Zpracoval: doc. MUDr. Pavel Koranda, Ph.D., Klinika nukleární medicíny LF UP a FN Olomouc

Úvod

Radionuklidová nefrourologická vyšetření poskytují především funkční informace o ledvinách a močových cestách. Při diagnostice a sledování vývoje poruch urogenitálního traktu jsou tyto údaje kombinovány s informacemi o morfologii ledvin, které jsou získávány především sonografie. Vztah funkčních a morfologických metod je komplementární.

Základní funkcí ledvin je funkce vylučovací, kdy procesy glomerulární filtrace, tubulární resorpce a tubulární sekrece dochází k odstranění metabolitů a nežádoucích látek z organismu. Kromě toho se ledviny podílejí na zabezpečení homeostázy organismu (udržení rovnováhy elektrolytů a rovnováhy acidobazické), na produkci hormonů (renin, erytropoetin) a na regulaci krevního tlaku.

Radiofarmaka

Typ informací získávaných při nukleárně medicínských vyšetřeních ledvin závisí na typu použitého radiofarmaka.

Při dynamických scintigrafiích ledvin a při měření celkové ledvinné clearance se používají radiofarmaka, která jsou ledvinami vychytávána a následně vylučována do moči – ^99mTc-MAG3 (merkaptoacetyltriglycin) a ^99mTc-DTPA (diethylentriamin pentaacetát).

^99mTc-MAG3 je vylučován do moči především tubulární sekrecí. Vzhledem k tomu, že 90 % této sloučeniny je v plazmě vázáno na transportní bílkoviny, je podíl glomerulární filtrace na celkové exkreci této látky nevýznamný. Při jednom průtoku plazmy je vychytáno ledvinami více než 50 % z množství radiofarmaka, které přitéká renální arterií.

Naopak ^99mTc-DTPA je chelát vylučovaný pouze glomerulární filtrací. Tomu odpovídá, že při jednom průtoku radiofarmaka ledvinou je vyloučeno do moči asi 20 % z přitékajícího množství.

Při srovnání obou radiofarmak je tedy zřejmé, že vylučování ^99mTc-MAG3 je rychlejší, a proto je koncentrace tohoto radiofarmaka v ledvinách i moči během vyšetření vyšší než v případě ^99mTc-DTPA. V důsledku této skutečnosti je při scintigrafii ^99mTc-MAG3 dosahován vyšší kontrast mezi zobrazovanými strukturami a okolními tkáněmi než při použití ^99mTc-DTPA, což umožňuje získat kvalitnější scintigrafické obrazy. Vyšší rychlost vylučování radiofarmaka z organizmu je zvláště důležitá při studiích zaměřených na hodnocení průběhu odtoku moči z kalichopánvičkového systému ledvin, protože je potřebné, aby v době, kdy se posuzuje drenáž dutého systému ledvin, byla již koncentrace radiofarmaka v ledvinném parenchymu nízká.

Statická scintigrafie ledvin se provádí nejčastěji po aplikaci ^99mTc-DMSA (dimerkaptosukcinát), který je vychytáván a zadržován buňkami proximálních ledvinných tubulů a jen menší část radiofarmaka přecházejícího v glomerulech do primární moči je z organismu vyloučena. Výsledkem je stav, kdy je v ledvinné kůře v době scintigrafického vyšetření nahromaděno zhruba 60 % z podaného ^99mTc-DMSA; přitom množství radiofarmaka vychytaného levou a pravou ledvinou je úměrné poměru tubulární funkce obou ledvin.

Radionuklidové metody v nefrourologii

Měření celkové funkce ledvin pomocí vzorkových clearančních studií.

Z výuky fyziologie je známo, že nejpřesněji lze měřit celkovou ledvinnou funkci jako renální clearanci pomocí metod založených na udržování konstantní koncentrace látky v plazmě kontinuální infuzí se současným přesným sběrem moči, známými příklady jsou měření clearance kyseliny paraaminohippurové (ERPF) a inulinu (GFR). Tyto postupy jsou však pro svou komplikovanost nevhodné pro běžnou medicínskou praxi, a proto se k posouzení celkové ledvinné funkce používá buď stanovení clearance endogenního kreatininu, nebo se hodnota clearance vypočítává z plazmatické hladiny kreatininu.

Ledvinnou funkci je však možno přesněji změřit pomocí tzv. vzorkových radionuklidových metod, jejichž výhodou je skutečnost, že při nich není potřebný sběr moči. Tyto postupy jsou založeny na stanovení clearance plazmatické, která je však při použití látek nemetabolizovaných v organismu a vylučovaných pouze ledvinami prakticky identická s clearancí renální. Základem pro měření plazmatické clearance po jednorázovém i.v. podání radiofarmaka je vyhodnocení rychlosti poklesu jeho plazmatické koncentrace pomocí odběrů vzorků plazmy v určitých časech od aplikace.

Velmi zjednodušeně přitom platí, že čím rychleji klesá plazmatická koncentrace sledované látky, tím lepší je ledvinná funkce (obr. 1).

