Charakteristika

Žlučové kyseliny jsou po chemické stránce steroidní sloučeniny. V jaterních buňkách vznikají metabolismem cholesterolu. Vylučují se žlučí do střeva. Plní četné důležité funkce hlavně ve vztahu k trávení, vsřebávání a metabolismu lipidů. Podléhají enterohepatálnímu oběhu.

Primární a sekundární žlučové kyseliny

Primární žlučové kyseliny vznikají v hepatocytech z cholesterolu. Jejich představiteli jsou kyselina cholová a chenodeoxycholová. Vylučují se do žluči převážně konjugované s taurinem nebo glycinem. Ve žluči umožňují rozpustnost cholesterolu a fosfolipidů, s nimiž tvoří smíšené micely. V tenkém střevě mají nezastupitelný podíl na trávení a vstřebávání lipidů.

Sekundární žlučové kyseliny vznikají v tlustém střevě z primárních žlučových kyselin (dekonjugací, dehydroxylací) činností bakterií. Jejich zástupci jsou kyselina deoxycholová a lithocholová.

Enterohepatická cirkulace žlučových kyselin

Žlučové kyseliny se poté, co v tenkém střevě splnily své funkce, rebasorbují v ileu sekundárním aktivním transportem. Transport využívá gradient Na⁺ iontů. Je rovněž možná prostá difúze žlučových kyselin střevní sliznicí jejuna, ilea a tlustého střeva. Tímto způsobem se převážně transportují dekonjugované žlučové kyseliny.

Obr. 1. Metabolismus žlučových kyselin.

Poruchy metabolismu a funkcí žlučových kyselin

Poruchy sekrece žlučových kyselin

Sekrece žlučových kyselin z hepatocytů do střeva je může být výrazně narušena v následujících stavech provázených konjugovanou hyperbilirubinémií:

• Při defektu exkrece organických sloučnin s negativním nábojem na žlučovém pólu jaterních buněk (defekt transprotéru MDR3). Problémy trávení a vstřebávání tuků způsobené touto poruchou často provází steatorea. Dalšími následky jsou:
  • Malabsorpce iontů kalcia (tvorba nerozpustných mýdel s mastnými kyselinami ve střevě);
  • Malabsorpce vitamínů rozpustných v tucích, zejména vitamínu D;
  • Kombinace malabsorpce kalcia a vitamínu D může vést k poruchám kostního metabolismu (osteomalacie).
• Při primární biliární cirhóze. Primární biliární cirhóza je nehnisavý autoimunitní zánět intrahepatických žlučových kanálků, který vede k jejich destrukci. Častým následkem je steatorea.
• Při obstrukci intrahepatických anebo extrahepatických žlučových cest, např. žlučovými kameny. Nemusí být provázena steatoreou.

Obr. 2. Poruchy sekrece žlučových kyselin. B, bilirubin; BDG, bilirubindiglukuronid; BMG, bilirubin monoglukuronid; FIC1 (ATP8B1), protein familiární intrahepatické cholestázy – ATP-dependentní aminofosfolipidová translokáza – familiární intrahepatická cholestáza 1; ABCB11 (BSEP), bile salt export protein; GST, glutathion-S-transferáza; MRP2 (MDR2), multidrug resistance-associated protein 2; MRP3 (MDR3), multidrug resistance-associated protein 3; PFIC2, progresivní familiární intrahepatická cholestáza 2; PFIC3, progresívní familiární intrahepatická cholestáza 3; UGT, uridindifosfátglukuronyltransferáza. Podrobné vysvětlení je podáno v kapitole Patofyziologie metabolismu bilirubinu.

Poruchy metabolismu žlučových kyselin v tenkém střevě

Při patologickém rozšíření bakterií z tračníku do tenkého střeva dochází k předčasné dekonjugaci primárních žlučových kyselin. To vede k poruše tvorby micel, trávení a vstřebávání tuků. Projevem je průjem a steatorea.

Poruchy reabsorpce žlučových kyselin v ileu

K výpadkům aktivní reabsorpce žlučových kyselin do krve může dojít při onemocněních ilea (např. záněty, Crohnova nemoc) anebo při resekci ilea. Primární konjugované žlučové kyseliny se potom vstřebávají jen omezeně a ve větším množství pokračují v pasáži do tračníku. Zde stimulují sekreci iontů Cl^- a následně tekutin. Z kvantitativního hlediska se rozlišují dva stavy:

• Mírná porucha reabsorpce žlučových kyselin v ileu (mírné poškození ilea)
  • Projeví se průjmem bez steatorey (průjem ze žlučových kyselin, „choloreická enteropatie“). Játra mají dostatečnou syntetickou rezervu, aby kompenzovala chybějící frakci žlučových kyselin, která prošla do tlustého střeva.
• Těžká porucha reabsorpce žlučových kyselin v ileu (těžké poškození ilea)
  • Ztráty žlučových kyselin při těžké poruše reabsorpce překračují syntetické možnosti jater. Ve žluči je nedostatek žlučových kyselin pro zajištění rozpustnosti složek žluči, masivně vznikají žlučové kameny. V tenkém střevě je nedostatek žlučových kyselin pro trávení tuků. Porucha se projeví průjmem se současnou steatoreou (průjem z mastných kyselin). Průjem a steatorea se zmírní po snížení příjmu tuků.

Poruchy metabolismu žlučových kyselin v tlustém střevě

K poruše zpracování žlučových kyselin bakteriemi tlustého střeva může dojít při léčbě antibiotiky. Oslabená střevní mikroflóra nedokáže zpracovat byť mnormální množství primárních žlučových kyselin přicházející  ilea a docházi k choloreickému průjmu. Může být i složkou závažnějšího průjmu hlavně podmíněného přerůstáním rezistentních patogenů.

Zpracoval: Jaroslav Veselý, Ústav patologické fyziologie LF UP