Definice

Malabsorpce – pod tímto pojmem rozumíme poruchy vstřebávání (absorpce) živin, vitaminů a stopových prvků ve střevní sliznici.

Maldigescí označujeme poruchu trávení (digesce), která je způsobená poruchou různých orgánů (žaludek, střeva, pankreas, játra). Nejčastěji je vyvolána chyběním trávicích enzymů nebo žluči.

Malasimilace je společný název pro označení maldigesce spojenou s malabsorpcí (maldigesce obvykle vede k malabsorpci).

Malabsorpční syndrom (zahrnuje soubor příznaků, které vznikají z poruchy jedné nebo více funkcí trávicí trubice, tzn. trávení a vstřebávání živin, motility, sekrece a také poruchou transportu živin do celotělové cirkulace s následným rozvojem nemocí z chybějících látek. Je možné ho rozdělit na primární a sekundární malabsorpční syndrom.

Maldigesce

Poruchu trávení základních živin (cukrů, tuků, bílkovin) může vyvolat jednak patologický  intraluminální enzymový rozklad těchto látek nebo porucha na apikální membráně enterocytů, či přímo uvnitř enterocytů. Intraluminální poruchu digesce vyvolává nedostatečné množství pankreatických enzymů, které se dostávají do duodena. Omezená pankreatická sekrece vzniká při zánětech, po chirurgických zákrocích (resekce pankreatu), při karcinomu i cystické fibróze. Výsledkem je neschopnost pokračování v trávení polysacharidů (z deficitu amylázy), bílkovin (deficit trypsinu, aminopeptidáz…), tuků (deficit pankreatické lipázy) a s nimi spojená zhoršená resorpce vitaminů rozpustných v tucích. Důvodem maldigesce je i nedostatečná sekrece cholecytokininu při větším narušení střevní sliznice. Žaludek se může svojí nadměrnou nebo úplně vymizelou produkcí žaludeční šťávy podílet také na patofyziologickém trávení. Hyperacidita  žaludeční šťávy při gastrinomu (Zollinger-Ellisonův syndrom) inaktivuje pankreatické enzymy. Po chirurgickém odstranění žaludku nastává problém s rychlým přesunem potravy z jícnu do tenkého střeva. Pankreatické enzymy společně se žlučí se nestihnou vyloučit do duodena a nastává maldigesce.

Trávení sacharidů

V naší potravě je z polysacharidů nejvíce zastoupen rostlinný škrob a amylopektin. Z disacharidů přijímáme nejvíce sacharózu a laktózu, z monosacharidů glukózu a fruktózu. Jako zdroj vlákniny je nutná celulóza. Trávení cukrů se uskutečňuje jak intraluminálně, tak celulárně. Intraluminálně se začínají štěpit škroby již v dutině ústní α-amylázou slin. Při trávení polysacharidů se v tenkém střevě uplatňuje pankreatická α-amyláza. Produktem jsou disacharidy, které jsou štěpeny celulárně za pomocí enzymů nacházejících se v kartáčovém lemu lumbální membrány enterocytů. Mezi tyto enzymy řadíme laktázu, sacharázu, maltázu, či trehalózu. Výsledkem je vznik monosacharidů (fruktóza, glukóza, galaktóza). Porucha digesce na úrovni apikální membrány enterocytů se vyskytuje při deficitu laktázy, sacharázy nebo trehalózy. U střevních nemocí bývá často poškozený enzym laktáza, který je velmi citlivým membránovým proteinem. Laktózova intolerance je stav způsobený poklesem aktivity laktázy. Nestrávená laktóza se v tlustém střevě degraduje prostřednictvím střevních baktérií na mastné kyseliny a plyny (oxid uhličitý, vodík, metan), což vede k nadýmání, průjmu a k bolestem břicha. Četnost v ČR dosahuje 20%. Intolerance laktózy je způsobená primárním nebo sekundárním deficitem laktázy. Problémy se vyskytují asi po půlhodině od vypití mléka. Objevují se bolesti břicha, křeče, flatulence a defekace průjmovité zpěněné stolice. Kyselost stolice dráždí konečník a může vyvolat lokální zánět.

Pokud se polysacharidy ve střevě nerozloží na monosacharidy, metabolizují se v tlustém střevě účinkem baktérií na laktát, mastné kyseliny s krátkým řetězcem a plyny (CO₂, vodík). Část vodíku se dostává do krve  a vydýchává se ven. Je možné ho také diagnosticky stanovit (ve vydychovaném vzduchu) k určení malabsorpce sacharidů. Mastné kyseliny se mohou v tračníku resorbovat.. Při překročení resorpční kapacity vzniká průjem.

