Zvláštnosti infúzní terapie a alimentace v předoperačních stavech

Pacienti vystavení malnutrici v předoperačním období mají vysoká rizika a významně nižší úspěšnost chirurgických zásahů. Přitom podle statistik má 15 – 20 % hospitalizovaných pacientů známky malnutrice. Úprava malnutrice vyžaduje 1 – 2 týdny umělé výživy před operací. Prevence malnutrice je snazší než terapie a rekonvalescence kachektického pacienta.

Kritický je dopad prevence malnutrice na:

• Hojení ran;
• Respiraci (ventilaci).

Podobná pravidla platí pro nutriční podporu terapie pacientů s nádory.

Zvláštnosti infúzní terapie a nutrice při selhání ledvin

Akutní selhání ledvin vyžaduje adekvátní hrazení potřeb energie, které zajistí prevenci proteinového katabolismu s tvorbou konečných metabolitů dusíku a prevenci vzniku ketoacidózy z hladovění. Potřeby energie se kryjí hlavně přísunem sacharidů (asi 100 g/den). Příjem proteinů se omezuje na vysoce kvalitní, plnohodnotné proteiny s vysokým obsahem esenciáních aminokyselin dodávaných v množství maximálně 0,6 g/kg/den.

Zvláštnosti infúzní terapie a nutrice při jaterním selhání

Jedním z hlavních problémů je změněné spektrum plazmatických aminokyselin. Játra jsou odpovědná nejen za udržování stálé koncentrace aminokyselin v plazmě, ale i za jejich poměrné zastoupení. Normální koncentrace volných aminokyselin v cirkulaci je asi 3 – 5 mmol/l; to je průměrně 150 – 250 μmol/l pro jednu aminokyselinu. Aminokyseliny ale nejsou zastoupeny rovnoměrně. Nehojnější aminokyselinou v plazmě je glutamin. Normální poměr koncentrací větvených aminokyselin v plazmě ke koncentracím aromatických je mezi 1,4 – 2,0. Při selhání jater tento poměr klesá. Větvené a aromatické aminokyseliny využívají k transportu přes krevně-mozkovou bariéru stejný transportní systém. Pokles větvených aminokyselin proto usnadňue vstup aromatických aminokyselin do mozku s následnou tvorbou falešných  mediátorů. Falešné mediátory většinou mají inhibiční účinky na synapse. Hodnota poměru větvených aminokyselin k aromatickým menší než 1,0 je vždy spojena s jaterní encefalopatií.

Proto je suplementace větvených aminokyselin při jaterním selhání na předním místě důležitosti. Větvené aminokyseliny při jaterním selhání tvoří 40 – 45 % všech přiváděných aminokyselin.

• Větvené aminokyseliny jsou významně metabolizovány také svaly;
• Větvené aminokyseliny jsou zdrojem ketolátek pro ostatní tkáně.

Dále je namístě pamatovat, že hlavním energetickým zdrojem pro obnovu hepatocytů jsou mastné kyseliny, ne glukóza.

Důležitá je vláknina v potravě. Redukuje kvasné procesy ve střevě, jejichž konečné metabolity vstřebávané do portální krve jsou pro játra toxické.

Zvláštnosti infúzní terapie a nutrice při respiračním selhání

Jedním z hlavních problémů, k jejichž zmírnění  může přispět adekvátní alimentace, je hromadění CO₂ (hyperkapnie ). Pokles tělesné hmotnosti u pacientů s neadekvátní výživou asi o 30 % představuje úbytek svalové masy bránice o více než 40 %. Katabolický stav trvající 10 dní redukuje schopnost respirace reagovat na hypoxii až o 40 %. Statistiky také ukazují, že pacienti s chronickým pulmonálním onemocněním, kteří jsou 10 % pod svou ideální tělesnou hmotností, mají bez ohledu na stav plicního onemocnění významně vyšší 5letou mortalitu.

Doporučený energetický přívod při respiračním selhání je roven 1,5 – 1,7násobku klidového energetického výdeje. Pro dosažení regenerace bránice jsou velmi důležité větvené aminokyseliny. Pokud jde o sacharidy, je nutno myslet na to, že vzhledem ke svému vysokému respiračnímu kvocientu, a tedy proporcionálnímu zvýšení tvorby CO₂, zvyšují nároky na práci dýchacího svalstva. Při odpojování nemocných od ventilátoru je proto namístě přechodně snížit energetický přívod asi na 1/2 stanovené potřeby.

Inzulín je třeba dávkovat velmi obezřetně, pokud se mu nelze zcela vyhnout. Podporuje hromadění tuku ve svalstvu, lipotoxicitu a oslabení respirace. Totéž nebezpečí hrozí při hyperalimentaci.

Při navozní anabolického stavu bez dostatečného přívodu iontů kalia, fosfátů a magnézia hrozí vážné komplikace.