Obr. 1 Graf biexponenciálního poklesu plazmatické aktivity po jednorázové i.v. aplikaci vylučovaného radiofarmaka dle dvoukompartmentového distribučního modelu (ID – injikovaná aktivita radiofarmaka, V₁ a V₂ – objemy kompartmentů 1 a 2,   c₁ a c₂ – koncentrace radiofarmaka v kompartmentech 1 a 2, Cl – plazmatická clearance radiofarmaka), T_b(a) a T_b(b) jsou biologické poločasy rychlé (a) a pomalé (b) komponenty biexponenciální křivky poklesu plazmatické aktivity, A – nulový intercept rychlé komponenty poklesu, B – nulový intercept pomalé komponenty poklesu.

Technicky jednodušší jednovzorkové metody většinou používají k výpočtu parametru celkové ledvinné funkce empiricky odvozené rovnice, které popisují závislost ledvinné funkce a plazmatické koncentrace látky naměřené ve vzorku plazmy odebraném v určitém časovém odstupu od aplikace sledované látky. V tomto případě jde o vyjádření skutečnosti, že čím nižší je plazmatická koncentrace radiofarmaka v určeném čase od aplikace radiofarmaka, tím lepší je funkce ledvin.

Změřením clearance ^99mTc-DTPA je stanovena hodnota glomerulární filtrace (GFR). Clearance ^99mTc-MAG3 je nejčastěji označována pomocí anglického termín „tubular extraction rate“ – TER. Protože tento název se běžně nepoužívá v nefrologické praxi, bývá tento parametr přepočítáván pomocí převodního koeficientu na hodnotu efektivního průtoku plazmy ledvinami (ERPF).

Stanovení celkové ledvinné funkce vzorkovou metodou je možno provést i jako součást dynamické scintigrafie ledvin. V tomto případě se po podání radiofarmaka vypočte nejen hodnota celkové ledvinné funkce (clearance), ale určí se i podíl obou ledvin na celkové ledvinné funkci (viz dynamická scintigrafie ledvin).

Scintigrafická vyšetření ledvin

Příprava pacientů ke scintigrafickým vyšetřením

Základním předpokladem správného scintigrafického vyšetření ledvin je dobrá hydratace pacientů, která je většinou zajištěna vypitím půl litru tekutin minimálně půl hodiny před vyšetřením, u dětí se upravuje objem podaného nápoje v závislosti na jejich hmotnosti. Jestliže zdravotní důvody brání perorálnímu podání tekutin je nutno ve vybraných případech použít i.v. infuzi. Dostatečný příjem tekutin zabraňuje hromadění koncentrované moči s radiofarmakem v kalichopánvičkovém systému, což by znemožnilo kvalitní provedení nejen dynamické, ale i statické scintigrafie ledvin.

Velmi důležité je vymočení pacienta těsně před dynamickou scintigrafií, protože distenze močového měchýře může výrazně zpomalit nebo dokonce zastavit odtok moči z kalichopánvičkového systému ledvin. V případech, kdy je cílem vyšetření posouzení průběhu drenáže ledvin u pacientů s vezikoureterálním refluxem nebo s poruchami vyprazdňování močového měchýře, je třeba dokonce zvážit i možnost případného provedení scintigrafie při zakatetrizovaném močovém měchýři.

Zvláštní pozornost je třeba věnovat přípravě vyšetření malých dětí. Při statické scintigrafii ledvin je nutno zabezpečit zcela stabilní polohu pacienta na vyšetřovacím stole na dobu nahrávání jednotlivých několikaminutových skenů. Při dynamické scintigrafii je žádoucí zabránit větším pohybům pacientů v oblasti zad v průběhu celého vyšetření, které trvá 20 až 45 minut. Při velkých posunech pacienta by totiž nebylo možno použít standardní vyhodnocovací programy a bylo by nutno posoudit dynamickou scintigrafii pouze pomocí nestandardních alternativních postupů s limitovanou přesností hodnocení. V každém případě je nutno zdůraznit potřebu vytvoření klidného a přívětivého prostředí na pracovišti se snahou o maximální možné potlačení rušivých vlivů působících na dítě tak, aby bylo možno omezit podávání sedativ na nejmenší možnou míru. Rutinní podávání velkých dávek sedativ není vhodné vzhledem k tomu, že ve stavu blízkém narkóze by mohla být ovlivněna motilita ureterů a tím i artificiálně změněn průběh drenáže ledvin.

Protože nejvíce iritujícím podnětem je vlastní i.v. injekce, je žádoucí se zaměřit především na tento okamžik. Při diuretické nefrografii, která vyžaduje dvojí i.v. injekci, se osvědčuje zavedení periferní venózní kanyly již v přípravném období, nejlépe v jiné místnosti než ve které se následně provádí vlastní scintigrafie. V tomto případě již není vlastní scintigrafie bezprostředně spojena s bolestivými podněty, které by mohly způsobit motorický neklid dítěte. Někdy je doporučováno navíc předem potřít místo aplikace účinným lokálně znecitlivujícím krémem.

Dynamická scintigrafie ledvin a její modifikace

Dynamická scintigrafie ledvin je vyšetření, které poskytuje obrazovou informaci o funkčním parenchymu ledvin a navazujících močových cestách. Umožňuje kvantifikovat funkci ledvin nebo jejich jednotlivých částí a na základě sledování průchodu radiofarmaka močovými cestami hodnotit odtokové poměry.