Trávení tuků

Nejvyšší zastoupení z lipidů v naší potravě mají triacylglyceroly. Trávení tuků začíná prakticky až v tenkém střevě. V žaludku se nachází také lipázy, ale kvůli jejich nízké koncentraci a značně kyselému pH jsou u člověka běžně neúčinné. Činnost preduodenálních lipáz je významná pouze při nedostatečné funkci pankreatické šťávy. V žaludku dochází k separaci tuků z potravy a k přechodu do olejové fáze. Toto skupenství se dostává na povrch chymu a ze žaludku odchází nejpozději. Dochází k oddělení tuku a vodního prostředí. V duodenu začíná samotné trávení tuků. Z lipidů se vytváří emulze, čímž se zvětšuje povrch tukových částic, na které působí enzymy. Emulgace se děje za pomoci soli žlučových kyselin, které jsou secernovány žlučníkem. Podpůrným faktorem je lehce zásadité pH. Kapénky triacylglycerolů se vážou na kolipázu, díky čemu může pankreatická lipáza provést rozklad triacylglycerolů na monoacylglyceroly, mastné kyseliny a glycerol. Pro resorpci tuků je nutná tvorba micel. Micely jsou složené ze soli žlučových kyselin, monoacylglycerolů, lecitinu, cholesterolu a vitaminů rozpustných v tucích. Hydrofilní oblast se nachází na povrchu molekuly, nepolární uvnitř. Díky tvorbě micel je umožněná resorpce lipidů. Micely se dle koncentračního spádu dostávají ke kartáčovému lemu na střevní sliznici, kde dochází k difundaci tuků ven z micel. Téměř všechny tuky jsou resorbovány v jejunu. Po resorpci se musí triacylglyceroly znovu resyntetizovat a po vazbě na apoprotein B se jako chylomikrony transportují lymfatickým systémem. Při deficitu apoproteinu B vidíme, z biopsie provedené nalačno, střevní epitelové buňky přeplněné tukem. K luminální maldigesci tuků vede kromě nedostatku pankreatické lipázy i nedostatek bikarbonátů, precipitace žlučových kyselin při nízkém pH ve střevě (při gastrinomu), obstrukce žlučových cest, cirhóza jater, patologické baktérie inaktivující žlučové kyseliny, snížená sekrece žlučových kyselin v důsledku sníženého obsahu v enterohepatálním oběhu při nemožné resorpci z ilea.

Trávení proteinů

Účinkem pepsinů začíná v žaludku trávení bílkovin. Většina bílkovin z potravy je rozložena až v tenkém střevě.  Intraluminální digesce spojuje aktivitu pankreatických endo- a exopeptidáz. Na trávení oligopeptidů či di/tripeptidů se podílí trypsin, chymotrypsin, elastáza, aminopeptidáza, karboxypeptidáza, endopeptidáza aj. Celulární trávení závisí hlavně na peptidázách kartáčového lemu enterocytů.

Malabsorpční syndrom

Malabsorpční syndrom zahrnuje soubor příznaků, které vznikají z poruchy jedné nebo více funkcí trávicí trubice, tzn. trávení a vstřebávání živin, motility, sekrece a také poruchou transportu živin do celotělové cirkulace s následným rozvojem nemocí z chybějících látek. Je možné ho rozdělit na primární a sekundární malabsorpční syndrom.

Aby nedocházelo k rozvoji malabsorpčního syndromu, musejí být splněny určité nezbytné podmínky pro fyziologický průběh trávení a absorpce. Mezi podmínky trávení se řadí: optimální pH, dostatečné promíchání chymu s trávicími šťávami, adekvátní množství enzymů, potřebná doba kontaktu a transport dostatečného množství žluče. Mezi faktory limitující resorpci látek zařaďujeme: dokonalý rozklad živin, dostatečná plocha k resorpci s potřebnou dobou kontaktu, fyziologická funkce transportních mechanismů, neporušený střevní epitel a funkční krevní a lymfatický systém.

