýzy)

Dialýza obvykle vyžaduje výrazné změny životních zvyklostí, rytmu a výživy.

Zpracoval: Jaroslav Veselý, Ústav patologické fyziologie LF UP v Olomouci

Zdroje a literatura pro další studium:

http://cs.wikipedia.org/wiki/Hemodial%C3%BDza

Tesař V, Schück O a spol.: Klinická nefrologie. Grada, Praha, 2006.