Zvláštnosti infúzní terapie a nutrice při srdečním selhání

Kardiální kachexie je zvláštním typem malnutrice, odlišné od ostatních forem hladovění. Vysvětluje se sníženou oxygenací tkání a zhoršeným přívodem nutrientů s následnou mobilizací a čerpáním z lokálních tkáňových zdrojů. Zároveň vázne odstraňování katabolitů. Stav komplikují poruchy funkcí gastrointestinálního traktu, endokrinní poruchy aj.

Ztráty viscerálních proteinů a proteinů z netukových tkání nelze ovlivnit ani dostatečnou stravou. Může se vyvinout hypoalbuminémie, proteinurie a otoky. Pro omezené využití přiváděných nutrientů při selhávajícím oběhu snadno dochází k hyperalimentaci. V dietě pacientů se srdečním selháním proto redukujeme přísun energie. Navíc omezujeme i příjem sodných iontů z důvodů prevence edémů. Podobná doporučení platí při léčbě systémové arteriální hypertenze.

Srdeční selhání je spojeno s častým výskytem hypofosfátémie a hypomagnezémie. Podávání glukózy s inzulínem bez dostatečného přívodu fosfátů může v průběhu 2 – 4 dnů vyvolat smrtelnou hypofosfátémii!

Zvláštnosti infúzní terapie a nutrice při popáleninách

Popáleniny jsou spojeny s komplexním vodním, iontovým, cirkulačním, metabolickým, hormonálním, imunitním a termoregulačním rozvratem. V oblasti poškozeného tělního povrchu zanikla bariéra proti infekci; sama destruovaná tkáň je naopak vynikající živnou půdou pro mikroorganismy.

Popálená část těla oxiduje glukózu až 10x rychleji než nepopálené části. Proto pokud jde o hrazení ztrát energie, kryjí se hlavně sacharidy, a to ze 60 – 65 % celkové potřeby. Nedoporučuje se překračovat dávky 5 mg glukózy/kg hmotnosti/min.

Dochází k obrovským ztrátám proteinů z popálené plochy. Navíc se mobilizují a spotřebovávají pro glukoneogenezu. Proto je namístě hradit až 25 % celkové potřeby energie aminokyselinami. Přitom je nutno dbát na vysoký obsah esenciáních aminokyselin včetně gluatminu a argininu.

Lipidy se při popáleninách obvykle hradí asi 15 % celkové denní energetické potřeby, s horním limitem 35 %.

Tekutiny, ionty, vitamíny a stopové prvky se dávkují na základě kontinuálního monitorování a v závislosti na délce trvání popáleninového stavu.

Zvláštnosti infúzní terapie a nutrice při SIRS a MOF

Terapie SIRS a MOF patří k nejsložitějším problémům.  Klade nároky na respektování všech pravidel parenterální výživy. Existuje vysoké nebezpečí hyperalimentace s dalšími komplikacemi.

V kontrastu k hyperalimentaci patří k nejnebezpečnějším situacím při SIR a MOF hypoglykémie. K fatálním epizodám hypoglykémie často dochází při cyklické (nekontinuální) parenterální výživě, za 1 – 2 hodiny po jejím přerušení. Proto není důležitá jen denní dávka, ale také rychlost. Zásadně se upřednostňuje kontinuální nutrice. Respektuje se pravidlo, že kapacita tkání pro přímou oxidaci glukózy v kritických stavech je kolem 1,5 mg/kg/min.

Zvláštnosti infúzní terapie a nutrice při akutní pankreatitidě

Při akutní pakreatitidě se rychle se rozvíjí stresové hladovění, katabolismus, hrozí imunosuprese, sepse. V prvních 4 – 5 dnech může dojít k poklesu funkce dýchacích svalů až o 60 % a ke ztrátě 20 – 25 % viscerálních proteinů.

Respektují se následující zásady:

• Zcela zastavit perorální příjem!!!
• Včasná vodní, iontová a acidobazická úprava (první dny);
  • Hypovolémie, hypoperfúze splanchniku, hypoperfúze postiženého pankreatu, hypoperfúze ledvin – vše hrozí dalšími komplikacemi až selháním.
  • Centrální žilní tlak (CŽT) může být paradoxně zvýšený!
    • Pokud po zahájení infúzní léčby dochází k jeho poklesu, je to známkou vazokonstrikce v plicním řečišti z pokročilé deplece krevního objemu;
    • V takovém případě je nutno zrychlit infúze.
• Dávka tekutin dosahuje i 6 – 10 l/den.
• Potlačit katabolismus a obnovit energetickou rovnováhu.

Je možno začít aplikovat enterální výživu cestou orojejunální nebo nasojejunální sondy (zavedené pod ústí papila Vateri) nebo pomocí chirurgické jejunostomie.

Dlouhodobé vyřazení enterální výživy hrozí:

• Atrofií sliznice a svalové stěny střeva;
• Úbytkem lymfatické tkáně střeva;
• Poruchou integrity střevní bariéry;
• Pronikáním bakterií do cirkulace.

Zpracoval: Jaroslav Veselý, Ústav patologické fyziologie LF UP