Autor: MUDr. Martin Dobiaš, Ústav patologické fyziologie LF UP Olomouc

Definice

Vřed je slizniční defekt, který zasahuje nejméně pod muscularis mucosae. Vředovou chorobou označujeme stav, kdy peptický vřed vznikne v místě přirozené odolnosti proti agresivitě žaludeční šťávy. Je namístě předznamenat, že pro stanovení diagnózy vředové choroby žaludku a duodena je nutný průkaz Helicobacter pylori, tedy ne každý výskyt anebo nález peptického vředu znamená vředovou chorobu (viz klasifikace níže) .

Epidemiologie

V průběhu života onemocní peptickým vředem (jakéhokoliv původu) asi 10 % populace. Incidence je přibližně 1 až 2 nemocných na 1 000 obyvatel za rok. V současnosti přibývá vředů vyvolaných gastropatií z nesteroidních antirevmatik.

Fyziologie

Krycí buňky v žaludku secernují vodíkové ionty za pomocí H⁺/K⁺-ATPázy. Hlavní buňky zabezpečují vylučování pepsinogenu. Díky vysoké koncentraci H⁺ dochází k denaturaci bílkovin potravy a aktivují se pepsinogeny na pepsiny, které štěpí peptidové vazby bílkovin. Kyselina chlorovodíková navíc chrání některé enzymy, zabíjí velké množství spolknutých bakterií, pomáhá redukci trojmocné formy železa na vstřebatelnou dvojmocnou formu, způsobuje bobtnání vaziva a převádí těžko rozpustný CaCO₃ na rozpustnější a disociovatelný CaCl_2. Žaludeční sekrece je řízená nervově, endokrinně, parakrinně i autokrinně. Stimulační účinky na žaludeční sekreci mají:

• Acetylcholin (nervově, M1 receptory);
• Gastrin (endokrinně, parakrinně);
• Histamin (parakrinně, H2 receptory).

Inhibiční účinky na žaludeční sekreci mají:

• Somatostatin (endokrinně);
• Prostaglandiny (parakrinně a autokrinně);
• TGF-alfa (parakrinně a autokrinně);
• Adenosin (parakrinně a autokrinně).

Etiopatogeneze

Vznik vředů lze vysvětlit jako nerovnováhu mezi agresivními a protektivními faktory.

Faktory podporující vznik vředu můžeme rozdělit na vnitřní a vnější.

Vnitřní vlivy – agresivní faktory

• Genetická predispozice
  • Jednovaječná dvojčata;
  • Familiální rozšíření agresivních kmenů Helicobacter pylori – krevní skupina 0 – častější duodenální vřed.
• Helicobacter pylori.
• Žaludeční šťáva – přítomnost a charakter žaludeční šťávy má pravděpodobně nejzásadnější vliv na vznik vředu („není vředu bez kyseliny“). Kromě HCl mají agresivní charakter i pepsiny.
• Duodenální šťáva – obsahuje lyzolecitin a žlučové kyseliny. Oba mají detergentní účinky, které mohou narušovat slizniční ochranu.
• Stres a emoční vlivy – nelze je kvantifikovat. Předpokládá se, že emoční vlivy mohou zvyšovat produkci gastrinu, a tím i HCl.  Gastroduodenální vřed se řadí mezi nejčastější psychosomatická onemocnění.
• Alergické vlivy – zatím není přesná představa.
• Endokrinní vlivy – Zollinger-Ellisonův syndrom (zvýšená produkce gastrinu při gastrinomu).
• Hyperparatyreóza – vzestup Ca²⁺.

Helicobacter pylori

Tyto bakterie jsou schopné přežít i ve značně kyselém prostředí acinózní vrstvy. Díky produkci speciální ureázy vytváříej z močoviny CO₂ a NH₃, resp. HCO₃^- a NH₄⁺, a tak neutralizují H⁺ ionty ve svém okolí. H. pylori se přenáší z člověka na člověka a je etiologickým faktorem pro chronickou gastritidu. Přítomná infekce v žaludku narušuje obrannou bariéru epitelu a je příčinou vzniku vředu. U pacientů s duodenálním vředem se vyskytuje H. pylori ve více než 95 % případů. H. pylori je schopen kolonizovat jenom žaludeční sliznici. Kolonizaci v duodenu předchází iritace duodena žaludečními šťávami, což vede ke vzniku bulbitidy a žaludeční metaplázie v bulbu. Za těchto okolností se v metaplastické sliznici může usídlit H. pylori. Odběr vzorku pro průkaz H. pylori ukazují videozáznam 1 a videozáznam 2. Na obrázku 1 vidíte detail bioptických kleští. Soupravu pro vyšetření vzorku na přítomnost H. pylori pak ukazuje obrázek 2.

Obr. 1. Detail bioptických kleští.

Obr. 2a-c. Souprava pro vyšetření H. pylori v bioptickém vzorku. V plastikovém obalu vlevo vidíte sterilní bioptické kleště. Dále jsou zobrazeny zkumavky s roztokem pro ureázový test; přítomnost baktérie se projeví červeným zbarvením. Možnosti vysvětlení účinků H. pylori:

1. Stimuluje uvolňování gastrinu amonnými ionty, ale i následkem aktivace produkce zánětových cytokinů (IL-1, TNF-alfa).
2. Zvyšuje bazální aciditu.
3. Snižuje produkci somatostatinu, a tím vede ke zvýšení účinků gastrinu.

