Zpracovala: MUDr. Mgr. Drahomíra Vrzalová, 2. interní klinika LF UP a FN v Olomouci. Upravil: Jaroslav Veselý, Ústav patologické fyziologie LF UP.

V klinice se podvýživa rutinně označuje jako malnutrice. Správný temín je hypoalimentae. Malnutricí v obecném smyslu samozřejmě totiž je  také nadvýživa (hyperalimentace) a malnutricí jsou také poruchy výživy spočívající v kvalitativně nevyvážené stravě, v níž i při energeticky dostatečném krytí může chybět jeden nebo více esenciálních anebo i stopových elementů.

Klasifikace stavů podvýživy

Stavy podvýživy je možné dělit podle několika hledisek. Nejčastěji se dělí do dvou skupin podle převažující postižené složky:

• Marantický typ malnutrice (proteinokalorická malnutrice, obr. 1).
  • Při nedostatečném přívodu energie i proteinů se energie získává z tukových zásob.Nemocný pozvolna během týdnů či měsíců kachektizuje, laboratorní nálezy však  dlouho bývají na dolní hranici normy. Tento typ nejčastěji postihuje nemocné s onemocněním zažívacího traktu, mentální anorexií, malabsorpcí, nádorovým onemocněním.

Obr. 1. Pacient v malnutrici marantického typu – nemocný s karcinomem jícnu.

• Kwashiorkorový typ malnutrice (deficit proteinů, obr. 2)
  • Při stresovém hladovění nebo při nedostatku plnohodnotných proteinů se energie čerpá z aminokyselin proteinových zásob. Tento typ  vzniká rychle během několika dnů či týdnů, denně  se může spotřebovat až 300 gramů svalstva. Postihuje nejčastěji nemocné s polytraumaty, rozsáhlými chirurgickými výkony, popáleninami anebo nemocné v kritickém stavu a metabolickém rozvratu.

Obr. 2. Pacient v malnutrici kwashiorkorového typu – nemocný s akutní pankreatitidou.

Malnutrice může být klasifikována také jako:

• Prosté hladovění – hypometabolický typ malnutrice;
• Stressové hladovění – hypermetabolický typ malnutrice.

Jiné hledisko klasifikuje malnutrici jako:

• Malnutrici prostou;
• Malnutrici provázející jiné základní onemocnění.

 

Etiologie a epidemiologie podvýživy

Mezi nejčastější příčiny rozvoje podvýživy patří:

 

• Metabolické poruchy – selhávání jaterní, selhání renální, selhání respirační, diabetes mellitus, hypertyreóza.
• Zvýšená potřeba energie – existence píštělí, abscesy, infekce, operace, nádorové onemocnění, terapie cytostatiky, radioterapie, další akutní stavy.
• Změna životních a sociálních podmínek – snížení chuti k jídlu, změna sociálního prostředí, pobyt v nemocnici, domově důchodců, léčebně dlouhodobě nemocných.
• Neadekvátní příjem potravy – vadná či vůbec žádná protéza, poruchy polykání po CMP, mechanické překážky v ústech, nosohltanu, jícnu, potravinové alergie.
• Poruchy trávení – stavy po parciální resekci žaludku, nemoci žlučníku a žlučových cest, akutní a chronická pankreatitida, enzymatické defekty, laktózová intolerance.
• Poruchy vstřebávání – stavy po resekcích střeva, nemocní se syndrom krátkého střeva, M. Crohn, celiakií, abusus projímadel.
• K podvýživě může vést i přítomnost stresu (bolest, infekce, deprese, ztráta životního partnera, nezájem rodiny a pečovatelů, chudoba, bezdomovectví).

Skupiny pacientů zvýšeně ohrožených podvýživou jsou následující:

• 45 % pacientů s respiračními chorobami
• 50 % geriatrických pacientů
• 65 % pacientů v kritickém stavu
• 80 % pacientů s zánětlivými střevními chorobami
• 85 % pacientů s nádorovými chorobami

Zhoubné následky podvýživy

Malnutrice navozuje zhoubný bludný kruh, který lze popsat následovně:

• Tím, jak dochází k úbytku svalstva, který může činit až 300 gramů za den, dochází ke snížení svalové síly, a tím ke  snížení mobility a  upoutání nemocného na lůžko.
• Hlavními komplikacemi, které hrozí, jsou tromboembolie anebo zhoršení funkce dechového svalstva, s nímž souvisí riziko bronchopneumonie.
• Imobilita vede k vzniku dekubitů, je zhoršeno hojení ran.
• Poruchy vyprazdňování stolice i moči vyvolají nutnost zavedení močového katetru, který navozuje riziko katetrové sepse.
• Malnutrice podmiňuje snížení imunitních funkcí v organismu, zhoršenou transportní funkci krve a tími  změny v dostupnosti aplikovaných léků.