Primární malabsorpční syndrom

O primární malabsorpční syndrom se jedná tehdy, pokud dochází k vrozené (geneticky podmíněné) nebo získané poruše lokalizované v enterocytech (včetně poruch jejich enzymů). Porucha může postihnout jenom některé enzymy či transportéry nebo se vyvíjí generalizovaná porucha asimilačních funkcí. Do primárního malabsorpčního syndromu patří:

• Celiakální sprue
• Tropická sprue
• Selektivní malabsorpce

Celiakální sprue

Celiakie ( celiakální sprue, nesnášenlivost lepku, glutenová enteropatie ) je celoživotní onemocnění vyskytující se jak u dětí, tak u dospělých po celém světě. Jedná se autoimunitní onemocnění charakterizované malabsorpcí, která je výsledkem zánětlivého poškození sliznice tenkého střeva po požití lepku obsaženého hlavně v pšenici. Jako spouštěč této reakce se uplatňuje gliadin (štěpný produkt lepku) resp. příbuzné proteiny – sekaliny (ze žita),  hordeiny (z ječmene) a aveniny (z ovsa). Podle nejnovějších studií tato toxicita prolaminů, resp. nemožnost rozštěpení na netoxické produkty, vznikla až šlechtěním obilnin (např. na tetraploidní či hexaploidní pšenici).

Epidemiologie

V současnosti je celiakální sprue po astmatu druhou nejčastější chronickou nemocí v dětství a pubertě. Podle evropských a amerických studií je prevalence celiakie udávána na 3-13 nemocných na 1000 dětí do 15 let.  Vysoká prevalence je ve Finsku a v Maďarsku. V České republice se odhaduje prevalence 1 : 250 bez ohledu na věk.

Etiopatogeneze

Celiakie je nemoc s ne zcela jasnou etiopatogenezí. Existuje několik teorií. V patogenezi se uplatňuje vliv zevního prostředí, genetické predispozice, imunologické faktory, lektinová teorie a teorie deficitu peptidáz. Teorie o působení imunopatologických mechanizmů při vzniku celiakie je přijímána nejčastěji.

Z faktorů zevního prostředí hraje roli požití potravy obsahující gluten a usuzuje se i na infekci lidským intestinálním adenovirem, který má s gliadinem částečně homologickou sekvenci aminokyselin, což u některých pacientů vytváří podmínky pro zkříženou imunologickou reakci.

Genetická predispozice – o vrozené predispozici svědčí to, že se nemoc vyskytuje velmi často u lidi s HLA-antigeny DQ2 nebo DQ8.

Lektinová teorie – lektiny jsou bílkoviny schopné vázat neúplné (porucha syntézy glykoproteinů) oligosacharidové řetězce glykoproteinů zralých enterocytů a poškozovat je. Podobná reakce se předpokládá při vazbě gliadinu s oligosacharidy. Pokud jsou na epitelových buňkách střevních klků patologicky přítomné odpovídající receptory, gliadin se na ně naváže a působí toxicky.

Teorie deficitu peptidáz – cytotoxickou imunologickou reakci by mohl nastartovat nahromaděný gliadin, když ve střevě chybí specifická slizniční peptidáza na jeho odbourávání.

Teorie primárního imunodefektu – aktivace humorální i celulární imunity spouštějící kaskádu dějů vedoucích k slizničnímu poškození. Celiakii můžeme považovat za důsledek nepřiměřené T-buňkami zprostředkované autoimunitní reakce na štěpné produkty glutenu. Byly také zjištěny protilátky typu IgG a IgA proti gliadinu.

Příčinou onemocnění je zánět sliznice tenkého střeva, který vznikl na podkladě autoimunitních reakcí. Po exogenním příjmu glutenu, což je látka bílkovinné povahy, která se dělí na látky rozpustné v alkoholu gliadin a nerozpustné v alkoholu glutenin. Gliadin a zvláště jeho frakce α-gliadin spouští sled zánětlivých pochodů s následným poškozením sliznice tenkého střeva. α-gliadin je v žaludku, v duodenu a v tenkém střevě enzymaticky rozštěpen na menší peptidy, které potom vytváří vazbu s  glykoproteiny HLA-DQ2 a HLA-DQ8 na povrchu pozitivních imunukompatibilních buněk, na základě čeho se ve sliznici tenkého střeva rozvíjí zánětová odpověď (zvýšené množství T-lymfocytů i imunoglobulinů) a dochází ke vzniku autoprotilátek proti tkáňové transglutamináze. Tato reakce vede k poškození enterocytů a k typickému histologickému obrazu poškozené sliznice. Postižení sliznice může být minimální (změny na úrovni kartáčového lemu enterocytů) nebo se rozvíjí až úplná atrofie klků, hypertrofie Lieberkühnových krypt a infiltrace submukózy T-lymfocyty.

