Charakteristika onemocnění

Akutní plicní embolie je relativně časté onemocnění s variabilním klinickým obrazem. Prognosticky představuje heterogenní klinickou entitu. Statistiky ukazují, že pouze u přibližně 1/3 pacientů zemřelých v důsledku plicní embolie byla zvolena správná léčba a že až u 80 % jedinců s rizikovými faktory trombembolie je toto onemocnění špatně diagnostikováno, a tedy léčeno.

Akutní plicní embolie se obvykle rozvíjí na podkladě hluboké žilní trombózy. Kombinace hluboké žilní trombózy a plicní embolie se označuje jako (žilní) trombembolická nemoc.

Chronické následky žilní trombembolické nemoci se manifestují jako posttrombotický syndrom anebo chronická trombembolická plicní hypertenze (CTEPH).

Rizikové faktory a epidemiologie

Hlavním rizikovým faktorem akutní plicní embolie je hluboká žilní trombóza dolních končetin. Postihuje asi 0,1 % populace ročně a odpovídá asi za 12 % celkového počtu všech úmrtí. Asi 15 % postižených umírá během jednoho měsíce po příhodě a asi u 1/3 z těch, kteří přežijí, se příhoda opakuje v průběhu 10 let. Plicní embolie se vyvine až u 50 % pacientů, u nichž trombóza pokročila do vén podkolení jamky anebo výše. Méně často může jít o hluboké žíly pánevní, mezenterické, jaterní, mozkové anebo jiné lokalizace.

Rudolf Virchow už v 19. století definoval klasickou triádu vzniku trombózy:

• Cévní hemostáza;
• Poškození cévní stěny;
• Hyperkoagulační stav.

Rizikové faktory akutní plicní embolie se proto překrývají s rizikovými faktory hluboké žilní trombózy a trombofilie. K nejvýznamnějším patří:

• Věk (zejména > 40 let);
• Déletrvající imobilizace dolních končetin (pooperační a poúrazové stavy, osoby s omezením hybnosti, sedavé zaměstnání – trombóza osob pracujících u počítače, dlouhé lety apod.);
• Trombofilie (získaná, genetická).

Prevalence akutní plicní embolie je odhadována na 0,4 %. Roční incidence tohoto onemocnění je asi 60 – 120/100 000 obyvatel. Úmrtnost na akutní plicní embolii se udává značně nejednotně, od 1 % po 60 %.

Patofyziologie nemoci

Hlavní charakteristikou onemocnění je mechanická obstrukce plicních cév s následným zvýšením plicního periferního odporu. Na zvýšení odporu se spolu s obstrukcí podílí vazokonstrikce vyvolaná mediátory uvolňovanými z trombocytů a jiných buněk. Vazokonstrikční mediátory (např. serotonin) zároveň působí i bronchokonstrikčně, takže mohou komplikovat průvodní respirační odpověď. Plicní infarkt se většinou nevyvine pro přítomnost dvojího krevního plicníhozásobení (plicnice a bronchiální arterie) a kyslíku v alveolech.

Tam, kde emboly přeruší krevní cesty, jsou ventilovány neperfundované alveoly. Pokud postižená oblast plic není velká a nedochází k dramatickému nepoměru ventilace:perfúze, nebývá cyanóza. Při masívní embolii je tomu jinak – ve smíšené venózní krvi opouštějící plíce pak klesá p_aO₂ i saturace hemoglobinu. Aktivuje se sympatikus a dochází k centralizaci oběhu s bledou, chladnou a vlhkou pokožkou, oligurií a sinusovou tachykardií. S hypoxémií se objevuje dušnost (nemá však charakter ortopnoe). Hyperkapnie vzniká vzácně, protože pokud nedojde k infarktu, ventilace není postižena.

Plícemi a srdcem musí na rozdíl od všech ostatních orgánů projít celý srdeční výdej. Zvýšení plicního periferního odporu s sebou nevyhnutelně nese nárůst dotížení (afterload) pravé srdeční komory. Nárůst afterload je provázen zvýšeným napětím stěny pravé komory a zvýšenými nároky myokardu na dodávku kyslíku. Může vzniknout dysfunkce komory, dilatace nebo se může vyvinout ischémie až infarkt myokardu pravé komory.

