Střevní neprůchodnost

Charakteristika

Střevní neprůchodnost, jinak také střevní obstrukce neboli ileus je akutní život ohrožující stav. Podle umístění překážky se dělí na vysoký (horní; překážka v úseku žaludku až první poloviny tenkého střeva) a nízký (dolní; překážka je níže v tenkém nebo v tlustém střevě).

Etiopatogeneze střevní obstrukce

Ileus se podle příčiny, která ho způsobila, dělí na tři typy:

• Mechanický;
• Nemechanický, často také označovaný jako neurogenní;
• Cévní (vaskulární).

Mechanický ileus

Příčina způsobující neprůchodnost může působit zvnějšku střevní stěny, nebo být ve stěně střeva, nebo v lumen střeva.

• Překážky mající původ vně střevní stěny jsou nejčastějšími příčinami obstrukce tenkého střeva. Může jít o různé adheze po zánnětech, operacích, o hernii apod. Může také dojít ke šroubovicovitému zatočení kličky střeva kolem vlastní osy, tzv. strangulaci.
• Překážky situované ve stěně střevní stěny mohou být polypy, divertikly, nádory, enteritidy (kolitidy) postihující úsek střeva apod. Jsou nejčastějšími příčinami obstrukce tlustého střeva.
• Překážky v lumen střeva mohou být tuhé zbytky potravy, žlučové kameny, polypy a vchlípeniny (intususcepce, invaginace) střeva apod.

Nemechanický ileus

Nemechanický (neurogenní) ileus se dělí na paralytický a spastický ileus.

• Paralytický neboli adynamický ileus může být způsoben mechanickým, toxickým anebo chemickým podrážděním střevní stěny, nerovnováhou elektrolytů, zejména hypokalémií, retroperitoneálním edémem, retroperitoneálním hematomem po traumatech apod. Mnozí autoři klalsifikují jako adynamický ileus i neprůchodnost z cévních příčin.
• Spastický neboli dynamický ileus je málo častý. Může být způsoben iritačními anebo toxickými vlivy, např. vznikem střevních ulcerací, urémií, otravou těžkými kovy, porfyrií apod.

Cévní ileus

Cévní ileus je způsoben poruchami krevního zásobení a následnou ischémií střeva. K omezení přísunu krve může dojít dojít z cévních příčin anebo může být vyvoláno distenzí střeva. K uskřinutí cév nevyhnutelně dochází při strangulaci a střevní invaginaci.

Patofyziologie střevní neprůchodnosti

V úsecích střeva nad překážkou se hromadí tekutina a plyn. Výsledkem hromadění střevního obsahu je vzestup intraluminálního tlaku ve střevě z normálních asi 2 – 4 cm H₂O na asi 10 cm H₂O a až 50 – 60 cm H₂O v peristaltických vlnách. Podle LaPlaceova zákona se střevo více roztahuje v úsecích, kde má větší průsvit. Distenze střeva vede k redukci cévního průtoku a k ischémii. Hrozí nekróza a gangréna, zánět pobřišnice, sepse a šok, zejména při postižení tlustého střeva.

Tekutina pochází z potravy a z vyšších oddílů trávicího traktu. Normálně střevem denně projde asi 8 – 10 l tekutiny, která se vstřebává zpátky do oběhu. Při neprůchodnosti tento normální koloběh střevních tekutin vázne.

Za 12 – 24 hodin po obstrukci převažuje pohyb iontů a vody přes střevní sliznici směrem do střevního lumen. Podílejí se na tom:

• Osmotický gradient – osmotická aktivita střevního obsahu se zvyšuje:
  • Štěpením střevního obsahu trávicími enzymy;
  • Štěpením střevního obsahu bakteriemi.
• Poruchy střevní propustnosti:
  • Z toxického působení stagnujících trávených zbytků potravy;
  • Z okluzní ischémie pro omezení krevního průtoku.

V plynu, který se hromadí, jsou asi 3/4 dusíku, který se špatně absorbuje, a proto je namístě odsávání.

Tekutina se také hromadí v edematózní střevní stěně a postupně prosakuje do peritoneální dutiny. K tomu dále přistupují ztráty tekutin zvracením.

