Autor: MUDr. Martin Dobiaš, Ústav patologické fyziologie LF UP Olomouc
Úvod
Hlavní úlohou jícnu je transportní funkce potravy. V horní třetině jícnu je příčně-pruhovaná svalovina, která je inervována motoricky. V dolních dvou třetinách převládá hladká svalovina inervována negangliovými vlákny nervu vagu.
Polykání
Tento děj vyžaduje koordinaci svalů úst, nosohltanu, hltanu, jícnu, žaludku a dýchacích svalů. Polykací akt je zpočátku vůli ovladatelný, později pokračuje polykacím reflexem řízeným z mozkového centra polykání (prodloužená mícha). Polykání můžeme rozdělit podle místa, kde se sousto nachází, na fázi ústní, hltanovou a jícnovou. Sousto se jazykem posouvá k patrovým obloukům a tvrdému patru, zvedá se měkké patro a uzavírá se vstup do nosní dutiny. Při podráždění patrových oblouků se vyvolá polykací reflex, zvedne se trachea, přiblíží se ke kořenu jazyka a dovře se překlopením epiglottis, což zabrání proniknutí sousta do dýchacích cest. Následně se otevře tuba Eustachii a na chvíli se reflexně přerušuje dýchání. Potrava se vtlačí do jícnu a peristaltické vlny ji přenášejí dále.
Primární peristaltická vlna – kontrakce hladké svaloviny těla jícnu. Za soustem se vytváří kontrakční vlna, které předchází relaxace.
Sekundární peristaltická vlna – pokud se sousto zastaví, je z tohoto místa vyvolaná sekundární peristaltická vlna.
Terciární peristaltika – nekoordinované kontrakce těla jícnu (bez návaznosti na polknutí a bez centrálních podnětů).
Jícnové symptomy
- Pyróza (nejčastější symptom gastroezofagického refluxu)
- Dysfágie (porucha polykání, stěžené polykání… nejspecifičtější symptom onemocnění jícnu)
- Odynofágie (bolestivé polykání, které je podezřelé z přítomnosti ulcerací nebo zánětu v jícnu)
Gastroezofageální reflux, gastroezofageální refluxní nemoc
gastrezofageální reflux
Gastroezofageální reflux znamená návrat žaludečního (příp. duodenalního) obsahu do jícnu.
Gastroezofageální refluxní nemoc (GERD – gastroesophageal reflux disease) vzniká na podkladě patologického gastroezofageálního refluxu a má široké spektrum postižení.
Komplikace refluxní nemoci vznikají až když se objeví zánět
Refluxní ezofagitida – chronický zánět jícnu vznikající na podkladě gastroezofageálního reflexu. Příčinou zánětu je dlouhodobé působení částečně natrávené potravy na sliznici jícnu. Ezofagitida může být makroskopicky zjevná (při endoskopickém nálezu) nebo prokazatelná histologicky (tzv. mikroskopická ezofagitida). Refluxní nemoc jícnu a refluxní ezofagitida nejsou synonyma.
Komplikací refluxu jsou eroze, ulcerace, striktury, krvácení nebo vznik Barrettova jícnu. Barrettův jícen je metaplasie normálního dlaždicového epitelu jícnu epitelem cylindrickým, který má alespoň v některých úsecích intestinální charakter (intestinální metaplasie dlaždicobuněčného epitelu jícnu). Barrettův jícen je prekanceróza (na jeho podkladě vzniká v 10-15% adenokarcinom jícnu). Endoskopický nález Barrettova jícnu ukazuje videozáznam 1.
Epidemiologie
Prevalence gastroezofageální refluxní nemoci v České republice není známa. Ve všeobecné populaci Západní Evropy se pohybuje mezi 5 – 10 %, prevalence refluxní esofagitidy mezi 2 – 4 % (5 % u osob starších 55 let). Incidence těžké refluxní ezofagitidy je 4,5 / 100.000 obyvatel, roční mortalita 0,1 / 100.000 obyvatel. Každodenní těžká pyróza se vyskytuje u 4 – 7% osob, 35 – 45 % má pyrózu nejméně jednou za měsíc. Výskyt Barrettova jícnu je odhadován na 10 – 20 % nemocných, kteří mají dlouhodobě problémy s refluxní chorobou jícnu.