Parametry plicní hemodynamiky:

• Normální nálezy při vyšetření plicní hemodynamiky:
  • Tlaky v pravé síni: 0 – 8 mm Hg.
  • Tlaky v plicnici: 15 – 30 mm Hg/4 – 15 mm Hg; střední arteriální tlak v plicnici 6 – 20 mm Hg.
  • Tlak v zaklínění: 6 – 15 mm Hg.
  • Transpulmonální krevně-tlakový gradient: 8 – 10 mm Hg.
  • Srdeční index: 2,8 – 4,2 l/m².
• Patologické nálezy při vyšetření plicní hemodynamiky:
  • Zvýšený tlak v plicnici a normální tlak v zaklínění: Arteriální (prekapilární) plicní hypertenze.
  • Normální tlaky v plicnici a v zaklínění: Zdravý pacient, infarkt pravé komory, hypovolémie.
  • Normální anebo snížené tlaky v plicnici a v zaklínění: Hypovolémie.
  • Zvýšené tlaky v plicnici i v zaklínění: Levostranné srdeční dysfunkce, selhání, postižení perikardu, tamponáda srdce.

Klinické projevy

Průběh akutní plicní embolie může být asymptotický, někdy se plicní embolie zjišťuje náhodně. Symptomatické formy mohou být různě závažné, od mírných až po masivní embolizace, které způsobí náhlou smrt. Nemocní s malou plicní embolií bez současné elevace kardiomarkerů, se zcela normálním echokardiografickým nálezem a stabilním oběhem mají pří správně vedené léčbě obecně velmi příznivou prognózu s hospitalizační mortalitou pod 1 %. Naopak hemodynamická nestabilita charakteristická pro tzv. high-risk masivní plicní embolii (asi 20 – 25 % nemocných s plicní embolii) s nutností kardiopulmonální resuscitace pro oběhovou zástavu nebo v kardiogenním šoku je jednoznačným ukazatelem špatné krátkodobé prognózy s nutností volby reperfúzní strategie léčby.

Zpravidla do 30 dnů po akutní embolii do plicnice dochází k lýze embolů, zprůchodnění cév a normalizaci hemodynamických poměrů. Tato zpětná úprava do fyziologických poměrů není závislá na antikoagulační léčbě.

Bolesti dolní končetiny, zvýšená teplota, otok a zarudnutí mohou být známkami hluboké žilní trombózy. Pacient postižený akutní plicní embolií si stěžuje na dušnost a tlak anebo bolest na hrudi. Dušnost je daleko nejčastějším (ale nespecifickým) symptomem. Bývá přítomna tachykardie a tachypnoe. Příznaky se mohou objevit náhle anebo se stupňují v horizontu dnů až týdnů. V různé míře jsou přítomny známky akutní plicní hypertenze. Hemoptýza není častá; pokud je přítomna spolu s bolestmi na hrudi pleuritického typu, tzn. vázanými na pohyby, může jít o příznak plicního infarktu. Masívní embolie se může ohlásit závratí až synkopou, hypotenzí a hypoxémií nebo šokem a srdeční zástavou.

Komplikace akutní plicní embolie

Echokardiografická kritéria postižení pravé komory bývají naplněna u zhruba 25 % jedinců s akutní plicní embolií. Jejich přítomnost u hemodynamicky stabilních jedinců predikuje dvoj- až trojnásobné zvýšení mortality. Vzhledem k heterogenitě echokardiografických markerů dysfunkce pravé komory, použitých v různých studiích, není jednoznačné, který z těchto parametrů je v klinické praxi možné spolehlivě zohlednit při indikaci k trombolytické léčbě. V registru MAPPET-2 byla prokázána statisticky významná redukce mortality (4,7 % vs. 11,1 %) ve skupině jedinců s tzv. non-high risk plicní embolií léčených trombolýzou v porovnání s antikoagulační terapií za cenu zvýšení výskytu velkých krvácivých příhod (22 % vs. 7,8 %). Randomizovaná dvojitě slepá studie MAPPET-3 zaměřená na skupinu jedinců se submasivní plicní embolií srovnávající trombolytickou a antikoagulační léčbu neprokázala rozdíl v mortalitě mezi oběma studovanými množinami. Oprávněnou námitkou byla samotná definice postižení pravé komory u randomizovaných jedinců (echokardiografie nebyla prováděna rutinně).