Jako radiofarmakum se používá ^99mTc-MAG3 nebo ^99mTc-DTPA.

Pacient je vyšetřován po standardní přípravě většinou vleže, méně často vsedě. Vyšetření je prováděno v zadní projekci – scintilační kamera je pod vyšetřovacím stolem, na kterém leží pacient. V zorném poli scintilační kamery jsou nejen ledviny, ale i přilehlé oblasti od srdeční baze až po močový měchýř.

Scintigrafický záznam je zahajován v okamžiku i.v. podání radiofarmaka, většinou se nahrává do počítače scintilační kamery série desetivteřinových scintigramů při celkové době záznamu 30 minut.

Takto zaznamenaná studie je následně zpracována pomocí speciálního vyhodnocovacího programu. Základem hodnocení vyšetření je vizuální posouzení ledvin a močových cest nejdříve ve fázi, kdy je radiofarmakum především v parenchymu ledvin, a poté z celého období, kdy moč s radiofarmakem postupně odtéká močovými cestami.

Nejjednodušším způsobem k posouzení časového průběhu transportu radiofarmaka ledvinami a jejich kalichopánvičkovými systémy je vytvoření četnostních nefrografických křivek. Tyto histogramy znázorňují časový průběh množství radiofarmaka vychytaného v ledvinách a poté odtékajícího jejich kalichopánvičkovými systémy (obr. 2). Porucha funkce ledviny se projevuje snížením strmosti parenchymové fáze křivky (obr. 3). Výrazné zpomalení poklesu křivky v její exkreční fázi nastává nejčastěji při zpomalení odtoku moči z kalichopánvičkového systému v důsledku obstrukce močových cest a někdy i při výrazné neobstruktivní dilataci tohoto systému. Zpomalení odtoku radiofarmaka z ledviny však může nastat i u stavů spojených s těžkou alterací buněk ledvinných tubulů (např. v důsledku nefrotoxické chemoterapie nebo při tubulointersticiální nefritidě) (obr. 4).

Obr. 2 Nefrografická četnostní křivka z oblasti ledviny a její jednotlivé fáze (1- fáze perfuzní, 2. fáze – parenchymová, funkční, 3. fáze – drenážní).

Obr. 3  Závislost strmosti 2. (parenchymové, funkční) fáze nefrografické křivky na úrovni ledvinné funkce (normální funkce, hypofunkce, izostenurie, afunkce).

Obr. 4  Různé typy průběhu 3. (drenážní) části nefrografické křivky.

Základem scintigrafického stanovení poměru funkce ledvin je skutečnost, že množství radiofarmaka vychytaného v ledvinách v parenchymové fázi vyšetření je úměrné jejich funkci. Při dynamické scintigrafii ledvin je vlastní výpočet nejčastěji založen na prostém změření poměru množství radiofarmaka vychytaného levou a pravou ledvinou ve 2. minutě vyšetření při scintigrafii ^99mTc-MAG3 nebo ve 2. a 3. minutě při scintigrafii ^99mTc-DTPA. Druhou variantou zhodnocení funkční zdatnosti ledvin je metoda, která jako parametr ledvinné funkce používá rychlost nárůstu aktivity radiofarmaka v ledvině v parenchymové fázi vyšetření.

K uvedenému hodnocení poměru funkce ledvin při dynamické scintigrafii ledvin je nutno poznamenat, že naměřené hodnoty z oblasti levé i pravé ledviny mohou být částečně ovlivněné rozdílnou hloubkou uložení pravé a levé ledviny. Rozdílná tloušťka vrstvy tkání mezi ledvinou a povrchem zad má totiž za následek rozdílnou míru atenuace záření vycházejícího z ledvin. Hlouběji uložená ledvina se zdá chaběji zobrazená, než by odpovídalo množství radiofarmaka ledvinou skutečně vychytaného, protože relativně větší část záření je pohlcena při průchodu relativně větší masou tělesných tkání. Za standardních podmínek není asymetrie tak výrazná, aby docházelo k významné chybě výpočtu poměru funkce ledvin, přesto lze doporučit provedení korekce pomocí některého ze vzorců, které umožňují odhadnout hloubku uložení pravé a levé ledviny na základě výšky a hmotnosti pacienta. Při výraznější asymetrii uložení ledvin však ani tyto korekce nejsou spolehlivé a v extrémním případě, jakým je pánevní dystopie ledvin, nelze dynamickou scintigrafií poměr funkce ledvin spolehlivě zhodnotit.

