Úvod
57letý pacient, manuálně pracující.
Anamnéza: 2 měsíce trvající píchavé ranní startovací bolesti vlevo od sterna. Ve spádu indikován ke specifickému testu na průkaz myokardiální ischémie SPECT myokardu s nálezem závažné ischémie levé komory apikálně a inferolaterálně v rozsahu 13 % z plochy levé komory, popsána hypokinéza septa s EF LK (ejekční frakce levé komory) 51 %.
Kardiologická vyšetření a terapie
Diagnostická koronarografie cestou levé arteria radialis
Na kardiologii přijat k diagnostické koronarografii. Výkon veden cestou levé a. radialis, jak je u praváků zvykem. Výkon lokálně nekomplikovaný s běžným průběhem komprese v místě vpichu (obr. 1a,b).
Obr. 1a,b. Kompresní zařízení na zápěstí (komprese zápěstí po kanylaci a. radialis).
Vyšetření ukázalo jen okrajové aterosklerotické nerovnosti koronárních tepen.
SPECT myokardu
Podle průběhu zátěžového testu SPECT myokardu vzneseno podezření na podíl spasmu koronární tepny, hodnoceno jako falešně pozitivní.
Terapie
Pacient zaléčen preparátem ze skupiny kalciových blokátorů amlodipinem. V plánu hypoventilační echokaridografie pro diagnostiku spastické anginy pectoris. Při propouštění pacienta byla pulsace na a. radialis l. sin. hmatná.
Iatrogenní komplikace
Po 14 dnech referován spádovým kardiologem pro námahové bolesti v levé ruce. Jako manuálně pracující byl pacient omezen v práci. Dle UZ ve spádu vzneseno podezření na stenózu a. radialis l. sin. distálně.
Doporučena kombinovaná antiagregační terapie anopyrin 100 mg/den a clopidogrel 75 mg/den, vasoaktivní léčba naftidrofuryl 600 mg/den, pacientovi nabídnuta vasoaktivní terapie i. v. infúzemi prostaglandinem za hospitalizace, přijat k vasodilatačním prostaglandinovým infúzím.
Iatrogenní stenóza a. radialis l. sin.
Při přijetí za měsíc po koronarografickém výkonu na UZ nález stenózy a. radialis l. sin. v rozsahu 5 – 10 cm distálně. Po infúzích ústup potíží, kontrolní UZ uspokojivý.
Po čtyřech měsících opět referován ze spádu pro bolesti v ruce, tentokrát UZ ve spádu s nálezem distálního uzávěru a. radialis l. sin.
Digitální subtrakční angiografie
Pátý měsíc po koronarografickém výkonu provedena za krátké hospitalizace digitální subtrakční angiografie cestou levé a. brachialis s potvrzením uzávěru distálních dvou třetin a. radialis l. sin. (obr. 2a,b). Při nástřiku cév kontrastní látkou se z periferních tepen plní pouze hluboký palmární oblouk, chybí plnění povrchního palmárního oblouku zásobující prsty ruky (obr. 3).
Obr. 2a,b. Digitální subtrakční MR angiografie a. brachialis potvrzující uzávěr dolních 2/3 a. radialis l. sin.
Obr. 3. Cévní zásobení dlaně z radiální a ulnární artérie. Jsou znázorněny povrchový a hluboký palmární oblouk a jejich větvení (http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/a/a9/Gray1237.svg/428px-Gray1237.svg.png).
Angioplastika
Následně provedena angioplastika (obr. 4) se zprůchodněním a. radialis.
Obr. 4. Angioplastika a. radialis.
Na kontrolním nástřiku je zřetelná dobře průchodná a. radialis, dobře se plnící hluboký palmární oblouk, povrchní palmární oblouk je částečně s porušením toku na radiální straně s dostatečným kolaterálním oběhem (obr. 5a,b).
Obr. 5a,b. Kontrolní nástřik po úspěšně provedené angioplastice a. radialis.
Doporučená terapie: Trvalá antiagregační terapie anopyrinem 100 mg/den, na 3 měsíce od výkonu clopidogrel 75 mg/den, vasoaktivní farmakoterapie dle potřeby pacienta, z hospitalizace pacient odcházel s naftidrofurylem 400 mg/den.
Závěr
Výsledný klinický efekt velmi dobrý, pacient je bez námahových bolestí levé ruky.
Zpracovala: MUDr. Markéta Kaletová, I. interní klinika – kardiologická LF UP a FN Olomouc.
