Definice portální hypertenze
Portální hypertenzi můžeme definovat jako vzestup tlaku v povodí v. portae, resp. v některé části portálního řečiště (tzv. segmentální portální hypertenze). Tento termín byl poprvé použit ve Francii v roce 1906.
Tlak v portálním řečišti je výrazně nižší než v řečišti arteriálním (střední hydrostatický krevní tlak menší než 10 mm Hg), a svými hodnotami tak má blíže k tlakův v plicním oběhu. Nejčastější příčinou portální hypertenze je jaterní cirhóza. Portální hypertenze je v těchto případech hodnocena jako tlakový spád mezi portálním a systémovým řečištěm – tzv. portohepatální gradient, což je rozdíl mezi tlakem v jaterní žíle v zaklínění a volné jaterní žíle. Normální hodnota portohepatálního gradientu je 4 – 5 mmHg.
Na vzniku necirhotické portální hypertenze se zpravidla podílí překážka v prehepatální nebo posthepatální lokalizaci. V současné době již tedy nelze definovat portální hypertenzi jako vzestup absolutní hodnoty portálního tlaku nad určitou hranici.
Anatomie portálního řečiště
Játra jsou v. portae zásobena krví asi z 80 %, zbylý podíl přivádí a. hepatica. V. portae vzniká nejčastěji spojením v. mesenterica sup. a společného kmene v. lienalis a v. mesenterica inf (obr. 1). Anatomické uspořádání vysvětluje vznik portosystémových kolaterál, protože do v. portae ústí v. gastrica dx. a v. gastrica sin. (obr. 1), která je hlavním zdrojem zásobení klinicky nejvýznamnějších portosystémových spojek – jícnových varixů.
Obr. 1. Schéma vzniku v. portae.
Spojky z oblasti lienálního hilu se často uplatňují při vzniku žaludečních varixů u necirhotické portální hypertenze. V povodí v. mesenterica inf. odstupují portosystémové spojky do oblasti kolorektální. Krev z jater je odváděna zpravidla třemi jaterními žilami do dolní duté žíly. Jako funkční jednotka jaterního parenchymu je definován jaterní acinus, v jehož centru se nacházejí terminální větve v. portae, a. hepatica a žlučovodu.
Příčiny portální hypertenze
Portální hypertenze může být způsobena mnoha příčinami, které se rozdělují na tři základní skupiny podle lokalizace.
- Prehepatální příčiny (onemocnění anatomicky lokalizováno před játry)
- Vrozená anomálie vrátnicové žíly a jejího povodí, infekční onemocnění v břišní dutině ( např. zánět pobřišnice, zřídka zánět slepého střeva či žlučníku), nádorové onemocnění břišní dutiny, trombóza portální žíly.
- Hepatální příčiny (onemocnění jater)
- Jaterní cirhóza, jaterní fibróza, krevní choroby (leukémie, lymfomy), toxické poškození jater (mědí, arzenem), nádorová onemocnění.
- Posthepatální příčiny (onemocnění po výstupu jaterních žil z jater)
- Nádor prorůstající jaterní žíly, trombóza jaterních žil, pravostranné srdeční selhávání.
Rizikové faktory portální hypertenze
Nejvíce rizikovým faktorem, ale zároveň nejsnadněji ovlivnitelným, je nadměrná konzumace alkoholu – denní příjem alkoholu větší než 1 – 2 dl vína či jednoho malého piva v případě žen nebo 2 – 3 dl vína či 1 piva v případě mužů.
V našem zeměpisném pásmu jsou druhou nejčastější příčinou jaterní cirhózy a následně portální hypertenze virové záněty jater (virové hepatitidy) – zejména hepatitidy typu B a C.
Další skupinu tvoří metabolické poruchy (nealkoholická steatóza jater s vysokým rizikem vzniku fibrózy, cirhózy a karcinomu jater u osob s nadváhou a obézních, která byla nově definována jako složka metabolického syndromu) a autoimunitní záněty jater. Z mimojaterních rizikových faktorů je důležité zmínit protrombotické stavy.
