Obsah [Zobrazit/Skrýt]
Vytisknout Wikistránku Vytisknout Wikistránku

Kazuistika: Intenzivní medicína v terapii orgánových selhání (virtuální případ)



Možnosti intenzivní medicíny v terapii orgánových selhání jsou na této stránce demonstrovány popisem virtuálního klinického případu (virtuální kazuistika). Popis postupně provádí všemi orgánovými systémy.

Kazuistika

Muž 50 let, náhlá nevolnsot při jízdě na kole bez helmy, stenokardie, pád na hlavu, bezvědomí.

Svědkové zahájili laickou kardiopulmonální resuscitaci (KPR) a pokračovali v ní do příjezdu rychlé lékařské pomoci (RLP).

Při poruše vědomí v úvodu došlo ke zvracení a následně k aspiraci žaludečního obsahu do plic.

Kapitola 1 – Podpora oběhu

Kapitola 2 – Podpora ventilace

Kapitola 3 – Edém mozku

Kapitola 4 – Náhrada renálních funkcí

Kapitola 5 –Terapie selhání GIT

Kapitola 6 – Terapie selhání koagulace

Selhání oběhu

1.1 Kardiopulmonální resuscitace (KPR)

KPR se provádí simultánně v několika rovinách:

Obr. 1 Kardiopumpa

Obr. 2 Automatický externí defibrilátor (AED). Přístroj AED po svém přiložení a zapojení opakovaně v pravidelných intervalech automaticky vyhodnocuje srdeční rytmus pacienta a zároveň vydává verbální pokyny obsluze ke správnému postupu KPR. Indikuje užití elektrického výboje k defibrilaci nebo kardioverzi (při komorové tachykardii).

Obr. 3 Lifepak. Souprava Lifepak zahrnuje přenosný kombinovaný EKG monitor a defibrilátor. Umožňuje vytištění EKG záznamu zvoleného svodu a zevní transtorakální srdeční stimulaci.

1.2 Monitorování hemodynamiky

1.2.1 Neinvazivní metody monitorování hemodynamiky (hodnoty se snímají z povrchu těla pacienta)

Zákledem neinvazivního monitorování jsou EKG přístroje – 3, 5, nebo 12 svodů, monitor, možnost vytisknout záznam k archivaci.

Obr. 4 Přenosný EKG přístroj (12 svodů) s možností tištěného záznamu

1.2.1.1 P – pulsová frekvence

Monitorování pulsové frekvence se děje buď snímáním z EKG křivky, nebo pletysmografické (saturační) křivky.

Obr. 5 Monitor umístěný u postele pacienta (bed-side monitor)

Monitor umístěný u postele pacienta umožňuje kontinuální zobrazení následujících funkcí:

1.2.1.2 Neinvazivně měřený krevní tlak (NIBP; non invasive blood pressure)

1.2.1.3 Tělesná teplota (BT; body temperature)

Obr. 6 Distanční teploměr. Měření tělesné teploty se provádí bezdotykově ze vzdálenosti asi 50 cm od čela pacienta.

1.2.2 Semiinvazivní metody monitorování hemodynamiky. Hodnoty se snímají katetry opatřenými čidly a zavedenými do těla pacienta.

1.2.2.1 Invazivně měřený krevní tlak (IBP; invasive blood pressure)

Obr. 7 Katetr zavedený do a. radialis pro kontinuální měření arteriálního tlaku

1.2.2.2 Centrální žilní tlak (CVP; central venous pressure)

CVP vypovídá o předtížení pravé komory (pravostranný preload) a využívá se k posouzení stavu hydratace pacienta anebo odhalení pravostranného kardiálního selhávání. Kromě měření slouží k podávání hyperosmolárních roztoků parenterální výživy, vasopresorů, infuzních roztoků, krevních derivátů, medikamentů apod.

Obr. 8 Třícestný centrální venózní katetr zavedený cestou vena subclavia.