Ataky akutní embolizace provázející chronickou trombembolickou nemoc se prokazatelně opakují i při nasazené antikoagulační léčbě.

Může se vyvinout infarkt plic s následnou pleuritidou nad infarktovým ložiskem, hemoptýzou, bolestmi pleuritického typu a pleurální tekutinou. Infarkt plic je častější při městnání v plicích. Při sekundární infekci se rozvíjí zánět s rozvinutou reakcí akutní fáze až absces. Je zvýšené riziko vzniku pneumothoraxu, hemothoraxu anebo empyému.

Diagnóza nemoci

Klinická pravděpodobnost onemocnění akutní plicní embolií se odhaduje pomocí Geneva nebo Wellsova skore (viz tabulky). Podle klinické pravděpodobnosti se následně indikují další vyšetření, většinou zobrazovací metody – echokardiografie, CT angiografie plicnice anebo ventilačně-perfúzní scintigrafie plic.

Predisponující faktory	Body
Věk nad 65 let	+1
Předchozí TEN	+3
Chirurgický výkon nebo trauma do 1 měsíce	+2
Malignita	+2
Symptomy
Bolesti končetiny	+3
Hemoptýza	+2
Fyzikální vyšetření
Srdeční frekvence
75-95/min.	+3
>95/min.	+2
Asymetrický otok nebo bolestivost končetiny	+4

Tabulka 1. Geneva skóre: 0-3 body – klinická pravděpodobnost nízká; 4 – 10 bodů – střední; ≥ 11 – vysoká.

Predisponující faktory	Body
Předchozí TEN	+15
Recentní chirurgický výkon nebo imobilizace	+15
Malignita	+1
Symptomy
Hemoptýza	+1
Fyzikální vyšetření
Srdeční frekvence > 100/min.	+15
Klinické známky hluboké žilní trombózy	+3
Jiná diagnóza méně pravděpodobná než PE	+3

Tabulka 2. Wellsovo skóre: 0 – 1 bod – klinická pravděpodobnost nízká; 2 – 6 bodů – střední; ≥ 7 bodů – vysoká; 0 – 4 body – plicní embolie nepravděpodobná; ≥ 5 bodů – pravděpodobná.

Při již stanovené diagnóze plicní embolie je z terapeutického hlediska klíčová riziková stratifikace onemocnění (viz tabulka 3).

	Hemodynamická nestabilita(a)	Echokardiografické markery dilatace, dysfunkce pravé komory a PH(b)	Kardiomarkery	Léčebná strategie
Masivní (high risk; mortalita > 15 %)	+	+	+	Trombolýza nebo embolektomie
Submasivní (medium risk; mortalita 3 – 15 %)	-	+/0	+/0	Antikoagulace nebo trombolýza dle vývoje stavu
Neriziková (mortalita < 3%)	-	-	-	Antikoagulace

Tabulka 3. Základní riziková stratifikace pacientů s plicní embolií a volba léčebné strategie. (a) Hemodynamická nestabilita je definována setrvalým poklesem systémového arteriálního systolického krevního tlaku pod 90 mm Hg nebo nově vzniklým poklesem systémového arteriálního systolického krevního tlaku o 40 mm Hg při vyloučení klinicky významné arytmie, sepse anebo hypovolémie jako vyvolávající příčiny. (b) PH = plicní hypertenze.

EKG

• Nespecifické známky: Tachykardie. Při těžším postižení známky přetížení pravé komory, akutního cor pulmonale (S_I, Q_III,T_III), osa doprava, P pulmonale, blokáda pravého Tawarova raménka (RBBB). Někdy nejsou známky na EKG patrné ani u masívní embolie.

RTG hrudníku

• Umožní odhalit a vyloučit jiná onemocnění (pneumonie, pneumothorax, nádory, městnání v malém oběhu).