Významnou skupinu tvoří léky, které mohou působit toxicky na jaterní tkáň (např. běžně užívaný paracetamol , některé druhy antibiotik, cytostatika).
Mezi rizikové pacienty počítáme také ty, kteří mají rodinný sklon k nádorovým onemocněním (zejména nádory břišní dutiny) a vrozené vývojové vady portálního řečiště. Jako příklad můžeme uvést nepřítomnost portální žíly a její nahrazení několika malými žilkami, které jsou nedostatečné.
Prevence portální hypertenze
Prevence tohoto onemocnění je velice široká a rozmanitá, protože má velkou řadu příčin.
Na nejdůležitějším místě stojí abstinence či jen mírná konzumace alkoholu (ne více než denně 1–2 dl vína či 1 malé pivo pro ženy, ne více než 2 – 3 dl vína či 1 pivo pro muže) a zdravá výživa.
Předcházení infekčních zánětů jater (hepatitid) – dodržování základních hygienických návyků v případě hepatitidy typu A, neprovozování nechráněného pohlavního styku a injekčního podávání drog v případě hepatitidy typu B, C a dalších.
Léčba a prevence nadměrného srážení krve pomocí léků a dostatečného přijmu tekutin, dostatečná fyzická aktivita. Na druhé straně je stejně důležitá léčba a prevence nedostatečného srážení krve, zejména při jaterním postižením, jako prevence krvácení z jícnových varixů. Správný příjem léků, tzn. nepřekračování maximálního denního příjmu daného léku, dodržování předepsaného množství léčivých přípravků od lékařů.
Příznaky a projevy portální hypertenze
Nejčastějším příznakem je vznik kolaterálního krevního řečiště, kdy krev, která měla projít játry, je obchází a projde malými žilami jiných orgánů, které se začínají zvětšovat a mohou být příčinou až život ohrožujícímu krvácení. Jako velmi frekventovaný příklad můžeme uvést jícnové varixy (obr. 2), nebo vnitřní hemoroidy; obojí jsou podobné křečovým žilám na dolních končetinách.
Obr. 2. Endoskopický nález velkých jícnových varixů výrazně vystupujících do lumina.
Obr. 3. Vnitřní hemoroidy.
Krvácení z jícnových varixů se projevuje jako natrávená krev ve stolici, která je černá, mazlavá, páchnoucí (meléna), dále můžeme pozorovat chrlení a až zvracení často velkého množství krve (hematemeza). Bývá nejčastější příčinou úmrtí pacientů trpících portální hypertenzí.
Rovněž můžeme na nemocných objevit rozšíření břišních podkožních žil kolem pupku, které připomíná svým tvarem hlavu medúzy (caput Medusae) (obr. 4a,b).
Obr. 4a,b. Ascites a caput Medusae při ascitu.
Dalším velmi častým příznakem bývá zvětšená slezina (splenomegalie) a zvětšená játra (hepatomegalie), které jsou způsobeny stagnací krve v těchto orgánech.
U pacientů může být také diagnostikována zmnožená tekutina v břišní dutině (ascites; obr. 4a,b), zřídka je přítomna žloutenka (zežloutnutí kůže anebo pouze očního bělma) (obr. 5).
Obr. 4. Ikterus sklér – zežloutnutí očního bělma.
Z dalších příznaků je možno zmínit palmární erytém, pavoučkovité névy a krvácivé projevy na kůži (obr. 5a-c) a při těžkém postižení pak poruchy mozkových funkcí (jaterní encefalopatie) s třesem končetin, změnami psychických funkcí, neschopností účelných pohybů atd.
Obr. 5a-c. Další příznaky těžkých jaterních poruch.
Mezi prvotní subjektivní nespecifické příznaky patří únava, ztráta chuti k jídlu, zácpa, nadýmání, snížení libida, tlak a bolest v podžebří a břišní dutině, snížení tělesné hmotnosti. Později otoky celého těla způsobené nedostatkem bílkovin.
Při úplném zastavení průtoku krve játry (zejména z posthepatálních příčin) hrozí vznik šoku a následného jaterního selhání, které pacienty akutně ohrožují na životě.
