Zpracoval: doc. MUDr. Pavel Koranda, PhD., Klinika nuikleární medicíny LF UP a FN Olomouc

Úvod

Renovaskulární hypertenze je projevem aktivace renin-angiotenzinového systému při ledvinné hypoperfuzi v typickém případě v důsledku stenózy renální arterie. Současně je však nutno mít na zřeteli, že ne všechny stenózy renální arterie jsou hemodynamicky významné a tedy že ne všechny stenózy renální arterie způsobují renovaskulární hypertenzi.

Scintigrafická diagnostika renovaskulární hypertenze

Scintigrafická diagnostika renovaskulární hypertenze využívá známé skutečnosti, že podání ACE inhibitoru odstraní u pacienta s tímto onemocněním angiotenzin II-dependentní rezistenci eferentních arteriol glomerulů postižené ledviny, což má za následek výraznou redukci filtračního tlaku v těchto glomerulech a tím i snížení glomerulární filtrace. Snížení tvorby ultrafiltrátu v glomerulech vede následně také ke zpomalení transportu radiofarmaka ledvinnými tubuly (obr. 1)

Obr. 1. Schématické znázornění perfuzních a funkčních poměrů na glomerulu za normálního stavu (a), za renovaskulární hypertenze s konstrikcí eferetní arterioly pod vlivem angiotensinu II (b) a při renovaskulární hypertenzi po podání ACE-inhibitoru blokujícího tvorbu angiotensinu II (c).

Z výše uvedeného je zřejmé, že k vyšetření, které má popsaný efekt ACE inhibitoru prokázat, lze použít jak ^99mTc-DTPA, tak ^99mTc-MAG3, avšak u každého z těchto radiofarmak se tento efekt projeví jinak. V případě podání ^99mTc-DTPA dojde ke snížení akumulace radiofarmaka v ledvině v parenchymové fázi vyšetření, což odpovídá ACE inhibitory vyvolanému snížení glomerulární filtrace v ledvině za hemodynamicky významnou stenózou renální arterie. ACE inhibitor naopak zřetelně neovlivní rychlost vychytávání ^99mTc-MAG3 v postižené ledvině, ale způsobí zpomalení rychlosti transportu tohoto radiofarmaka ledvinným parenchymem, vytvoří se obraz parenchymové retence ^99mTc-MAG3.

Aby bylo možno posoudit, zda uvedené nálezy jsou skutečně důsledkem podání ACE inhibitoru, je nutno při patologickém nálezu provést srovnání s bazálním vyšetřením neovlivněným touto premedikací. Používá se přitom vizuální hodnocení scintigramů, srovnání poměru funkce ledviny a srovnání průběhu nefrogramů.

Scintigrafii po podání ACE inhibitoru i bazální studii je třeba provést za obdobných podmínek. Pacient je vyšetřován po standardní přípravě k dynamické scintigrafii ledvin, navíc je však žádoucí vysadit případnou dlouhodobou terapii ACE inhibitory (doba vysazení závisí na typu farmaka a jeho farmakologickém poločasu) a diuretika. Provedení studie při nepřerušené terapii ACE inhibitory snižuje senzitivitu metody. Při nepřerušené diuretické terapii je zvýšeno riziko vyvolání těžké hypotenze po podání ACE inhibitoru, což by mohlo mít za následek bilaterální snížení ledvinné funkce, které by však nebylo důsledkem odstranění vlivu angiotenzinu II na eferentní arteriolu glomerulu.

Vzhledem k vysoké prevalenci hypertenze v populaci při relativně řídkém výskytu renovaskulární hypertenze není účelné toto vyšetření provádět jako rutinní screeningový test. Pravděpodobnost renovaskulární hypertenze je zvýšená u osob s následnou charakteristikou:

• hypertenze ve věku do 30 let,
• diastolický TK vyšší než 130 mm Hg,
• náhlý vznik nebo exacerbace hypertenze,
• hypertenze rezistentní na terapii,
• hypertenzní retinopatie III. – IV. stupně,
• systolicko-diastolický šelest nad epigastriem,
• vznik diastolické hypertenze ve věku více než 55 let,
• pokles ledvinné funkce u pacienta léčeného ACE inhibitory.

Význam dynamické scintigrafie s podáním ACE inhibitoru tkví především v tom, že jde o vyšetření neinvazivní a principem jeho hodnocení není samotná detekce zúžení renální arterie, ale přímé posouzení skutečného hemodynamického efektu této stenózy.

Při srovnání se sonografii bývá zjišťována většinou obdobná diagnostická přesnost scintigrafické metody při relativně nižší senzitivitě a vyšší specificitě metody. Vyšetření je možno použít k ověření hemodynamické významnosti sonograficky detekovaných hraničních stenóz a. renalis. Hraniční aterosklerotická stenóza a. renalis u hypertonika může být pouze náhodnou koincidencí hemodynamicky nevýznamného zúžení a. renalis a idiopatické hypertenze. V tomto případě by po zavedení stentu do a. renalis nedošlo k úpravě hypertenze.

Obr. 2a. Dynamická scintigrafie ^99mTc-DTPA u pacienta s renovaskulární hypertenzí při těsné bilaterální stenóze a. renalis za bazálních podmínek (obě ledviny funkčně zdatné, jen relativní hypofunkce menší levé ledviny).

Obr. 2b. Dynamická scintigrafie ^99mTc-DTPA u pacienta s renovaskulární hypertenzí při těsné bilaterální stenóze a. renalis po podání 50 mg captoprilu – v době efektu ACE- inhibitoru nastává dočasná „glomerulární afunkce“ obou ledvin.

Zpracoval: doc. MUDr. Pavel Koranda, PdD., Klinika nuikleární medicíny LF UP a FN Olomouc