autor: MUDr. Ondřej Veselý
pracoviště: Ústav patologické fyziologie LF UP Olomouc, Dětská endokrinologická ambulance Svitavské nemocnice a.s.

Tento příspěvek byl publikován v časopise: Kazuistiky v diabetologii 8, č. 1 – Endokrinologie: 35 – 37, 2010, nakladatelství GEUM

Stupně sideropenie

Úvod

Sideropenická anemie

je celosvětově i u nás nejrozšířenějším typem anemie. V dětském věku je její nejčastější příčinou zvýšená potřeba železa a to hlavně v období kojeneckém bez většího rozdílu pohlaví a v období dospívání s převahou u dívek, kde se kombinuje se ztrátami krve v rámci menstruace. K méně častým příčinám u dětí patří nedostatečný příjem železa ve stravě, jeho nedostatečné vstřebání z GIT a krevní ztráty. Na základě laboratorních parametrů rozlišujeme tři stupně nedostatku železa: prelatentní sideropenii charakterizovanou sníženou hladinou ferritinu, latentní sideropenii charakterizovanou sníženou hladinou ferritinu i plazmatického železa a sideropenickou anemii, kdy se připojuje pokles hladiny hemoglobinu.

Růstová retardace

Růst je nespecifický, ale zato neobyčejně senzitivní indikátor zdravotního stavu dítěte. Příčinou růstové retardace mohou být chronická onemocnění, choroby endokrinologické, dysplazie skeletu, některé chromozomální syndromy, malnutrice, psychosociální deprivace, ale nejčastěji (v 80 % případů) jde o tzv. idiopatický malý vzrůst, kam řadíme děti s familiárně menším vzrůstem, konstituční opoždění růstu a puberty a růstové poruchy, jejichž příčinu na současné úrovni medicíny a diagnostických metod nejsme schopni určit.

Celiakie

Etiopatogeneze celiakie

Celiakii můžeme definovat jako geneticky podmíněnou potravinovou intoleranci lepku vedoucí k autoimunnímu postižení tenkého střeva. Její výskyt v České republice je odhadován na 1: 200 – 250, ženy jsou postiženy 2x častěji. Genetika hraje silnou úlohu, 95 % pacientů je HLA DQ2 pozitivní. Lepek (gluten) představuje směs bílkovin z povrchové části obilných zrn, etanolovou extrakcí lze tuto směs rozdělit na dvě frakce: gluteniny a prolaminy. Prolaminy pak můžeme ve vztahu k rozvoji celiakie rozdělit na tzv. toxické, které mohou vést k rozvoji tohoto onemocnění a po biochemické stránce jsou charakteristické vysokým obsahem aminokyseliny glutaminu (gliadiny ve pšenici, hordeiny v ječmeni, sekaliny v žitu, aveniny v ovsi), kdežto prolaminy v rýži, kukuřici, prosu jsou netoxické a k rozvoji celiakie nevedou. Spouštěcí faktor autoimunního procesu většinou nevystopujeme, může jím být virová infekce, předčasná expozice nezralého slizničního imunitního systému GIT vůči lepku u kojence a jiné. V patogenezi celiakie hraje klíčovou úlohu enzym transglutamináza, fyziologicky se podílí na reparaci a stabilizaci porušené pojivové tkáně, tím že ireverzibilně spojuje bílkovinné řetězce pomocí glutamyl-lysinové vazby. Mimo to je schopen deaminace nativních prolaminů, glutamin prolaminů převádí na glutamát. Glutamát do molekuly prolaminu vnáší negativní náboj, který přitahuje buňky imunitního systému nesoucí znak HLA DQ2. Výsledkem je autoimunní reakce namířená proti sliznici tenkého střeva, následně atrofie sliznice a malasimilace živin.

Klinicky to může vést až k známé triádě symptomů malabsorpčního syndromu: průjem, úbytek na váze, progredující slabost, někdy jen recidivující bolesti břicha. Ovšem pouze asi 20 % pacientů má tyto klasické příznaky, u zbývajících 80 % je klinický obraz atypický či vůbec žádný (fenomén ledovce). K atypickým příznakům můžeme počítat: růstovou retardaci, chudokrevnost, osteoporózu, poruchy menstruačního cyklu, plodnosti, potraty, hypotrofii plodu, úzkosti, deprese, periferní neuropatii, kožní vyrážky. Nejvážnějším pozdním rizikem neléčené celiakie je vznik lymfomů střevních i mimostřevních.