Celkovou funkci obou ledvin lze při dynamické scintigrafii stanovit pomocí výše popsaných vzorkových metod nebo pomocí bezodběrových metod založených na externím měření scintilační kamerou. Mezi nejznámější bezodběrové metody patří stanovení GFR dle Gatese (Gates, 1982), při kterém se scintigraficky měří aktivita ^99mTc-DTPA vychytaného ledvinami v období před začátkem odtoku radiofarmaka z kalichopánvičkového systému ledvin, tj. ve 2. a 3. minutě vyšetření. Množství preparátu kumulovaného v ledvinách se vyjádří jako podíl z celkové aktivity radiofarmaka, která byla pacientovi podána, a pomocí speciální rovnice se z této hodnoty vypočte GFR. I v tomto případě platí, že čím větší část z podaného radiofarmaka je ve sledovaném časovém intervalu vychytána v ledvině, tím je funkce ledviny lepší. Analogický postup je používán i při scintigrafii ^99mTc-MAG3, v tomto případě je však hodnocena akumulace radiofarmaka v ledvinách v 2. minutě vyšetření a výsledek podává informaci o efektivním průtoku plazmy ledvinami.

Uvedené bezodběrové metody hodnotící celkovou funkci ledvin jsou technicky jednoduché a nejsou spojeny s žádnou dodatečnou zátěží pacienta. Jejich absolutní přesnost sice nedosahuje úrovně dosahované při metodách vzorkových, avšak reprodukovatelnost výsledků je velice dobrá, což je velmi důležité v případě, kdy je třeba sledovat vývoj renální funkce u jednoho pacienta.

Standardní součástí výsledného protokolu z dynamické scintigrafie ledvin jsou:

• vybrané reprezentativní scintigramy z fáze perfuzní, parenchymové a exkreční,
• nefrografické křivky vyjadřující průběh změn aktivity radiofarmaka kumulované v ledvinách a jejich kalichopánvičkových systémech,
• vypočtený poměr funkce ledvin a případně údaj o celkové funkci obou ledvin,
• vlastní popis nálezu s kvalifikovaným závěrem.

Indikace: Typickou indikací k dynamické scintigrafii ledvin je situace, kdy je třeba zhodnotit průběh odtoku moči močovými cestami a současně získat údaje o separované funkci levé a pravé ledviny, případně jejich jednotlivých částí.

Speciálními modifikacemi dynamické scintigrafie jsou:

• diuretická nefrografie,
• dynamická scintigrafie ledvin s podáním ACE inhibitoru při detekci renovaskulární hypertenze,
• scintigrafie transplantované ledviny.

Diuretická nefrografie

Diuretická nefrografie je vyšetření používané k odlišení prosté dilatace kalichopánvičkového systému a hydronefrózy vzniklé v důsledku obstrukce močových cest. Základem této metody je vyhodnocení efektu diuretika na odtok moči nahromaděné v rozšířeném kalichopánvičkovém systému.

Při diuretické nefrografii je vhodnější používat ^99mTc-MAG3. Glomerulárně vylučovaný 99mTc-DTPA je méně vhodný, protože je vylučován pomaleji a dochází k překrývání parenchymové a exkreční fáze vyšetření.

Obdobně jako při běžné dynamické scintigrafii ledvin je nutno před vyšetřením zajistit dobrou hydrataci pacienta a zabezpečit, že setrvá ve stabilní poloze po celou dobu vyšetření.

V typickém případě je při diuretické nefrografii podáván furosemid ve 20. minutě vyšetření (F+20) a celková doba vyšetření je 45 minut. Výhodou metody F+20 je možnost samostatného zhodnocení průběhu drenáže jak za bazálních podmínek, tak i při působení diuretika, nevýhodou je nutnost dvojí i.v. aplikace, která u malých dětí vyžaduje zavedení kanyly do periferní žíly nebo podání sedativ. Možnou variantou vyšetření je podání furosemidu v přímé návaznosti na podání radiofarmaka při jedné i.v. aplikaci (F 0). V obou dvou případech je nutno mít na zřeteli, že radiofarmakum může být odplaveno z kalichopánvičkového systému ještě před dosažením maximálního diuretického efektu furosemidu, který nastává až po desáté minutě od jeho i.v. podání. Spolehlivé posouzení drenáže v době maximální diuretické zátěže je proto možné pouze při samostatném podání furosemidu 15 minut před zahájením dynamické scintigrafie (F-15).

Při obstrukci je odtok moči z kalichopánvičkového systému zpomalen i v době efektu diuretika, při prosté dilataci kalichopánvičkového systému je odtok moči po nástupu účinku diuretika rychlý. Bezpodmínečně nutnou součástí vyšetření v případě zřetelné přítomnosti zbytku radiofarmaka v kalichopánvičkovém systému na konci dynamické studie je scintigrafie po vzpřímení a vymočení pacienta. Tyto scintigramy vyloučí možnost falešně pozitivního výsledku vyšetření v důsledku distenze močového měchýře (přeplněný močový měchýř může sám o sobě zpomalit odtok moči z kalichopánvičkového systému ledviny).

Významným faktorem svědčícím pro obstrukci je také pokles funkce ledviny (obstrukce močových cest alteruje ledvinnou funkci, dlouhodobá stabilita ledvinné funkce svědčí proti obstrukci močových cest), cílem diagnostiky by však mělo být detekovat obstrukci ještě před rozvojem funkční poruchy.