Diagnostika portální hypertenze
Anamnéza. Zaměřujeme se především na možnost jaterního postižení (infekční hepatitidy, abúzus alkoholu, symptomy krvácení do trávicího ústrojí). Při trombóze v. portae pátráme po úrazech břicha apod.
Obr. 6a-c. Ultrazvukový obraz volné tekutiny v dutině břišní.
Obr. 7a,b. Ultrazvukový obraz volné tekutiny v okolí jater (a) a sleziny (b).
Objektivní vyšetření. Při vyšetření pátráme po známkách jaterního onemocnění (ikterus, pavoučkové névy, hepatomegalie) nebo portální hypertenze (kolaterální oběh, splenomegalie, ascites).
Laboratorní vyšetření. Elevace bilirubinu nebo tzv. jaterních enzymů (ALT, AST, ALP, GMT) odráží aktivitu a stav jaterního onemocnění. Prodloužení protrombinového času, snížení hladiny albuminu, cholesterolu a cholinesterázy jsou projevem jaterní nedostatečnosti. Uvádí se, že trombocytopenie koreluje s výší portální hypertenze.
Zobrazovací metody. V současné době je podíl klasických rtg metod minimální. Klasická splenoportografie zobrazující portální řečiště i s kolaterálami a portosystémovými spojkami byla nahrazena nepřímou portografií při využití digitální subtrakční angiografie. V současné době je i tato metoda nahrazována počítačovou tomografií (CT) a nukleární magnetickou rezonancí (NMR).
Nejdostupnější metodou používanou k zobrazení portálního řečiště je transabdominální ultrasonografie ve spojení s dopplerovským měřením průtoku v portálním řečišti. Na portální hypertenzi usuzujeme z přítomnosti kolaterál, splenomegalie, dilatace v. portae, hodnoty průtoku krve a jeho směru. Variabilita průtoku ve v. portae je vysoká: 600-1200 ml/min, asi u 50 % nemocných s portální hypertenzí je v. portae širší než 13 mm.
Obr. 8a,b. Ultrazvukový obraz zvětšených jater s heterogenní echogenní strukturou (a) a ultrazvukový obraz obraz zvětšené sleziny (b).
Obr. 9a,b. Ultrazvukový obraz dopplerovského měření rychlosti průtoku krve ve v. portae (a), a ultrazvukový obraz barevného mapování povodí v. portae (b).
Obr. 10a-c. Ultrazvukový obraz rozšířených jaterních žil při portální hypertenzi.
Obr. 11a – c. MR splenoportografie, v. portae, v. mesenterica superior bez známek trombózy. Zachycen pouze centrální úsek v. lienalis. Hepatomegalie. Ascites.
Obr. 12 a,b. CT splenoportografie. v. portae, v. mesenterica superior bez známek trombózy. Zachycen pouze centrální úsek v. lienalis. Ascites.
Diagnostické metody. V diagnostice portální hypertenze, resp. přítomnosti jícnových či žaludečních varixů, popř. portální gastropatie, si získala dominantní postavení gastroskopie. Vyšetření má nejen význam diagnostický, ale při gastroskopii může urgentně ošetřit krvácející varixy, popř. provádět postupně jejich eradikaci v sekundární prevenci krvácení. V současné době se doporučuje dělit jícnové varixy na malé a velké (> 5 mm) .
Žaludeční varixy jsou klasifikovány nejčastěji podle Sarina. Další možností je dělení žaludečních varixů na primární a sekundární, které vznikly jako komplikace eradikace jícnových varixů. V diagnostice žaludečních varixů je využívána i endosonografie. Koloskopie může detekovat pararektální portosystémové spojky.
Měření tlaků v portálním řečišti. Zobrazovací metody mají v hodnocení portální hypertenze pouze semikvantitativní význam a nejsou obecně přijímány. Použít lze serum-ascites albumin concentration gradient (SAAG): rozdíl mezi hodnotou albuminu v séru a ascitu. Hodnota nad 13 g/l se považuje za kritickou z hlediska vzniku jícnových varixů. Přesné určení stupně portální hypertenze má význam diagnostický, ale i prognostický, a je ukazatelem efektu léčby. Při měření portální hypertenze byla používána řada metod a jejich modifikací.