Zlatým standardem diagnostiky celiakie zůstává vyšetření bioptického vzorku sliznice tenkého střeva, nicméně vhodně zvolená serodiagnostika autoprotilátek má vysokou výpovědní hodnotu. Při vyšetření kombinace protilátek proti endomysiu (EMA IgA) a transglutamináze (tTGA IgA) dosáhne senzitivita i specifita 99 – 100 %. Odběr je nutné doplnit o vyšetření IgA protilátek k vyloučení IgA deficitu, který se u pacientů s celiakií vyskytuje asi ve 2 % a vedl by k falešné negativitě vyšetření resp. v případě průkazu IgA deficitu je potřeba EMA a tTGA došetřit ve třídě IgG. Protilátky proti retikulinu (ARA) jsou k diagnostice celiakie nevyhovující pro velmi nízkou senzitivitu a specifitu (obé okolo 60 %), u protilátek proti gliadinu (AGA) je senzitivita udávána okolo 90 % a specifita asi 80 %.

Léčba celiakie spočívá v celoživotní bezlepkové dietě.

Pacient a jeho mladší bratr stejné výšky

Kazuistika

Anamnéza

Toník byl odeslán praktickou lékařskou začátkem léta 2008 k vyšetření za hospitalizace pro recidivující chudokrevnost. Anemie byla zachycena poprvé náhodně v rámci odběrů pro nechutenství, odmítání masa, ojedinělé zvracení (bez průjmů, bez bolestí břicha, bez hubnutí) v červenci 2007, hladina Hb byla 110 g/l. Krevní obraz nejprve zkontrolován v září 2007, kdy Hb klesl na 106 g/l, S-Fe 6,1 umol/l, proto zahájena substituce železa po dobu 3 měsíců. V prosinci 2007 Hb 119 g/l, S-Fe 4,3 umol/l a ferritin 7,7 ng/ml (n 30 – 300), podávání železa ukončeno. V červnu 2008 při preventivní prohlídce v 8 letech  zkontrolován KO, hemoglobin znovu klesl na 107 g/l.

Matka hned po příchodu na příjmovou ambulanci dětského oddělení hospitalizaci odmítla s odůvodněním, že chlapec má prázdniny a zda by problém nešlo vyřešit ambulantně. Jelikož v parere byl uveden i záchyt vyššího TSH 5,4 mIU/l v odběrech z června 2008, navrhli jsme matce vyšetření obou problémů v rámci endokrinologické ambulance. Matka toto akceptovala. Druhý den  hocha do ambulance přivedla společně s jeho o 2,5 roku mladším bratrem, který byl stejně vysoký.

Klinické, laboratorní a zobrazovací vyšetření

Percentilový graf výšky

Při vstupním vyšetření ve věku 8r0m Toník měřil na výšku 119cm, což odpovídalo 2. percentilu a -2,0 SD (= směrodatná odchylka). Telefonicky od praktické lékařky zjištěna růstová data, ze kterých patrný od 3. do 7. let pozvolný pokles růstové rychlosti (40. .. 30. .. 25.percentil) spojený s pozvolným poklesem výšky v percentilové síti (18. .. 11. .. 6. percentil). Mezi 7. a 8. rokem života pak došlo k dramatickému zpomalení růstové rychlosti (pouhé 2cm/rok, -4,8 SD) a tím i pádu výšky pod 3. percentil (predikce finální výšky v dospělosti dle rodičů 178 ± 8cm). Z laboratoře vybírám: Hb 116 g/l, MCV 70,9 fl, MCH 23,1 pg, rtc 0,014, leu, trb v normě, diferenciál opticky bez komentáře, S-Fe 8,7 umol/l, ferritin pod 5 ng/ml, prealbumin 0,15 g/l (n 0,15 – 0,45), IGF-1  85 ng/ml (n 88 – 365), sTSH 2,885 mIU/l, TPOAb, TGAb negativní. Na UZ štítnice strukturálně i velikostně v normě, játra, slezina, klička střevní bpn. Stolice na okultní krvácení negativní.

Diagnostický souhrn

V souhrnu měl tedy chlapec růstovou retardací, sideropenickou anemii špatně odpovídající na léčbu a nevelké, ale přece jen určité GIT problémy. Nepřekvapí proto výsledky EMA IgA +++ a tTGA IgA 439 U/ml (n do 20) a tím i diagnosa celiakie. Jednoznačná thyreopatie potvrzena nebyla.