Vzhledem k výše uvedeným skutečnostem musí být hodnocení diuretické nefrografie vždy komplexní a je založeno na současném zhodnocení všech posuzovaných faktorů:

• poměr funkce ledvin a celková funkce ledvin s případným zhodnocení vývoje těchto parametrů při srovnání s předchozími vyšetřeními,
• průběh a rychlost odtoku radiofarmaka z kalichopánvičkového systému po podání diuretika (efekt diuretika na průběh drenáže ledviny je hodnocen na základě posouzení průběhu nefrografické křivky v době účinku furosemidu a pomocí stanovení číselných parametrů popisujících reakci na furosemid, jejichž nejjednodušším příkladem je tzv. poločas odtoku radiofarmaka (tj. doba za kterou odteče polovina radiofarmaka ze zvětšeného kalichopánvičkového systému),
• množství radiofarmaka zbývajícího v kalichopánvičkovém systému po mikci.

Obr. 5 Dynamická scintigrafie ledvin s furosemidovým testem F+20 u dítěte s dilatací kalichopánvičkového systému a proximálního ureteru pravé ledviny, t.č. bez obstrukce - rychlý odtok moči po nástupu efektu diuretika (předcházelo odstranění obstrukce, perzistující porucha funkce je důsledkem předchozí obstrukce).

Obr. 6 Dynamická scintigrafie ledvin s furosemidovým testem F+20 u dítěte s levostrannou hydronefrózou při obstrukci v pelviuretrálním přechodu –snížená funkce levé ledviny,  chybějící urychlení  drenáže po nástupu efektu diuretika, drenáž se neuvolnila ani po mikci.

Diagnostika renovaskulární hypertenze dynamickou scintigrafií ledvin s podáním ACE inhibitoru

Renovaskulární hypertenze je projevem aktivace renin-angiotenzinového systému při ledvinné hypoperfuzi v typickém případě v důsledku stenózy renální arterie. Současně je však nutno mít na zřeteli, že ne všechny stenózy renální arterie jsou hemodynamicky významné a tedy že ne všechny stenózy renální arterie způsobují renovaskulární hypertenzi.

Scintigrafická diagnostika renovaskulární hypertenze využívá známé skutečnosti, že podání ACE inhibitoru odstraní u pacienta s tímto onemocněním angiotenzin II-dependentní rezistenci eferentních arteriol glomerulů postižené ledviny, což má za následek výraznou redukci filtračního tlaku v těchto glomerulech a tím i snížení glomerulární filtrace. Snížení tvorby ultrafiltrátu v glomerulech vede následně také ke zpomalení transportu radiofarmaka ledvinnými tubuly (obr. 7)

Obr. 7  Schématické znázornění perfuzních a funkčních poměrů na glomerulu za normálního stavu (a), za renovaskulární hypertenze s konstrikcí eferetní arterioly pod vlivem angiotensinu II (b) a při renovaskulární hypertenzi po podání ACE-inhibitoru blokujícího tvorbu angiotensinu II (c).

Z výše uvedeného je zřejmé, že k vyšetření, které má popsaný efekt ACE inhibitoru prokázat, lze použít jak ^99mTc-DTPA, tak ^99mTc-MAG3, avšak u každého z těchto radiofarmak se tento efekt projeví jinak. V případě podání ^99mTc-DTPA dojde ke snížení akumulace radiofarmaka v ledvině v parenchymové fázi vyšetření, což odpovídá ACE inhibitory vyvolanému snížení glomerulární filtrace v ledvině za hemodynamicky významnou stenózou renální arterie. ACE inhibitor naopak zřetelně neovlivní rychlost vychytávání ^99mTc-MAG3 v postižené ledvině, ale způsobí zpomalení rychlosti transportu tohoto radiofarmaka ledvinným parenchymem, vytvoří se obraz parenchymové retence ^99mTc-MAG3.

Aby bylo možno posoudit, zda uvedené nálezy jsou skutečně důsledkem podání ACE inhibitoru, je nutno při patologickém nálezu provést srovnání s bazálním vyšetřením neovlivněným touto premedikací. Používá se přitom vizuální hodnocení scintigramů, srovnání poměru funkce ledviny a srovnání průběhu nefrogramů.

Scintigrafii po podání ACE inhibitoru i bazální studii je třeba provést za obdobných podmínek. Pacient je vyšetřován po standardní přípravě k dynamické scintigrafii ledvin, navíc je však žádoucí vysadit případnou dlouhodobou terapii ACE inhibitory (doba vysazení závisí na typu farmaka a jeho farmakologickém poločasu) a diuretika. Provedení studie při nepřerušené terapii ACE inhibitory snižuje senzitivitu metody. Při nepřerušené diuretické terapii je zvýšeno riziko vyvolání těžké hypotenze po podání ACE inhibitoru, což by mohlo mít za následek bilaterální snížení ledvinné funkce, které by však nebylo důsledkem odstranění vlivu angiotenzinu II na eferentní arteriolu glomerulu.

Vzhledem k vysoké prevalenci hypertenze v populaci při relativně řídkém výskytu renovaskulární hypertenze není účelné toto vyšetření provádět jako rutinní screeningový test. Pravděpodobnost renovaskulární hypertenze je zvýšená u osob s následnou charakteristikou:

• hypertenze ve věku do 30 let,
• diastolický TK vyšší než 130 mm Hg,
• náhlý vznik nebo exacerbace hypertenze,
• hypertenze rezistentní na terapii,
• hypertenzní retinopatie III. – IV. stupně,
• systolicko-diastolický šelest nad epigastriem,
• vznik diastolické hypertenze ve věku více než 55 let,
• pokles ledvinné funkce u pacienta léčeného ACE inhibitory.