Formy celiakie

Typickými projevy onemocnění se manifestuje jenom 10% pacientů (fenomén ledovce), 90% pacientů je bez klinických symptomů. Pacienti mohou mít typické příznaky pro celiakii, které se ale liší v dětství a v dospělosti. U dětí se tento klasický typ projevuje po přidání obilných kaší do stravy. Objevuje se nafouklé bříško, mastné průjmy a dítě neprospívá (je porušený růst a přibývání na váze). U dospělého pacienta se vyskytují objemné mastné stolice, bolesti břicha, hubnutí až malnutrice. Tyto projevy jsou v dospělosti vzácné, častěji se vyskytují atypické příznaky jako zácpa, nepravidelné pobolívání břicha, osteoporóza, osteomalacie, anémie, izolované zvýšení hepatálních parametrů, únavový syndrom, neplodnost, epilepsie, ataxie, deprese, opakované potraty aj.. Celiakie se může projevit až při vzniku komplikací, jakými jsou zlomeniny kostí při osteoporóze, selháním střeva, které není schopné resorbovat žádné živiny, na základě čeho vznikají profuzní průjmy.

V současné době rozlišujeme pět forem celiakie. Je to forma klasická (klinická), subklinická, silentní, latentní a potencionální.

• Klasická celiakie – pacient má klinické příznaky, které mohou být jak typické tak atypické. Je pozitivní histologický nález s atrofii sliznice tenkého střeva a zvýšeným počtem intraepiteliálních lymfocytů a pozitivní sérologické markery (protilátky proti endomysiu a/nebo tkáňové transglutamináze).
• Subklinická celiakie – příznaky jsou málo vyjádřeny nebo jsou atypické. Sliznice tenkého střeva je z biopsie pozitivní, stejně jako sérologické markery.
• Silentní celiakie – pacient je bez klinických příznaků. Je pozitivní histologický nález s atrofii sliznice tenkého střeva a zvýšeným počtem intraepiteliálních lymfocytů a pozitivní sérologické markery (protilátky proti endomysiu a/nebo tkáňové transglutamináze).
• Latentní celiakie – pacient může mít klinické příznaky, ale s negativním histologickým a imunohistochemickým vyšetřením. Sérologické ukazatele jsou pozitivní.
• Potenciální celiakie – má negativní klinické příznaky, negativní střevní biopsii i protilátky. Může být zvýšený počet lymfocytů v submukóze sliznice. Vyskytuje se shodná konfigurace jistých tkáňových antigenů u přímých příbuzných, kteří trpí celiakií.

	Příznaky	Biopsie	Protilátky
Klasická celiakie	+	+	+
Subklinická celiakie	atypické	+	+
Silentní celiakie	-	+	+
Latentní celiakie	-	-	+
Potenciální celiakie	-	+/-	-

Duhringova herpetiformní dermatitida – byla vyčleněna jako samostatná jednotka. Jedná se kožní manifestaci celiakální sprue. Projevuje se puchýřky hlavně nad extenzory a ve kštici hlavy, které nereagují na běžnou terapii, ale reagují na sulfony. Na sliznici tenkého střeva nacházíme stejné postižení jako u celiakie, i když více v mozaikovitém obraze. U těchto pacientů je nutná bezlepková dieta, která umožňuje až úplně vysadit terapii sulfony.

Celiakální sprue se může sdružovat s jinými autoimunitními chorobami a chorobami s určitou genetickou anomálií. Nejčastěji se jedná o diabetes mellitus I.typu, autoimunitní tyreoiditídu, dále o IgA nefropatie, primární biliární cirhózu či Downův syndrom. Celiakie je významnou prekancerózou. Malignity se vyskytují asi u 10% pacientů a to nejčastěji v podobě lymfomu, ale i adenokarcinomu tenkého střeva. Důvodem vzniku nádorů je pravděpodobně poškození střevní bariéry a zvýšené množství antigenů v submukóze, kvůli kterým selhává imunitní ochrana.

Klinický obraz

Klinický obraz vychází z poruchy intestinálního transepitelového transportu kombinovaného s poruchou intraluminální digesce. Při poškození sliznice duodena i proximálního jejuna se rozvíjí nedostatečná sekrece sekretinu a cholecystokininu, což vede k snížené stimulaci na exogenní sekreci pankreatu.

Terapie

Kauzální léčbou je u celiakie celoživotní bezlepková dieta. Pacient nesmí požívat pšenici, ječmen, žito, oves, příp. výrobky, ve kterých se tyto obilniny nachází. Bezlepková dieta spočívá ve stravě obsahující rýži, kukuřici, proso, luštěniny, brambory, ovoce… Při dodržování diety dochází k vymizení symptomů a po určité době i k obnovení struktury sliznice v tenkém střevě a k normalizaci sérologických ukazatelů.

Zpracoval: MUDr. Martin Dobiaš, Ústav patologické fyziologie LF UP v Olomouci