Léčba a další vývoj

Hoch byl předán do péče dětské gastroenterologické ambulance v Brně, na žádost matky a pro přesvědčivost kombinace klinických a laboratorních nálezů ušetřen enterobiopsie a rovnou doporučena bezlepková dieta. Při kontrole u nás v lednu 2009 a červnu 2009 chlapec bez potíží, výška při poslední kontrole 124,8 cm (- 1,9 SD) a růstová rychlost se během roku od stanovení diagnosy zlepšila na 5,8 cm/rok (+ 0,7 SD), zůstává sledován v naší ambulanci, laboratorně a sonograficky zatím nadále bez zn. vývoje autoimunní thyreoditidy.

Percentilový graf růstové rychlosti

Diskuze

Mohla být diagnosa stanovena dříve? Mezi 3. a 7. rokem života chlapec klesl svou výškou o jedno percentilové pásmo. Výška  při preventivní prohlídce v 7 letech byla na dolní hranici, ale stále ještě v pásmu  rodičovského dědičného růstového potenciálu. Růstová rychlost mezi 5. a 7. rokem života na 25. percentilu. Praktickou dětskou lékařskou byly v červenci 2007 vyšetřeny protilátky na celiakii (ARA, AGA) a byly negativní. Na celiakii tedy pomýšleno bylo, otázkou je, zda by byly v té době pozitivní protilátky EMA a tTGA. Anemie byla sideropenická, k její diagnose je potřeba vždy vyšetřit i ferritin, protože hladina plazmatického železa může být zavádějící. Po tříměsíční léčbě železem se u hocha sice upravila hladina hemoglobinu (Hb 106..119 g/l), ale ferritin byl po léčbě velmi nízký, což při dostatečné substituční dávce mohlo v prosinci 2007 napovědět, že příčinou nebude zvýšená potřeba železa, ale porucha vstřebávání a/nebo pokračující ztráty. Po znovu se objevení anemie v červnu 2008 byl hoch správně odeslán k podrobnějšímu vyšetření. Prognosa chlapce stran růstu je při dodržování bezlepkové diety dobrá a finální výška v dospělosti nebude pravděpodobně významněji snížena.

Chronická onemocnění, mezi něž celiakie patří, jsou u dětí jako příčina malého vzrůstu častější než  endokrinopatie. Dokladem toho budiž fakt, že během jednoho kalendářního roku bylo v naší ambulanci oddiagnostikováno 5 případů celiakie, všech 5 mělo růstovou retardaci a různý stupeň nedostatku železa, jeden z pacientů měl IgA deficit a z obvodu přisel s „vyloučenou“ celikakií (negativní EMA a tTGA ve třídě IgA).

Závěr

Zdravé dítě zaujme do 2 let věku výškovou pozici v percentilové síti, která odpovídá jeho rodičovské predikci, a tuto pozici si pak drží. Výkyvy v růstu ať už ve smyslu plus nebo minus o více jak jedno percentilové pásmo, stejně jako růst mimo genetickou predikci, je signálem k zamyšlení a následnému vyšetření dítěte ve spolupráci s dětským endokrinologem.

Sideropenická anemie je spíše symptomem než diagnosou a i u dětí by měla být vyšetřena co do etiologie než bude zahájena léčba železem. Její recidiva je pak jednoznačnou indikací k podrobnému pátrání po příčině.

Celiakie je onemocnění  se stoupajícím výskytem v naší populaci, které je však značně poddiagnostikováno. Základem úspěšné diagnostiky je proto na ni pomýšlet i v případech, kdy pacient má i jiné než jen gastrointestinální potíže.

Literatura

Lebl J., Zapletalová J., Koloušková S. et al. Dětská endokrinologie, Galén, 2004

Krejsek J., Kopecký O., Klinická imunologie, Nukleus HK, 2004

M. Šašinka, T.Šagát a spol. Pediatria, I. a II. zväzok, Satus, 1998

Andrýs C. et al., InterImun – Laboratorní příručka klinické imunologie a alergologie, 2. doplněné vydání, TAH s.r.o., 2007

Prokopová L. Celiakie – co má vědět ambulantní internista, Interní medicína pro praxi, 10(5): 233-239, 2008