Význam dynamické scintigrafie s podáním ACE inhibitoru tkví především v tom, že jde o vyšetření neinvazivní a principem jeho hodnocení není samotná detekce zúžení renální arterie, ale přímé posouzení skutečného hemodynamického efektu této stenózy.

Při srovnání se sonografii bývá zjišťována většinou obdobná diagnostická přesnost scintigrafické metody při relativně nižší senzitivitě a vyšší specificitě metody. Vyšetření je možno použít k ověření hemodynamické významnosti sonograficky detekovaných hraničních stenóz a. renalis. Hraniční aterosklerotická stenóza a. renalis u hypertonika může být pouze náhodnou koincidencí hemodynamicky nevýznamného zúžení a. renalis a idiopatické hypertenze. V tomto případě by po zavedení stentu do a. renalis nedošlo k úpravě hypertenze.

Obr. 8b Dynamická scintigrafie ^99mTc-DTPA u pacienta s renovaskulární hypertenzí při těsné bilaterální stenóze a. renalis po podání 50 mg captoprilu – v době efektu ACE- inhibitoru nastává dočasná „glomerulární afunkce“ obou ledvin.

Dynamická scintigrafie transplantované ledviny

Cílem vyšetření je detekce rejekce nebo akutní tubulární nekrózy (ATN) transplantované ledviny.

ATN nastává především v důsledku ischemizace ledviny v období od vynětí štěpu od dárce do okamžiku obnovení průtoku krve ledvinou při transplantaci. Pro ATN je charakteristický stav poruchy funkční zdatnosti ledviny bez výrazné alterace ledvinné perfuze.

Rejekce se naopak v typickém případě projeví především alterací perfuze ledviny, která zpočátku dominuje nad poruchou funkce. Alterace funkce se rozvíjí s určitým časovým zpožděním. Při hyperakutní rejekci však nastává velmi těžká redukce ledvinného prokrvení i velmi těžká porucha funkce prakticky současně.

Z výše uvedeného je zřejmé, že je nutné, aby dynamická scintigrafie spolehlivě posoudila nejen funkci a drenáž ledviny, ale i její perfuzi.

Pacienti jsou vyšetřováni v přední projekci, detektor scintilační kamery je zaměřen na oblast transplantované ledviny, ilických arterií a močového měchýře. Radiofarmakum se aplikuje i.v. ve formě bolu a během první minuty vyšetření je pomocí série jednovteřinových scintigramů sledován první průtok radiofarmaka ledvinou. Výsledkem vyšetření je tedy studie složená z fáze perfuzní a z části funkční a exkreční. Základem hodnocení perfuze parenchymu transplantované ledviny je srovnání průtoku radiofarmaka ledvinou s referenčním průtokem radiofarmaka ilickou artérií. V dalším průběhu vyšetření se hodnotí zvyklým způsobem funkce ledviny na základě intenzity vychytávání radiofarmaka v ledvině. Při vyšetření je možno také zhodnotit odtok moči do močového měchýře a vyloučit obstrukci.

Další možnou indikací dynamické scintigrafie u transplantované ledviny je detekce urinomu – úniku moči při dehiscenci anastomózy ureteru. Tento nález se projeví jako kolekce moči s radiofarmakem na pozdních scintigramech za 60 až 90 minut od podání radiofarmaka.

Obr. 9 Dynamická scintigrafie transplantované ledviny – normální perfuze, funkce i drenáž ledviny.

Statická scintigrafie ledvin

Cílem tohoto vyšetření je co nejkvalitnější zobrazení funkčního parenchymu ledvinné kory. Nejvhodnějším radiofarmakem pro toto vyšetření je ^99mTc-DMSA, který je vychytáván v buňkách proximálních ledvinných tubulů.

Vzhledem k tomu, že menší část radiofarmaka je vyloučena do moči a při poruše drenáže ledviny může přetrvávat delší dobu v kalichopánvičkových systémech ledvin a působit tak rušivě při hodnocení skenů, je doporučováno provádět statickou scintigrafii ledvin až za 2-3 hodiny od i.v. aplikace radiofarmaka. Při velmi těžké poruše drenáže je doporučováno doplnit vyšetření o scintigramy v ještě delším časovém odstupu.

Pacient je vyšetřován po standardní přípravě ke scintigrafii ledvin v poloze vleže. Pravidelně se nahrávají scintigramy v zadních a zadních šikmých projekcích, přední projekce je potřebná pro přesný výpočet poměru funkce ledvin, případně pro přesnější posouzení tvarových anomálií nebo ektopie ledviny. U spolupracujících pacientů je vhodné doplnit SPECT.