1.2.2.3 Hemodynamické monitory

Monitorování hemodynamiky umožňuje on-line dávkování vasopresorů (dle hodnot SVR), dávkování kardiotonik (dle hodnot CO), dávkování tekutin (dle hodnot CVP a PVV) a umožňuje sledovat efektivitu oběhu (podle DO2 a VO2).

Obr. 9 Hemodynamický monitor LIDCO

Obr 10 Hemodynamický monitor PICCO

Obr. 11 Hemodynamický monitor VIGILEO

1.2.3 Invazivní metody monitorování hemodynamiky

Obr. 12 Plicnicový katetr (Swan-Ganz)

Zavádí se přes HDŽ a pravostranné srdeční oddíly do větve plicní arterie. Po zavední do polohy v zaklínění (wedge) v některé z větví arteria pulmonalis se užívá ke kontinuálnímu měření CO, SV, SVR, PVR, středního pulmonálkního arteriálního tlaku (MPAP; middle pulmonary artery pressure) ale především k intervalovému měření tlaku v zaklínění (PCWP; pulmonary central wedge pressure). Tlak v zaklínění odpvídá koncovému diastolickému tlaku v levé komoře (EDLVP; end-diastolic left ventricular pressure) a je ukazatelem funkce (stupně selhávání) levé komory.

1.3 Farmakologická podpora oběhu (vazopresory)

Jde o sympatomimemtika s účinkem na alfa anebo beta receptory, která vyžadují přísně kontinuální podávání v přesně titrovaných dávkách pomocí lineárních dávkovačů zpravidla za kontinuálního monitorování hemodynamiky.

Obr. 13 Lineární dávkovače pro kontinuální podávání vasoaktivních látek

1.4. Mechanická podpora oběhu

1.4.1 Intra aortální balónková kontrapulzace, IABK

Kontrapulzační balónková sonda je zavedena cestou arteria femoralis do břišní aorty. Tvar balónku umožňuje při jeho plnění posunout sloupec krve v aortě distálním směrem. Plnění a vyprazdňování balonku se děje cyklicky v rytmu srdeční akce tak, že k plnění dochází v době diastoly.

Obr. 14 Zařízení pro intraarteriální balónkovou kontrapulaci (IABK)

1.4.2 Mimotělní oběh

Obr. 15 Mimotělní oběh. Přístroj se používá k zajištění dostatečné orgánové perfúze pacienta při kardiochirurgickém výkonu v době nedostatečné nebo zcela zastavené práce srdce. Jsou ukázány panely pro nastavení hodnot průtokových pump, antikoagulace, oxygenace a ohřevu krve v okruhu.

1.4.3 Zajištění řízené hypotermie

Obr. 16 Zařízení Hico Variotherm. Zařízení slouží k zavedení a udržování kontrolované hypotermie u pacientů po KPR. Skládá se z chladicích podložek pod hlavu a tělo pacienta a řídicí jednotky pro dosažení a udržení tělesné teploty v rozmezí 33 – 34 °C. Po uběhnutí intervalu terapeutické hypotermie 24 hodin se tělesná teplota pacienta pozvolna řízeně navrací zpět do normotermie. Metoda byla zavedena do klinické praxe z důvodu prokázaného zlepšení výsledného neurologického stavu u pacientů po KPR.

1.4.4 Systém ohřevu podchlazených pacientů

Obr. 17 Zařízení pro ohřev pacienta Warm Touch. Vzduchem ohřívaná přikrývka pro peroperační a pooperační intenzivní péči složí k navození a udržování normotermie podchlazených pacientů.

1.4.5 Systém komplexní péče o pacienta pomocí resuscitačního lůžka

Obr. 18 Polohovatelné lůžko s antidekubitální matrací. Lůžko kromě odděleného polohování různých částí umožňuje nastavení režimů vibrací a střídavého naplňování jdnotlivých segmentů matrace. Součástí lůžka je sada pro uložení pacienta do pronační polohy.

