Autor: MUDr. Martin Dobiaš, Ústav patologické fyziologie LF UP Olomouc

Definice

Chronická pankreatitida je podle anatomicko-patologické definice chronické onemocnění, které vzniká v důsledku opakující se příčiny nemoci nebo tato příčina působí na pankreas permanentně, příp. organismus se nedostatečně přizpůsobí určitému faktoru. Pro definování chronické pankreatitidy bychom mohli využít dva výroky. První z nich zní: Chronická pankreatitida je zánětlivý proces, který ničí exokrinní i endokrinní tkáň a v orgánu vyvolává fibrózní změny (Silbernagl a Lang, 2001). Druhým výrokem je definice: Chronická pankreatitida je trvale progredující proces, při kterém je funkční pankreatický parenchym postupně nahrazován vazivem. Důsledkem tohoto procesu je snížení zevně-sekretorické a v terminálních stádiích i vnitřně-sekretorické funkce slinivky břišní (Dítě, 2007).

Klasifikace nemoci

Pro klasifikaci chronických pankreatitid je hlavním kritériem míra poškození pankreatických vývodů.

Marseillsko-římská klasifikace z roku 1988 rozlišuje následující formy:

• Chronická kalcifikující pankreatitida.
• Chronická obstrukční pankreatitida.
• Primárně zánětlivá chronická pankreatitida.

Někteří autoři však tuto klasifikaci doplňují dalšími formami pankreatitid:

• Idiopatická chronická pankreatitida.
• Fibróza pankreatu.

Existují ještě jiné, avšak vzácné pankreatitidy, mezi které patří pankreatitida hereditární (nemoc autozomálně dominantní), hyperkalcémická (např. při hyperparatyreóze), tropická (u dětí a adolescentů v tropických krajinách), přičemž tyto typy bychom mohli zařadit do skupiny chronických kalcifikujících pankreatitid, nebo dále pankreatitida vznikající při cystické fibróze.

V roce 2001 byla vytvořena klasifikace označená jako TIGAR-O, což jsou počáteční písmena etiologických faktorů (skupin) – viz podkapitola etiologie.

Epidemiologie

Incidence nemoci (počet nových diagnóz na 100 000 obyvatel za kalendářní rok)  je v Evropě i celosvětově rozdílná. V Evropě se pohybuje od 1,9/100 000 obyvatel/rok ve Švýcarsku až po 23/100 000 obyvatel/rok ve Finsku. V České republice (ČR) byla v roce 2002 zaznamenána incidence 7,9. Prevalence nemoci v ČR v roce 2006 byla 13 018 pacientů. Nejvíce pacientů bylo evidovaných v Praze a v Ústeckém kraji, nejmíň na Vysočině a ve Zlínském kraji.

Při srovnání prevalence na konci minulého století a na začátku nového tisíciletí zjistíme nárůst nemocných s chronickou pankreatitidou. Chronická pankreatitida je sice nemoc multifaktoriální, avšak nejčastějším etiologickým faktorem zůstává alkohol. Významná je i u nás  konzumace alkoholu, která od roku 1990 do roku 2005 stoupla z 177,2 l/osobu/rok na 188,1 l/osobu/rok. Světová zdravotnická organizace WHO v roce 2001 vyhodnotila studie na míru abusu alkoholu u mladých lidí. Ve věkové kategorii 15 – 16 let nejvíce alkoholu konzumovali chlapci z Dánska a dívky z Irska. Česká republika obsadila v obou kategoriích alarmující 5. místo.

Etiologie

Jak už bylo zmíněno výše, nejčastějším etiologickým agens pro chronickou pankreatitidu je alkohol (70 – 90% onemocnění). České studie z roku 1999 poukazují na alkoholickou etiologii asi okolo 70 %.  Z obvyklých příčin vyvolávají tuto nemoc ještě žlučové kameny, hypovolemický šok, hypotermie anebo virus parotitidy. Při rozdělení do skupin získáme etiologické formy:

• T = Toxo-metabolické (alkohol, vliv toxinů, léků, hyperlipidémie, hyperkalcémie, chronická urémie, proteinová malnutrice při tropické pankreatitidě, hypoproteinémie při jaterní cirhóze – acinózní buňky jsou citlivé na nedostatek aminokyselin).
• I = Idiopatická (v mladším věku nebo starším věku – senilní).
• G = Geneticky podmíněná (hereditární pankreatitida).
• A = Autoimunitní (Crohnova nemoc, hepatitidy).
• R = Rekurentní akutní forma u osob s chronickou pankreatitidou.
• O = Obstrukční forma (tumor, striktura, jizva, stenóza Vaterovy papily).

Patogeneze a patofyziologie

Mezi hlavní typy chronické pankreatitidy se řadí chronická kalcifikující pankreatitida a obstrukční pankreatitida.

Chronická kalcifikující pankreatitida

Je nejčastější formou chronické pankreatitidy s různým stupněm obstrukce duktů. V pankreatu jsou nepravidelně difuzně rozmístěny léze tkáně s proteinovými váčky a kameny ve vývodech. Dále je přítomná atrofie a stenóza vývodných systémů.

Tento typ pankreatitidy můžeme rozdělit na alkoholickou (nejčastější), hereditární, tropickou a hyperkalcémickou formu. V euroamerické populaci se až u 20 % příčina nezjistí, a pak tuto pankreatitidu označujeme jako idiopatickou.