Charakter vyšetření umožňuje zobrazit přechodné nebo trvalé ložiskové poškození funkce parenchymu ledvinné kůry. Navíc lze současně stanovit zcela přesně poměr funkce obou ledvin. Na rozdíl od dynamické scintigrafie je možno totiž při tomto vyšetření získat obrazy ledvin nejen v zadní, ale i v přední projekci a následným výpočtem eliminovat vliv odlišné hloubky uložení levé a pravé ledviny od povrchu zad. Korekce vlivu rozdílné atenuace záření při průchodu tkáněmi o různé tloušťce je založena na stanovení geometrických průměrů (druhá odmocnina součinu) četnosti impulzů naměřených v oblasti levé i pravé ledviny v přední a zadní projekci po korekci na četnost pozadí. Poměr těchto geometrických průměrů (obvykle následně vyjádřený v procentech z celkové ledvinné funkce), je žádaným poměrem funkční zdatnosti ledvin.

Matematicky lze uvedený vztah popsat takto:

kde L je procentuální podíl levé ledviny na celkové ledvinné funkci,  R  procentuální podíl pravé ledviny na  celkové ledvinné funkci, L_ant – počet impulzů v oblasti levé ledviny na scintigramu v přední projekci, L_post – počet impulzů v oblasti levé ledviny na scintigramu v zadní projekci. R_ant – počet impulzů v oblasti pravé ledviny na scintigramu v přední projekci, R_post – počet impulzů v oblasti pravé ledviny na scintigramu v zadní projekci

Při hodnocení morfologie ledvin nyní dominuje sonografie, která má lepší rozlišovací schopnost než scintigrafie, ale při řešení otázek spojených se zobrazením a hodnocením funkční zdatnosti ledvinné tkáně si i nadále udržuje statická scintigrafie ledvin své místo. Za typický příklad, kdy je scintigrafická detekce funkčních defektů citlivější než sonografická, je možno považovat detekci pyelonefritických funkčních defektů ledvinné kory. Vždy však je nutno mít na zřeteli, že postavení obou typů vyšetření je vzájemně komplementární, protože každé z nich poskytuje jiný typ informací.

Za vhodné indikace statické scintigrafie ledvin je možno považovat:

• přesné stanovení poměru funkce ledvin – buď srovnání funkce levé a pravé ledviny, nebo srovnání funkce jednotlivých segmentů ledviny(obr. 10)
• detekce funkčních defektů za účelem potvrzení nejednoznačné diagnózy akutní pyelonefritidy, scintigrafii je v tomto případě nutno provést před odezněním poškození funkce ledvinného parenchymu při úspěšné terapii antibiotiky
• průkaz trvalých postpyelonefritických funkčních lézí (jizev) pomocí scintigrafie za 6 měsíců po akutním infektu nebo později (obr. 11)
• pátrání po ektopicky uložené ledvině, případně potvrzení afunkce nebo chybění jedné z ledvin při sonografickém nálezu solitární ledviny,
• průkaz a detekce tvarových anomálií, při scintigrafii se velmi dobře zobrazují můstky tvořené funkčním parenchymem spojující ledviny – přesnost detekce ren arcuatus u dětí je vyšší než při standardně provedené sonografii.

Obr. 10 Statická scintigrafie ledvin ^99mTc-DMSA – stanovení poměru funkce kraniálního a dolního segmentu levé ledviny při pelvis duplex (kraniální segment 34%, kaudální segment 66% z celkové funkce levé ledviny).

Obr. 11 Statická scintigrafie ledvin ^99mTc-DMSA – ledviny s postpyelonefritickými funkčními defekty (sonograficky bez zřejmých ložiskových defektů)

Obr. 12 Statická scintigrafie ^99mTc-DMSA u podkovovité ledviny s širokým parenchymovým můstkem.

Radionuklidová přímá cystografie

Vyšetření slouží k detekci vesikoureterálních refluxů II. a vyššího stupně, tzn. refluxů do kraniálních částí ureteru případně až do ledvinné pánvičky.

K vyšetření lze použít jakékoliv radiofarmakum, které není vstřebatelné v močovém měchýři – nejčastěji se používá ^99mTc-DTPA. Aplikovaná aktivita radiofarmaka je velmi nízká. Protože je preparát aplikován přímo do močového měchýře, je nutná jeho katetrizace před vyšetřením (nesmí se však přitom použít balónkový katetr, který by mohl uzavřít ústí ureteru do močového měchýře).

Radiofarmakum je při vyšetření pozvolně instilováno intravesikálně až do objemu, který odpovídá zvyklému objemu močového měchýře, u dětí se tento objem stanoví výpočtem V(ml) = [věk + 1] × 30. Současně s počátkem plnění močového měchýře je zahájen záznam v režimu dynamické scintigrafie – při scintigrafickém vyšetření je pravidelně sledována i fáze plnění močového měchýře a tak lze detekovat i tzv. pasivní refluxy. Pokračující dynamickou scintigrafií je poté sledována fáze mikce, v tomto období se zobrazují tzv. aktivní refluxy.

Základem hodnocení studie je pečlivé zhodnocení jednotlivých scintigramů zaznamenaných během vyšetření, vesikoureterální reflux II. a vyššího stupně se projeví průnikem radiofarmaka do oblasti ureterů a pánviček. Protože v přilehlých tkáních není přítomna žádná aktivita radiofarmaka, je senzitivita detekce uvedených stupňů refluxů vysoká.