Při přímých měřeních byl tlak měřen přímo ve v. portae, u nepřímých metod byl měřen tlak v jícnových varixech, slezině, v. azygos atd. Všechny tyto metody však hodnotí portální hypertenzi jako absolutní hodnotu tlaku v portálním řečišti, proto je v současné době za „zlatý standard“ považována katetrizace jaterních žil, kdy je portální hypertenze hodnocena jako tlakový spád mezi v. portae a systémovým žilním řečištěm.
Katetrizace jaterních žil je používána již od 50. let 20. století. Po punkci centrální žíly je zaveden katétr do jaterních žil a měřen tlak v jaterní žíle v zaklínění -WHVP (wedged hepatic vein pressure) a tlak ve volné jaterní žíle – FHP (free hepatic pressure). Rozdíl je tzv. portohepatální gradient (HPVG, hepatic venous pressure gradient): HVPG = WHVP – FHP. Normální hodnota je 4 – 5 mmHg. Za klinicky významnou portální hypertenzi je považována hodnota vyšší než 10 mmHg. Pro krvácení z jícnových varixů je známa kritická hodnota HVPG – 12 mmHg.
Vzestup gradientu nad 16 mmHg zvyšuje mortalitu krvácení, zvýšení nad 20 mmHg je spojeno s vyšším rizikem selhání endoskopické léčby při akutním krvácení. Tlak v jaterní žíle v zaklínění odpovídá sinusoidálnímu tlaku, takže hodnota portohepatálního gradientu u presinusoidální portální hypertenze klesá. U nemocných s trombózou v. portae (prehepatální portální hypertenze) je portohepatální gradient normální, popř. se blíží nule, také u trombózy v. lienalis (segmentální portální hypertenze) je HVPG normální.
Vysoká absolutní hodnota portálního tlaku, resp. klinické známky portální hypertenze (jícnové či žaludeční varixy), při normální hodnotě portohepatálního gradientu má tedy pro tento typ portální hypertenze diagnostický význam. Stejný nález doprovází i trombózu jaterních žil, kdy je však nejčastějším klinickým příznakem portální hypertenze ascites. Katetrizaci jaterních žil lze spojit se zobrazením portálního řečiště např. nástřikem kontrastní látkou nebo retrográdní insuflací CO2.
Komplikace portální hypertenze
Jednou z nejčastějších a zároveň nejzávažnější komplikací je vznik jícnových varixů a jejich krvácení, které se udává jako velmi frekventovaná příčina úmrtí pacientů trpících portální hypertenzí.
Další častou komplikací je snížené srážení krve způsobené neschopností jater vytvářet látky, které jsou pro správné srážení krve nezbytně důležité. Výsledkem je časté krvácení a vznik hematomů.
Za nepříjemné komplikace se považují hepatorenální syndrom (funkční selhání ledvin z důvodu nízkého průtoku krve) a portosystémová encefalopatie, kdy dochází ke stavům zmatenosti či agitovanosti. Při vážnějším průběhu se mohou vyskytnout silnější poruchy vědomí (sopor, koma).
Dále je pacient v průběhu onemocnění mnohem náchylnější na infekční onemocnění, zejména se rapidně zvyšuje výskyt bakteriálních zánětů pobřišnice (bakteriální peritonitida), které mohou být život ohrožující komplikací. Nakonec nesmíme zapomenout zmínit zmnoženou tekutinu v břišní dutině (ascites).
Léčba portální hypertenze
Léčba zahrnuje primární prevenci, léčbu akutního krvácení a sekundární prevenci krvácení. V primární a sekundární prevenci krvácení jsou lékem volby neselektivní betablokátory, které snižují průtok ve v. portae. Patofyziologickým mechanismem je nejen snížení srdečního výdeje (blokáda srdečních β1-receptorů), ale i vazokonstrikce ve splanchniku (blokáda splanchnických β2-receptorů).