Selhání respirace

2.1 Monitorování ventilace

Základní metody pro kontinuální monitorování ventilačních funkcí u lůžka pacienta (bed-side) jsou následující:

2.1.1 Pletysmografické měření saturace O2 – saturace hemoglobinu (Hb) kyslíkem v kapilární krvi. Stanovení pletyzmografické křivky pulsní oxymetrií

2.1.2 Kapnometrie – tenze CO2 ve vydechovaném vzduchu (ETCO2)

Čidlo tenze CO2 v exspirovaném vzduchu (ETCO2) měří množství CO2 v místě výstupu z dýchacích cest pacienta v průběhu celého dechového cyklu. Zobrazuje se nejvyšší hodnota ETCO2 na konci výdechu. Dovoluje posoudit míru globálního respiračního selhání signalizovaného hyperkapnií.

2.1.3 Spirometrie

Spirometrie dovoluje určit důležité charakteristiky respirace:

2.1.4 Monitorování krevních plynů

Vzorek arteriální krve je zpracován analyzátorem krevních plynů přímo u postele pacienta (bed-side). Výsledkem je stanovení parciálního tlaku (tenze) kyslíku v arteriální krvi (paO2), parciálního tlaku (tenze) oxidu uhličitého v arteriální krvi (paCO2) a saturace hemoglobinu arteriální krve kyslíkem (SaO2).

Obr. 19 Kombinovaný acidobazický analyzátor Stat Profile CCX. Provádí analýzu krevních plynů ze vzorku arteriální krve.

Obr. 20 Záznam analýzy krevních plynů kombinovaným acidobazickým analyzátorem.

Záznam analýzy krevních plynů osahuje jak přímo naměřené, tak dopočítané hodnoty.

Měřené hodnoty jsou:

Zároveň se rutinně měří veličiny usnadňující interetaci analýzy krevních plynů:

Dopočítané hodnoty jsou:

2.2 Mechanická podpora ventilace

2.2.1 Konvenční ventilátory

2.2.1.1 Neinvazivní ventilace (NIV)

Jde o ventilaci pacienta s respirační insuficiencí bez nutnosti zajištění průchodnosti dýchacích cest intubací. Ventilátor poskytuje buď pouze kontinuální přetlak v dýchacích cestách (CPAP) nebo i tlakovou podporu v nádechu (CPAP+PPS). Podmínkou je dokonalá těsnost obličejové anebo nosní masky přikládané na obličej pacienta, schopnost udržení průchodných dýchacích cest, dostatečné expektorace a spolupráce pacienta.

2.2.1.2 Invazivní ventilace

Invazivní ventilaci charakterizuje zajištění průchodnosti dýchacích cest tracheální intubací nebo tracheostomickou kanylou. Existuje několik variant:

Obr. 21 Monitor ventilátoru EVITA XL

Zobrazované hodnoty monitoru ventilátoru EVITA XL:

Obr. 22 Transportní ventilátor Oxylog 3000. Umožňuje ventilaci pacientů v průběhu převozu z jednotky intenzivní medicíny (ICU; intensive care unit) na sál nebo na vyšetření. Poskytuje ventilaci všemi běžně užívanými ventilačními režimy.

2.2.2 Trysková ventilace

Ventilace prováděná vysokou frekvencí inspirovaných rázů vzduchu o malých objemech pomocí vysokých tlaků. Používá se jako zachranný postup (rescue) při neúspěchu konvenční ventilace.

Obr. 23 Ventiláror PARAVENT pro provádění tryskové ventilace.

Obr. 24 Ventilace pacienta v pronační poloze. Záchranný postup při selhání konvenčních postupů ventilace.

Obr. 25 CT scan těžkého postižení plicní tkáně charakteru ARDS, vyžadující ventilaci pacienta v pronační poloze.

2.2.3 Extrakorporální membránová oxygenace (ECMO)

Umožňuje okysličování krve pacienta v oxygenačním okruhu přístroje. Pacient je napojen přes arteriovenózní nebo venovenózní spojky. Metoda je kontinuální, umožňuje péči o pacienta v řádu dní. Je užívána jako zácharanný (rescue) postup při kritické poruše plicních funkcí.