Vnější vlivy – agresivní faktory

• Kyselina acetylsalicylová. Aspirin a jiná nesteroidní antiflogistika (NSA). Aspirin je potenciálně toxická látka, proniká lipoproteinovou vrstvou. V žaludku proniká slizniční bariérou, poškozuje sliznici a umožňuje zpětnou difuzi vodíkových iontů). Všechna nesteroidní antiflogistika tlumí cyklooxygenázu, a tím systémově inhibují  syntézu prostaglandinů. To na jedné straně snižuje ochranu sliznice (následkem snížené sekrece HCO₃^-), na druhé straně zároveň uvolňuje sekreci HCl, což následně vede k porušené funkci bariéry a k poškození epitelu. Působením těchto léků se může vyvinout akutní vřed během několika dnů až týdnů. Pro tento typ vředů zároveň platí zvýšené riziko krvácení – NSA mají tlumivý vliv na agregaci trombocytů.
• Kortikosteroidy – rizikem je podávání kortikosteroidů u zhojených vředů (riziko recidivy).
• Kouření – inhibice prostaglandinů, stimulace sekrece HCl, poškození žaludeční sliznice.
• Alkohol – ve větších dávkách (zvláště tvrdý alkohol) škodlivý vliv na žaludeční sliznici. Účinek je zesílen kouřením nebo nesteroidními antirevmatiky.
• 5-Fluorouracil, preparáty zlata v perorální formě.
• Mikrobiologické faktory jiné než H. pylori.

Protektivní faktory

Mezi ochranné faktory řadíme:

• Hydrogenuhličitany – neutralizují kyselou žaludeční šťávu. Hromadí se na povrchu epitelu, difundují do vrstvy mucinu, kde slouží jako pufrovací systém pro vodíkové ionty. Významnými stimulátory této sekrece jsou prostaglandiny.
• Hlen anebo mucin – adheruje na povrch epitelu. Jde o elastický gel složený hlavně z vody (95 %) a glykoproteinů. Je vylučován pohárkovými buňkami.
• Fosfolipidy – ochranná vrstva pokrývající povrch žaludečního epitelu.
• Epitel – samotný epitel má vlastnosti bariéry. Omezuje průnik vodíkových iontů a proniklé H⁺ ionty vrací na povrch.
• Prostaglandiny – mají cytoprotektivní účinek na žaludeční sliznici tím, že působí na její trofiku.
• Růstové faktory – faktory podporující růst a proliferaci žaludeční sliznice – epidermální růstový faktor, růstový faktor pro fibroblasty, STH atd.
• Dostatečné prokrvení sliznice – odstraňuje velmi rychle H⁺ ionty a zajistí přísun hydrogenuhličitanů či metabolických substrátů.

Obr. 3. Vznik peptického vředu.

Klasifikace peptických vředů

Etiologická klasifikace

• Vředová choroba – označení pro peptické vředy, které jsou vyvolané infekcí Helicobacter pylori. Jiné příčiny se neuplatňují vůbec anebo jenom v malé míře. II.
• Vředy sekundární – peptické vředy, které mají jinou příčinu než je infekce H. pylori:
  • Polékové vředy – hlavně vředy z gastropatie po užívání nesteroidních antiflogistik.
  • Stresové vředy. Při vzniku stresových vředů hraje významnou úlohu omezení perfúze splnachniku a žaludeční stěny, a tím snížení viability a ochranných funkcí epitelové vrstvy. Akutní stresové vředy – výskyt při šoku (popáleniny, polytraumata), MODS, SIRS, mozkových lézích (traumata, krvácení) apod.
  • Endokrinní vředy - např. Zollinger-Ellinsonův syndrom.

Klasifikace na vředy na akutní a chronické

• Akutní vřed – defekt tvaru nálevky  s ostrými okraji, s černou spodinou (natrávená krev), může být vícečetný.
• Chronický vřed - okrouhlý defekt, navalité okraje, světlá spodina (vyčištěna enzymy a HCl; červenorůžová spodina – granulační tkáň, bílá spodina – vazivo), bývá solitární, radiálně se k němu sbíhají řasy okolní sliznice.

Klinický obraz

• Peptický vřed žaludku – převládá bolest po jídle s lokalizací do horního nebo středního epigastria, někdy i retrosternálně. Jsou častější dyspepsie (nauzea, zvracení, nechuť k jídlu…) a gastroezofageální reflux.
• Peptický vřed dvanáctníku – častěji jsou postižení muži. Typická je bolest v epigastriu nebo pravém hypogastriu, která se vyskytuje nalačno (1-4 hod. po jídle). Často budí nemocného ze spánku. Ustupuje po najezení. Průvodním projevem je pyróza, prostý tlak, říhání, zvracení, křečovitá bolest (jako při hladovění).

Závažnou komplikací peptických vředů je gastrointestinální krvácení (stránka Klinický obraz a kazuistiky – Krvácení do gastrointestinálního traktu).

Obr. 4. Duodenální vřed se známkami proběhlého masívního krvácení. Sekční nález.

Použitá literatura a literatura k dalšímu studiu

http://www.bmj.com/content/323/7319/980.pdf%2Bhtml