Alkoholická pankreatitida

Etanol se svými metabolickým produkty má jednak přímo toxické vlivy na pankreas, ale je schopen působit i nepřímo cestou neurohumorálních změn. Výsledkem je zvýšený cholinergní tonus a hypersekrece značně koncentrované pankreatické šťávy za bazálních podmínek. Kromě chronického abúzu alkoholu se uplatňují i vlivy dietní – obezita, kouření aj. Doposud není jasné, co je hlavní cestou vedoucí k destrukci pankreatu. Existují čtyři hypotézy:

• Metabolická hypotéza – zatím nejpropracovanější, zdůrazňuje komplexní působení alkoholu (viz výše);
• Obstruktivní hypotéza – obstrukce pankreatických větví proteinovými zátkami, postupná kalcifikace, degenerace epitelu vývodů následkem stagnace sekretu;
• Hypotéza oxidativního stresu – poškození pankreatických acinů volnými kyslíkovými radikály, které se ve značné míře uplatňují zejména u kuřáků v kombinaci s alkoholismem;
• Hypotéza atak pankreatitidy – fibrózní změny vedoucí ke stenóze vývodného systému; nad stenózou se rozvíjí obstrukční pankreatitida. (Pozor! Akutní biliární pankreatitida téměř nikdy nevede ke vzniku chronické pankreatitidy).

Při chronickém zánětu nacházíme po stimulaci acinů sníženou sekreci hydrogenuhličitanových iontů a vody (opačná situace než za fyziologických okolností). Proto narůstá proto koncentrace bílkovin v sekretu, zejména při stimulaci sekrece z pankreatu. Výsledkem je tvorba bílkovinných váčků v luminu vývodů. Do těchto vysrážených bílkovin se ukládají soli vápníku, což vede k tvorbě konkrementů hlavně v luminu malých vývodů a k vápenatým usazeninám na stěnách velkých vývodů. Usuzuje se, že příčinou může být i snížené množství citrátu a litostatinu (pancreatic stone protein - PSP), které normálně brání vypadávání solí vápníku. Citrát vytváří s kalciem komplex. Litostatin při přesycení zadržuje soli vápníku v roztoku. Ucpání vývodů vede k atrofii acinů, chronickému zánětu s metaplazií epitelu duktů, periduktální fibróze a dilataci hlavních, příp. sekundárních duktů.

Stejně jako u akutní pankreatitidy dochází ve vývodech k aktivaci trypsinu, který je nejen schopen natrávit pankreatickou tkáň, ale i aktivovat další agresivní enzymy. Předčasná aktivace trypsinu nastává v důsledku zvýšeného duktálního tlaku (následkem ztížené průchodnosti – tvorba kamenů, zánětová reakce spojena s jizvením duktů). Trypsin potom způsobuje léze epitelu způsobené zvýšenou koncentrací proenzymů, zatímco koncentrace trypsin-inhibujícího proteinu je nezměněna.

Hereditární pankreatitida

V současnosti bylo identifikováno několik genetických mutací, které způsobují pankreatitidu. Bezprostřední příčinou rozvoje patologických a patofyziologických mechanismů asi je porucha pankreatické sekrece stabilizátorů kalcia. Nemoc se manifestuje již v dětství. Následkem mnohaletého trvání často u těchto nemocných dochází k malignímu zvratu.

Hyperkalcemická pankreatitida

Vyskytuje se nejčastěji s hyperparatyreózou. Jedná se však o extrémně vzácnou nemoc. Hyperkalcémie způsobuje v pankreatu sníženou produkci hydrogenuhličitanových iontů a zvyšuje sekreci proteinů.

Tropická pankreatitida

Vyskytuje se v některých oblastech Afriky, Thajska a hlavně v Indii a postihuje mladší jedince (nealkoholiky). V patogenezi hraje roli deficit bílkovin, tuků a mikronutrientů. Častý je nález časného pankreatogenního diabetu.

Senilní pankreatitida

Je relativně častou příčinou insuficience pankreatu u starších lidí.  Vznikají při ní  kalcifikace duktů, je přítomna malabsorpce a nebývá přítomna  bolest.

Chronická obstrukční pankreatitida

Tento typ pankreatitidy je vzácnější. Vyvíjí se na podkladě obstrukce hlavního pankreatického vývodu. Příčinou uzávěru může být úraz, jizva, striktura, tumor, stenóza papily anebo cystoid po atace akutní pankreatitidy. Z patologicko-anatomického hlediska se nevyskytuje zvápenatění, ale v popředí je dilatace vývodných systémů nad uzávěrem. Příznačná je homogenita nálezu. Na rozdíl od zvápenatění je při včasném odstranění obstrukce tato forma pankreatitidy reverzibilní.

Klinický obraz

Akutní exacerbace chronické pankreatitidy lze jen velmi těžce odlišit od akutní pankreatitidy (zejména při neustále trvající alkoholické anamnéze).  Pankreatické enzymy v plazmě jsou zvýšené, jinak jsou v normě anebo snížené.

Následky

Následky chronické pankreatitidy se projevují jako insuficience pankreatu, která vede k malabsorpci zejména tuků (steatorea) a vitamínů rozpustných v tucích, ke ztrátě hmotnosti, k intermitentní nebo permanentní bolesti, jakož i k diabetes mellitus. Insuficience slinivky je způsobena atrofií tkáně, stenózou vývodů, fibrózami a jizvami. V místech nekróz se mohou objevovat pseudocysty. Pravé cysty vznikají dilatací vývodů a mají vlastní epiteliální výstelku. Postiženy mohou být i sousední tkáně → trombóza v. portae anebo v. lienalis, ascites.

Použitá literatura a literatura k dalšímu studiu

Silbernagl S., Lang F.: Atlas patofyziologie člověka. Grada, Praha, 2001.

P. Dítě: Chronická pankreatitida – etiologická klasifikace a diagnostická kritéria. Vnitř. lék. 53(4), 354-358, 2007.