Etiopatogeneze
Refluxní nemoc způsobuje:
- porucha antireflexního mechanismu
- zpomalení vyprazdňování žaludku
- zpomalení jícnového clearence
Antirefluxní mechanismus je zabezpečen fyziologickou funkcí dolního jícnového svěrače (DES). Klidový tonus sfinkteru musí být vyšší než v žaludku, významnou roli má i intraabdominální délka DES a Hisův úhel.
Zpomalení vyprazdňování žaludku – v důsledku delší stagnace potravy v žaludku dochází k zvýšené distenzi žaludku, ale i k následné dilataci kardie a zkrácení DES. Další možnou příčinou zpomalené evakuace je excesivní duodenogastrický reflux.
Zpomalení jícnového clearence – kromě anatomické bariéry zabezpečuje ochranu před poškozením z reflexu i klírens ezofágu. Tento mechanismus je zahrnuje primární a sekundární peristaltické vlny, neutralizace kyseliny slinami a rezistence sliznice ezofágu.
Porucha jakéhokoliv faktoru (anatomického, funkčního) vede k poškozování jícnu agresivním refluxátem (HCl, pepsin, soli žlučových kyselin). Podpůrným mechanismem mohou být faktory zevního prostředí, jako jsou léky (antagonisté kalciového kanálu, nitráty, beta-blokátory, opiáty aj.), potraviny a pochutiny (čokoláda, pečivo, cibule, česnek, sladké limonády… ), kouření, obezita, těhotenství.
Klinický obraz
Hlavními příznaky refluxní choroby jícnu je pyróza (pálení žáhy) a regurgitace žaludečního obsahu do jícnu. Prediktivní hodnoty často se vyskytující pyrózy (dvakrát týdně nebo častěji) a regurgitace pro správnou diagnózu refluxní choroby jícnu jsou 89 %, resp. 95 %. Pyróza se objevuje zpočátku jen po některých jídlech (sladká jídla, alkohol, černá káva), v pokročilých případech trpí pacient pálením žáhy po každém jídle, někdy dokonce i nalačno a v noci. Tomu přispívá i poloha vleže, kdy mizí vliv gravitace. To může mít potom mnohem horší následky, neboť regurgitace vzniklá v noci ohrožuje pacienta vdechnutím navrácené potravy.
To vede k zánětu hrtanu a průdušek, který se projevuje chronickým chrapotem, nočním kašlem až astmatickým záchvatem. V neposlední řadě je pacient ohrožen na životě udušením. Mohou se objevovat také recidivující středoušní záněty, zvýšena kazivost zubů či zápach z úst.
Dalšími symptomy refluxní choroby jícnu jsou dysfagie a odynofagie (bolestivé polykání). Obvykle jsou spojeny s komplikovanými formami onemocnění. U některých pacientů se objevuje říhání, záchvatovité slinění, nevolnost, zvracení a bolest na hrudi (při bolesti na hrudi je nutno vyloučit peptický vřed a anginu pectoris). U těchto příznaků není vždy jasná souvislost s refluxní chorobou jícnu, mohou ale být jejím průvodním jevem.
Diagnostika
Ve většině případů je diagnóza refluxní choroby jícnu stanovena na základě přítomnosti dvou anamnestických údajů: pyróza (dvakrát týdně nebo častěji) a regurgitace žaludečního obsahu do jícnu v ordinaci praktického lékaře. Oba tyto příznaky mají vysokou specificitu a pro běžnou klinickou praxi jsou plně dostačující. Správné rozpoznání refluxní choroby jícnu se uskutečňuje na základě terapeutického testu. Diagnózu podporuje pozitivita testu, při kterém dojde ke snížení frekvence refluxních potíží alespoň o 75 % (např. při podávání omeprazolu).
Dalším vyšetřením je esofagogastroduodenoskopie. Normální výsledek endoskopie GERD nevylučuje, protože až 50 % osob s refluxní chorobou má normální endoskopický nález. Význam endoskopie je v upřesnění manifestace nemoci (přítomnost refluxní esofagitidy a její stupeň), rozpoznání příp. komplikací (striktura, Barrettův jícen) a vyloučení jiného závažného organického onemocnění jícnu (nádoru).
Jinou možností diagnostiky refluxní choroby jícnu je jícnová pH-metrie. Ve většině případů ji však není nutné provádět. Toto vyšetření je indikováno jen u některých pacientů (nejasné případy, mimojícnové projevy refluxní choroby). Před chirurgickou léčbou se provádí jícnová manometrie (antirefluxní operace).
Použitá literatura a literatura k dalšímu studiu