Hromadění tekutin ve třetích prostorech a jejich ztráty mají za následek další závažné komplikace. Vyvíjí se hypovolémie, hemokoncentrace, klesá krevní tlak, rozvíjí se cirkulační selhání a oligurické prerenální selhání. Ischémie střeva se prohlubuje, přistupuje neokluzivní složka.

Poškozenou střevní stěnou přestupují toxiny a bakterie do peritoneální dutiny a do oběhu. Rozvíjí se peritonitida, toxémie, bakteriémie a sepse.

Příznaky neprůchodnosti střeva

Neprůchodnost tenkého střeva

Střevní neprůchodnost provází silná spastická bolest ve střední oblasti břicha, která záchvatovitě zesiluje s peristaltickými vlnami. Při strangulaci je bolest setrvalá (ischémie).

Zvracení je tím slabší, čím distálněji je překážka. Zvratky zpočátku obsahují žluč, později, zejména při obstrukci ilea, může obsahovat páchnoucí obsah infikovaný přerůstajícími bakteriemi.

Stolice zpočátku nemusí chybět při horním ileu, později anebo při nízkém ileu není přítomna. Při částečné obstrukci může odcházet řídká stolice zkapalnělá trávením a přerůstajícími bakteriemi ve stagnujícím úseku nad překážkou.

Bývá slyšitelné hlasité přelévání střevního obsahu (bublání, kručení, šroukání, borborygmy), říhání (ructus) anebo škytavka (singultus). Pokud je překážka v dolních partiích střeva, může být břicho vzedmuté. Nebývá přítomna stuhlost břišního svalstva, pokud není perionitida.

Neprůchodnost tlustého střeva

Bolest má záchvatovitý kolikovitý charakter, ale může být méně intenzivní než při obstrukci tenkého střeva. Zvracení nemusí být přítomno. Chybí stolice, neodcházejí plyny, břicho bývá vzedmuté.

Léčba

Léčba neprůchodnosti je jedině chirurgická. Výjimkou je paralytický ileus, kde základem je léčba farmakologická za použití prokinetik a parasympatomimetik. Mimořádně důležité místo v léčbě má úprava elektrolytového hospodářství, zejména iontů K⁺. S tímto opatřením je žádoucí začít už v předpoperační přípravě.

Pseudoileus, střevní pseudoobstrukce

Charakteristika střevní pseudoobstrukce

Střevní pseudoobstrukce se klinicky může projevovat podobně jako střevní neprůchodnost silnými bolestmi a zvracením. V pozadí obtíží však není obstrukce, nýbrž funkční porucha motility s bolestivou distenzí střeva. Odlišení od obstrukce je obtížné.

Příčinou mohou být poruchy autonomního (sympatického) nervového zásobení střeva, diabetické postižení, autoimunitní choroby, těžká onemocnění jako např. SIRS nebo sepse, vedlejší účinky léků, drogy, otravy atd.

Akutní střevní pseudoobstrukce (Ogilvieho syndrom)

Většinou postihuje tlusté střevo, méně tenké střevo. Při palpačním vyšetření může být lokálně hmatatelná ztuhlá oblast břišního svalstva. Projevuje se záchvaty kolikovitých bolestí a zácpou.

Akutní střevní pseudoobstrukce často navazuje na předchozí zdravotní újmu, např.:

• Metabolický rozvrat, rozvrat vodního a elektrolytového hospodářství nebo acidobazické rovnováhy (hypokalémie!);
• Selhání oběhu, infarkt myokardu, selhání srdce;
• Selhání respirace; nutnost umělé ventilace po otravě drogami, narkotiky nebo sedativy;
• Těžkou operaci;
• SIRS nebo septický SIRS atd.

Léčba spočívá v opatrné úpravě vnitřního prostředí.

Chronická nebo intermitentní střevní pseudoobstrukce

Projevuje se záchvaty kolikovitých bolestí s distenzí střeva, nauzeou, zvracením a zácpou, které se v různých intervalech vracejí. Obvykle provází nějaké chronické základní onemocnění, např. autoimunitní choroby nebo diabetes. Při přerůstání bakterií mohou být průjmy.

Idiopatická intestinální pseudoobstrukce

Má příznaky a symptomy chronické pseudoobstrukce, ale nezjistí se žádné základní onemocnění, ke kterému by se porucha mohla vázat.

Zpracoval: Jaroslav Veselý, Ústav patologické fyziologie LF UP