Cílem je snížení portálního tlaku pod hranici 12 mmHg nebo o 20 % výchozí hodnoty, což výrazně snižuje riziko krvácení. Účinná dávka je monitorována podle tepové frekvence, počet tepů by měl poklesnout o 25 %, ne však pod 55/min. Systolický TK by neměl poklesnout pod 90 mmHg. Nevýhodou léčby je však řada nežádoucích účinků, které se vyskytnou až u 1/5 léčených.
Nitráty snižují rezistenci portálního řečiště a tedy ovlivňují druhý patofyziologický mechanismus vzniku portální hypertenze. Jejich podávání v monoterapii se v současné době považuje za kontroverzní vzhledem k systémovým účinkům a zhoršení již výrazné vazodilatace a tedy i hyperkinetické cirkulace. Endoskopická eradikace varixů neovlivňuje výši portální hypertenze, endoskopická léčba jícnových varixů může vést ke vzniku žaludečních varixů, resp. akcentaci portální gastropatie.
K primární prevenci krvácení jsou indikováni nemocní, kteří sice dosud nekrváceli z jícnových varixů, ale jsou rizikoví z hlediska manifestace krvácení (zejména nemocní s velkými varixy > 5 mm). Metodou volby je farmakoterapie, endoskopická léčba (elektivní ligace jícnových varixů) je indikována u rizikových nemocných, kteří netolerují léčbu betablokátory.
K sekundární prevenci jsou indikováni všichni nemocní, kteří krváceli z jícnových varixů, protože recidiva krvácení se objevuje až u 80 % neléčených pacientů. V současné době je používána endoskopická léčba (nyní preferenčně ligace, popř. sklerotizace jícnových varixů) a farmakoterapie, popř. kombinace obou způsobů léčby. Kombinace endoskopické léčby s léčbou betablokátory by měla odstranit zhoršení portální gastropatie, rekurenci varixů, resp. vznik žaludečních varixů po endoskopické léčbě. Efekt obou metod v sekundární prevenci byl prokázán.
Neselektivní betablokátory významně snižují riziko prvního krvácení, recidivy krvácení a podle řady studií i významně snižují mortalitu. Efekt byl však prokázán studiemi s propranololem a nadololem, tj. preparáty, které nejsou v současné době běžně v ČR k dispozici. Používány jsou zejména metipranol, atenolol a v poslední době se objevují studie, které pozitivně hodnotí efekt karvedilolu (neselektivní betablokátor s vnitřní anti-alfa1-adrenergní aktivitou). Při léčbě akutního krvácení jsou využívány krátkodobě působící vazokonstrikční látky, které snižují portální tlak.
Lékem volby je v současné době terlipresin – syntetický analog vazopresinu, který má proti vazopresinu méně nežádoucích účinků. Dalšími užívanými preparáty jsou somatostatin a jeho derivát – oktreotid. Předností farmakologické léčby je její okamžitá dostupnost při prvním kontaktu s nemocným. Podává se 1-2 mg terlipresinu (Remestyp) po 4 hodinách po dobu 5 dní. Řadou studií bylo prokázáno, že v zástavě akutního krvácení je farmakoterapie stejně účinná jako endoskopická léčba a navíc s menším počtem komplikací. Endoskopická léčba (sklerotizace i ligace jícnových varixů) (obr. 13) je indikována u akutního krvácení za hospitalizace při stabilizaci vitálních funkcí. Balónková tamponáda je jako metoda volby v prvním kontaktu s nemocným opuštěna.
Obr. 13a,b. a: Angiografie (flebografie) v. gastrica sinistra se zobrazenými fundálními a jícnovými varixy. b: Nativní snímek středního epigastria po embolizaci varixů. Varixy vyplněny směsí tkáňového lepidla s kontrastní látkou.