Výhodou vyšetření je extrémně nízká radiační zátěž (při jen krátkodobé přítomnosti velmi malého množství radiofarmaka v močovém měchýři), která je výrazně nižší než při rentgenovém vyšetření. Druhou výhodou je již uvedená vysoká spolehlivost při detekci pasivních vesikoureterálních reflexů. Nevýhodou je omezená možnost posouzení anatomických detailů (nelze spolehlivě rozlišit III. – V. st. refluxu). Radionuklidová přímá cystografie je vhodná ve všech případech, kdy je důležitá samotná detekce vesikoureterálního refluxu, avšak bez jednoznačné nutnosti rozlišení jednotlivých stupňů refluxu (případné opakované vyšetření při nebo po terapii). Vyšetření je také vhodné při podezření na pasivní reflux.

Obr. 13 Přímá radionuklidová cystografie s průkazem prchavého pasivního vesikoureterálního reflexu během plnění močového měchýře (ve fázi maximální náplně močového měchýře již není reflux prokazatelný).

Obr. 14 Přímá radionuklidová cystografie s průkazem výrazného pasivního vesikoureterálního reflexu (odpovídá stupni IV nebo V vesikoureterálního refluxu) .

Scintigrafie skrota

Vyšetření umožňuje posoudit prokrvení a krevního pool v oblasti skrota, což je významné při diferenciální diagnostice epididimitidy a torze varlete, případně při detekci hypoperfuzi varlete způsobené varikokélou.

Toto vyšetření nevyžaduje speciální přípravu. Lze při něm použít prakticky jakékoliv radiofarmakum značené 99mTc, avšak nejčastěji se používá 99mTc-DTPA, protože po době nutné k vyšetření se rychle vylučuje ledvinami, čímž se významně snižuje radiační zátěž pacienta.

Současně s i.v. aplikací radiofarmaka se spouští záznam v režimu dynamické scintigrafie, který umožní sledovat průtok bolu radiofarmaka oblastí skrota. Zvýšený přítok radiofarmaka do skrota během prvního průtoku sledovanou oblastí odpovídá hyperémii ve sledované oblasti. Statickým scintigramem v období 4. a 5. minuty se hodnotí krevní pool.

Při vyšetření se hodnotí symetrie prokrvení skrota na scintigramech z jednotlivých fází vyšetření a četnostní křivky z oblasti pravého a levého varlete. Hyperémie se vyskytuje při epididimitidě, při torzi varlete není v časné fázi hyperémie přítomna (někdy je dokonce zřetelný i nález hypoperfúze.

Scintigraficky je možno také prokázat hypoperfuzi varlete v důsledku varikokély.

Diferenciální diagnostika torze varlete a epididimitidy – vyšetření je nutno provádět statim, protože při torzi je nutno urgentně provést chirurgický výkon (detorzi). Bohužel vzhledem k tomu, že oddělení nukleární medicíny nemívají kontinuální provoz, nelze toto vyšetření provádět rutinně.

Obr. 15 Scintigrafie skrota – výpadek perfuze v oblasti levého varlete při jeho torzi.

Shrnutí

Nefrourologické metody nukleární medicíny poskytují především funkční informace, které jsou komplementární s morfologickými i funkčními informacemi získávanými pomocí jiných zobrazovacích a vyšetřovacích metod. Výhodou radionuklidových metod je jejich minimální invazivita a poměrně nízká radiační zátěž spojená s vyšetřením.

Scintigrafie ledvin jsou jedním z nejčastějších radionuklidových vyšetření v pediatrii. Významnými indikacemi v dětském věku jsou diferenciální diagnostika obstrukční nefropatie a prosté dilatace kalichopánvičkového systému pomocí diuretické nefrografie a detekce akutních nebo chronických funkčních pyelonefritických lézí pomocí statické scintigrafie ledvin. Statická scintigrafie je nenahraditelná při verifikaci aplázie ledviny a při detekci ektopické hypoplastické ledviny.

I nadále je statická scintigrafie ledvin považována za nejpřesnější metodu k diagnostice akutních i chronických funkčních ložiskových pyelonefritických lézí jak v dětství, tak i v pozdějším věku.

U dospělých pacientů je dynamická scintigrafie ledvin nezastupitelná v situacích, kdy je třeba současně zhodnotit funkci ledvinného parenchymu i drenáž moči. Toto vyšetření má své místo i u části pacientů s podezřením na akutní obstrukci močových cest. Dynamická scintigrafie s podáním ACE inhibitorů má potenciál k ověření, zda stenóza renální arterie zjištěná jinými metodami je skutečně hemodynamicky významná.

Významnou indikací scintigrafie ledvin je stanovení poměru funkce ledvin. Nejpřesněji lze vypočítat hodnotu tohoto údaje při statické scintigrafii, která neselhává ani při ektopickém uložení ledvin. Při obvyklém uložení těchto orgánů lze tento údaj získat s dostatečnou přesností i při dynamické scintigrafii.

Zpracoval: doc. MUDr. Pavel Koranda, Ph.D., Klinika nukleární medicíny LF UP a FN Olomouc