Laboratorní vyšetření

• Krevní plyny – hypoxémie s nízkým p_aO₂ a sníženou saturací hemoglobinu; abnormální alveolo-kapilární diference kyslíku.
  • Normální hodnota p_aO₂ však nevylučuje diagnózu akutní plicní embolie, výjimečně nemusí být změněna ani alveolo-kapilární diference O₂. Hodnoty p_aCO₂ jsou v normě, pokud není zároveň přítomen infarkt nebo jiná příčina omezení ventilace.
• Zvýšené D-dimery svědčí o aktivaci fibrinolýzy. Zvýšení D-dimerů ale je patrné nejen u poruch koagulace, ale i u zánětů, infekcí, úrazů a nádorů.
• Zvýšení BNP pro nárůst napětí srdečních komor. Ani tento marker není specifický; zvýšený BNP provází i městnavaé srdeční selhání a plicní hypertenzi jiné etiologie.
• Zvýšení troponinu se může objevit u těžkých stavů.

Duplexní ultrasonografie hlubokého žilního systému dolních končetin a pánevních žil

Spirální CT angiografie plicnice

• Provádí se po dobu jednoho nádechu při současném nitrožilním podání kontrastní látky. Celé vyšetření trvá asi 20 s.
• Spolu s přehledem hlavních větví plicnice podá údaje o velikosti (tj. případné dilataci) a stavu pravé komory. Zachytí jiná onemocnění plic a mediastina, takže má velký význam pro diferenciální diagnózu.
• Má daleko lepší rozlišovací schopnost než MR.

Perfúzní scintigrafie

• Zobrazí nitrožilně podané artificiální agregáty albuminu o velikosti > 50 μm značené ⁹⁹Tc. V plicním oběhu se zadržují před vstupem do kapilárního řečiště (průměr kapilár je kolem 10 μm). V oblastech s přerušenou perfúzí radioaktivita chybí a znamená defekt perfúze.

Ventilační scintigrafie

• Provádí se inhalací ¹³³Xe nebo jiného izotopu. Embolie ventilaci nepostihuje, pokud nedojde k plicnímu infarktu. Výsledek vyšetření ventilace tak většinou zůstává v normálních mezích (na rozdíl od výsledku vyšetření perfúze).

Echokardiografie

• Negativní výsledek nevylučuje diagnózu plicní embolie.
• Transtorakální echokardiografie může odhalit přítomnost embolů v srdečních dutinách anebo embolů pohybujících se přes srdce do plicnice.
• Může podat údaje o stavu pravé komory (dilatovaná, hypokinetická stěna s paradoxním pohybem komorového septa) a o síňovém septu (otevřené foramen ovale – možnost paradoxní embolizace).
• Pokud se prokážou tromby v pravé síni nebo komoře, znamená to kontraindikaci katetrizace pro hemodynamické vyšetření nebo angiografii.
• Jícnová echokardiografie může zobrazit tromby v odstupu, kmeni anebo proximálním větvení plicnice.
• Může odhalit přítomnost velkých tranzitních embolů nebo patentního foramen ovale. Tyto nálezy zásadním způosbem ovlivňují další terapeutický postup.

Intravaskulární ultrasonografie může odhalit přítomnost velkých embolů.

Další metody: Flebografie, CT flebografie.

Principy terapie

Oxygenoterapie

Antikoagulační a trombolytická léčba

Základem terapie plicní embolie je antikoagulační léčba:

• Heparin
• Antimetabolity vitaminu K (Warfarin)

Pozor na komplikace antikoagulační léčby: Trombocytopenie navozená heparinem.

Trombolytická léčba:

• Indikuje se v případě oběhové nestability, při zhoršení klinického stavu u středně rizikové formy plicní embolie, v případech hrozícího nebo rozvíjejícho se kardiogenního šoku anebo při nálezu transientních trombů nebo patentního foramen ovale - tkáňový aktivátor plazminu (tPA).

Pozor na komplikace trombolytické léčby: Nitrolební krvácení, krvácení v jiných lokalitách.

Intervenční metody

• Chirurgická embolektomie nebo perkutánní katetrová embolektomie.

Další intervenční metody:

• Zavedení filtru do dolní duté žíly jako prevence rekurence plicní embolie při nemožnosti nebo neefektivitě antikoagulační terapie.

Zpracovali: Martin Hutyra, 1. interní klinika – kardiologická LF UP a FN v Olomouci, a Jaroslav Veselý, Ústav patologické fyziologie LF UP