Obr. 26 ECMO

2.2.4 Obtížná intubace

Pro případ nemožnosti zajištění průchodnosti dýchacích cest (difficult airways) jsou vypracovány zvláštní postupy. Spočívají v zajištění dýchacích cest za použití speciálních pomůcek anebo přístupů (optický laryngoskop, intubační bronchoskop, flexibilní laryngoskop, combitube, laryngeální maska, koniotomie a některé další).

Obr. 27 Optický laryngoskop Glidescope. Optické vlákno vyústěné na laryngoskopické lžíci snímá obraz hypofaryngu a přenáší jej na obrazovku. Intubující umisťuje orotracheální kanylu, v níž je zasunut speciální zavaděč do trachey pacienta.

Obr. 28 Intubační bronchoskop. Při zachované spontánní dechové aktivitě pacienta je bronchoskop zaveden do dýchacích cest pacienta a po něm sesunuta tracheální kanyla.

Nitrolební hypertenze

K získání údajú o hodnotě nitrolebního tlaku (ICP; intracranial pressure) a mozkového perfúzního tlaku (CPP; cerebral perfussion pressure) je nutné zavedení nitrolebního čidla. Čidlo se zavádí epidurálně, intraparenchymově, nebo nitrokomorově. Hodnota CPP = MAP – ICP.

Obr. 29 Zavedené nitrolební čidlo pro měření ICP

K udržení dostatečného perfúzního mozkového tlaku bývá nutné:

Náhrada renálních funkcí

Indikací pro zavedení náhradní eliminační metody je splnění alespoň jednoho z kriterií:

Obr. 30 Dialyzační dvoucestná kanyla zavedená cestou vena subclavia pro venovenózní dialýzu.

4.1 Eliminační metody

4.2 Plazmaferéza

Separace plazmy pacienta a její náhrada čerstvou mraženou plazmou. Metoda umožňuje snížení nežádoucí tvorbu protilátek proti antigenům pacienta v průběhu autoimunitních onemocnění anebo komplikací.

Obr. 31 Dialyzační přístroj AQUARIUS pro kontinuální venovenózní dialýzu.

Obr. 32 Hodnoty nastavované při kontinuální venovenózní dialýze:

Nastavované parametry jsou

Selhání GIT

Umělá výživa:

Enterální výživa se podle možností podává kanylou zaváděnou ústy nebo nosem:

Obr. 33 Nutrice podávaná nazogastrickou sondou (NGS)

Parenterální výživa se zpravidla podává cestou centrálního venózního katetru (CVK), výjimečně cestou periferního žilního katetru (PVK).

Obr. 34 Nutrice podávaná do centrálního žilního katetru. Tříkomorový vak obsahující aminokyseliny, sacharidy a tuky.

Selhání hemostázy

Při monitorování poruch hemostázy se řídíme nejen laboratorními hodnotami testů (Quick, aPTT, TT, fibrinogen, antitrombin, D-dimery), ale stanovujeme i křivku srážení tromboelastografií (TEG). Trombelastografie umožní rozlišit poruchy srážení krve způsobené předávkováním heparinem, poruchami funkcí trombocytů, nebo nedostatkem prokoagulačních plazmatických faktorů.

Při krvácivých stavech pacienta je indikováno podání krevních derivátů anebo koncentrátů prokoagulačních faktorů.

Obr. 35 Tromboelastograf

Zpracoval: Radovan Uvízl, Klinika anestezie, resuscitace a intenzivní medicíny LF UP a FN v Olomouci




Autor příspěvku: 0003 dne 27.3.2012 Chcete-li příspěvek editovat, musíte se přihlásit do systému.
Rubriky: 2.2. Hemodynamika a oběhové selhání
title=
Klíčová slova: ,

Nejnovější příspěvky



Website is Protected by Wordpress Protection from eDarpan.com.