Transjugulární intrahepatální portosystémový zkrat
Spojkové výkony snižují portální tlak a tedy vedou k zástavě krvácení, resp. snížení rizika recidivy krvácení. Transjugulární intrahepatální portosystémový zkrat (TIPS) byl poprvé v experimentu popsán v roce 1969, do klinické praxe byl zaveden až koncem 80. let. Principem je vytvoření spojky mezi v. portae a jaterní žilou katetrizační technikou v jaterním parenchymu. Cestou v. jugularis int. je zaveden do jaterních žil katétr s jehlou, po punkci v. portae je zaveden do v. portae vodič, dilatován intrahepatální kanál a posléze implantován stent.
Podrobnější názorný výklad TIPS i s názorným animovaným schématem je umístěn na internetových adresách zde, zde anebo zde. Reálný videozáznam provedení TIPS je ke zhlédnutí na videosekvencích TIPS1-TIPS14.
Obr. 14 TIPS. a: Zaklíněný portogram – retrográdní plnění v. portae ze zaklíněného katétru v periferii pravé hepatické žíly, který je zaveden cestou v. jugularis interna. Obraz slouží k lepší orientaci před punkcí portálního systému. b: Splenoportografie po punkci portálního systému cestou pravé hepatické žíly. c: Kontrolní portogram po dilataci a implantaci stentgraftu do kanálu v jaterním parenchymu, který spojuje pravou větev v. portae s pravou v. hepatica. Na portogramu patrný volný tok kontrastní látky z portálního systému do pravé jaterní žíly a dále do vena cava inferior a pravého srdce (systémového oběhu). V. gastrica sinistra se po embolizaci (viz předchozí obrázek) neplní.
Vzniká zkrat, který vede k poklesu portálního tlaku. Metoda má vysokou úspěšnost v zástavě krvácení více než 90 %, přičemž počet závažných komplikací výkonu se pohybuje kolem 5 %. Porovnání s farmakoterapií, popř. endoskopickými metodami, je obtížné, protože TIPS je indikován při selhání této standardní léčby. V primární prevenci krvácení se spojkové výkony neprovádí, při zástavě akutního krvácení je indikován po selhání druhého pokusu o endoskopickou zástavu krvácení při současně prováděné farmakologické léčbě.
V sekundární prevenci krvácení z jícnových varixů je indikován při selhání standardně prováděné léčby (endoskopie, beta-blokátory), zpravidla po druhé recidivě krvácení, při recidivě krvácení z portální gastropatie či žaludečních varixů. TIPS je úspěšnější v sekundární prevenci z hlediska recidivy krvácení, ale bez efektu na mortalitu nemocných. Další indikace TIPS v léčbě portální hypertenze jsou ascites, hepatorenální, popř. hepatopulmonální syndrom.
Chirurgická léčba
Chirurgické metody s cílem snížení portálního tlaku vytvořením portosystémové anastomózy byly prováděny již v 19. století. V současné době je vytvoření chirurgické portosystémové spojky indikováno výhradně v sekundární prevenci krvácení stejně jako TIPS při selhání farmakoterapie a endoskopické léčby, a to u nemocných s jaterní cirhózou funkční klasifikace Child A, kde nepředpokládáme bezprostřední indikaci k event. jaterní transplantaci.
Portosystémové spojky jsou centrální (klasická portokavální anastomóza) a selektivní, které lépe zachovávají průtok játry (splenorenální spojka). Za nejvýhodnější je v současné době považována distální Warrenova anastomóza. Další alternativou chirurgické léčby jsou devaskularizační operace, kdy dochází k přerušení portosystémových kolaterál a tyto výkony tedy neovlivňují výši portální hypertenze. Jaterní transplantace je nejradikálnějším řešením portální hypertenze a její indikace patří na specializovaná pracoviště.
Zpracoval: MUDr. Igor Tozzi, 2. Interní klinika – gastroenterologická LF UP a FN v Olomouci. Záznam TIPS laskavě poskytl prof. MUDr. Martin Köcher, PhD., Radiologická klinika LF UP a FN v Olomouci. Upravil: Jaroslav Veselý, Ústav patologické fyziologie LF UP v Olomouci.
http://www.stefajir.cz/?q=tips
