Charakteristika

Perfúzní stintigrafie myokardu je nejčastěji využívána u pacientů s předpokládanou nebo prokázanou ischemickou chorobou srdeční (ICHS), obvykle ve spojení se zátěžovým testem. Zátěžové testy při vyšetření perfúze myokardu mají za úkol navození heterogenity perfúze myokardu anebo ischémii pomocí fyzické nebo farmakologické zátěže (obrázek 1).

Obr. 1 Schematické znázornění principu klidové a zátěžové perfúzní scintigrafie myokardu. Na klidovém scintigramu je distribuce radioaktivity v myokardu homogenní i přes přítomnost významné stenózy koronární arterie (horní křivka). Po zátěži dochází k heterogenitě myokardiálního krevního průtoku a v povodí zásobovaném stenotickou koronární arterií je koncentrace radioaktivity relativně nižší (dolní křivka).

Fyzická zátěž

Fyzická dynamická zátěž (bicykl nebo pohyblivý pás) je fyziologickým podnětem ke zvýšení koronárního průtoku. Při fyzické zátěži dochází k nepřímé vazodilataci vlivem nárůstu kyslíkové spotřeby myokardu (krevní průtok koronárním řečištěm se zvýší asi 2x). Provádění je obdobné jako u zátěžového EKG včetně monitorování a hodnocení  EKG.

Někteří pacienti vůbec nejsou schopni fyzickou zátěž podstoupit anebo je dosažená zátěž velmi nízká. Nedostatečná úroveň zátěže je nejčastější příčinou falešně negativních nálezů. Proto je u těchto pacientů doporučována farmakologická zátěž. Mezi nejčastější příčiny nedostatečné úrovně zátěže patří:

• Ortopedické problémy;
• Bolesti páteře;
• Ischemická choroba dolních končetin (klaudikace);
• Diabetická neuropatie;
• Nelze vysadit betablokátory;
• Věk (starší pacienti);
• Neochota spolupracovat.

Farmakologická zátěž

Používají se látky s přímým vazodilatačním účinkem (dipyridamol nebo adenosin) nebo adrenergní látky s inotropním a chronotropním účinkem (dobutamin).

Dipyridamol je nejčastější variantou farmakologické zátěže. Jedná se o pyrimidinovou bázi, která zabraňuje zpětnému vychytávání adenosinu (inhibitor adenosinové deaminázy), což vede k akumulaci endogenního adenosinu a vazodilataci. Průtok koronárním řečištěm se zvýší asi čtyřikrát. Pacienti nesmí nejméně 12 hod.  před vyšetřením užít látky obsahující kofein a ostatní methylxantinové deriváty, které by blokovaly adenosinový receptor. Obdobně jako u ergometrie je nutné monitorovat EKG a krevní tlak. Dipyridamol je aplikován v nitrožilní infuzi trvající 4 min. (0,56 mg/kg hmotnosti). Současná fyzická zátěž je možná (ergometrie nebo “handgrip“) a obvykle je pacienty dobře tolerována, nevede však k další dilataci koronárního řečiště. Důvodem kombinace dipyridamolu s fyzickou zátěží je pokles frekvence nežádoucích účinků, lepší kvalita obrazů při redukci tkáňového pozadí (redistribuce radioaktivity do pracujících svalů) a možnost provedení zátěže i u pacienta s nízkým výchozím krevním tlakem.

V případě obtíží při anebo po dipyridamolovém testu můžeme jeho účinek zablokovat podáním 100-300 mg aminophyllinu i.v. (dávku aminophyllinu je výhodnější podat frakcionovaně pro jeho kratší plazmatický poločas ve srovnání s dipyridamolem). Incidence závažných kardiálních příhod je relativně nízká (asi 0,03 %), hypotenze po dipyridamolu se však objevuje poměrně často (5 %) a u pacientů se závažným postižením koronárního řečiště může progredovat do kardiogenního šoku.  Proto je potřeba věnovat provedení testu vždy maximální pozornost.

Zpracoval: Milan Kamínek, Klinika nukleární medicíny LF UP a FN v Olomouci

Literatura k dalšímu studiu:

1. Hesse B, Tägil K, Cuocolo A, et al. EANM/ESC procedural guidelines for myocardial perfusion imaging in nuclear cardiology. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2005;32:855-97.
2. Germano G, Berman DS. Regional and Global Ventricular Function and Volumes from Single-Photon Emission Computed Tomography Perfusion Imaging. In: Zaret BL, Beller GA. Clinical Nuclear Cardiology. Third Edition. Philadelphia, Elsevier Mosby, 2005, 189-212.
3. Kamínek M, Lang O, Henzlova M. Activity of nuclear cardiology in the Czech Republic in 2000 – 2005. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2007;34:959-960.
4. Underwood SR, Wiener S. Myocardial perfusion scintigraphy in Europe 2005: A survey of the European Council on Nuclear Cardiology.  Eur J Nucl Med Mol Imaging 2009;36(2):260-268.
5. Mysliveček M, Kamínek M. Doporučení k provádění zátěžových testů v nukleární kardiologii. Cor Vasa 2000;42(3): K54-56.
6. Lang O, Kamínek M, Trojanová H. Nukleární kardiologie. Galén, Praha, 2008.
7. Flotats A, Knuuti J, Gutberlet M, et al. Hybrid cardiac imaging: SPECT/CT and PET/CT. A point position statement by the European Association of Nuclear Medicine (EANM), the European Society of Cardiac Radiology (ESCR) and the European Council of Nuclear Cardiology (ECNC). Eur J Nucl Med Mol Imaging 2011;38:201–212.
8. Klocke FJ, Baird MG, Lorell BH, , et al. ACC/AHA/ASNC guidelines for the clinical use of cardiac radionuclide imaging—executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/ASNC Committee to Revise the 1995 Guidelines for the Clinical Use of Cardiac Radionuclide Imaging). J Am Coll Cardiol 2003;42:1318–33.
9. Hachamovitch R, Rozanski A, Shaw LJ, et al. Impact of ischaemia and scar on the therapeutic benefit derived from myocardial revascularization vs. medical therapy among patients undergoing stress-rest myocardial perfusion scintigraphy. Eur Heart J 2011;32:1012–1024.
10. Metelková I, Kamínek M, Sovová E, et al. Stratifikace rizika pomocí zátěžového SPECT zobrazení myokardu v kombinaci se stanovením koronárního kalciového skóre u rizikových pacientů s diabetem a/nebo ledvinným selháním. Vnitř Lék 2010;56(11):1122-29.
11. Budíková M, Kamínek M, Sovová E, Kaletová M, Metelková I, Henzlová L, Buriánková E, Formánek R. Prognostický význam koronárního kalciového skóre a zátěžového zobrazení myokardu pomocí jednofotonové emisní tomografie u asymptomatických rizikových pacientů. Cor Vasa (v tisku).
12. Hendel RC, Abbott BG, Bateman TM, et al. The role of radionuclide myocardial perfusion imaging for asymptomatic individuals. J Nucl Cardiol 2011;18(1):3-15.
13. Wijns W, Kolh P, Danchin N, et al. Guidelines on myocardial revascularization.  Eur Heart J 2010;31(20):2501-55.