Diagnóza podvýživy

Nejdůležitější  část diagnostického procesu malnutrice tvoří anamnéza. Údaj o nechtěném úbytku  hmotnosti za l měsíc více jak 5% výchozí hmotnosti  a nechtěném úbytku hmotnosti za 6 měsíců o více jak  10 % výchozí hmotnosti svědčí pro malnutrici. Důležitými údaji jsou informace o změnách v dietních zvyklostech, dietním omezení, množství snědené stravy, počtu a změně charakteru stolic, zvracení či bolesti břicha.

Nutriční dotazníky při hospitalizaci  v nemocnici

Je známým faktem, že pobyt v nemocnici může až ve 30 % případů vést k rozvoji malnutrice. Pokud nemocný s podvýživou do nemocnice již přišel, dochází až u 70 % těchto pacientů k prohloubení malnutrice. Průměrně u 3 – 4 % nemocných v nemocnici je podvýživa natolik závažná, že pokud není léčena, ohrožuje nemocného smrtí.

S cílem změnit tento nepříznivý trend byly do nemocniční praxe zavedeny nutriční dotazníky. Tyto dotazníky (Tabulka 1) se vyplňují se všemi hospitalizovanými s výjimkou jednodenních hospitalizací, s výjimkou rodiček a pacientů na jednotkách intenzivní péče. U posledně jmenované skupiny se přítomnost rizika malnutrice automaticky předpokládá z důvodu nemoci, a proto se knim tak už od začátku přistupuje.

Při hodnocení se body 0, 1 a 2 hodnotí věk, BMI, ztráta hmotnosti, jídlo za poslední 3 týdny, projevy nemoci a faktor stresu. Dle získaného skóre se pak požaduje intervence buď nutričního terapeuta anebo lékařského specialisty na nutrici (Tabulka 1).

Základní nutriční screening

Jméno:

Příjmení:

Titul:

Rodné číslo:

Poj.:

Pohlaví:

Hmotnost:

Výška:

Datum:

Datum:

Datum:

Datum:

Datum:

BMI=kg/m2:

Nelze-li pacienta změřit a zvážit

2

Nelze-li od pacienta získat informace

3

(v takovém případě nevyplňujeme body B,C,D)

A/ Věk

Do 65 let

0

Nad 65 let

1

Nad 75 let

2

B/ BMI

20 – 35

0

18 – 20

1

Pod 18

2

C/ Ztráta hmotnosti (nechtěná)

Žádná

0

Více než 3 kg/3 měsíce,anebo volné šatstvo

1

Více než 6 kg/3 měsíce

2

D/ Jídlo za poslední 3 týdny

Beze změn v množství

0

Poloviční porce

1

Jí občas, nebo nejí

2

E/ Projevy nemoci

Žádné

0

Bolesti břicha, nechutenství

1

Zvracení, průjem nad 6/den

2

F/ Faktor stresu

Žádný

0

Střední

1

Vysoký

2

Vypočtené skóre:

Zapsal:

Identifikace a podpis:

Střední faktor stresu - chronická onemocnění, DM, menší nekomplikovaný chirurgický výkon.Vysoký faktor stresu – akutní dekompenzované onemocnění, rozsáhlý chirurgický výkon, pooperační komplikace, trauma, krvácení do GIT.

Index: (A + B + C + D + E + F)

0 – 3

Normální

Bez nutnosti zvláštní intervence, není třeba dalších opatření

4 – 7

Riziko nebo mírná malnutrice

Vyjádření lékaře, doplňující laboratorní vyšetření, konzultace nutričního terapeuta

8 – 11

Jistá, závažná malnutrice

Závažná malnutrice, spolupráce lékaře s nutričním terapeutem, laboratorní vyšetření, pravidelná kontrola

Tabulka 1. Nottinghamský screeningový dotazník (Kohout, 2004).

Fyzikální a antropometrické vyšetření

Provádí se zhodnocení stavu výživy orientačně (normální stav, astenie, kachexie, nadváha, obezita), posouzena stavba těla, zhodnoceno psychomotorické tempo, které se u malnutrice zpomaluje. Hodnotí se schopnost kašle, hojení ran, přítomnost dekubitů, provádí se test stisku ruky. Mezi varovné příznaky podvýživy patří perimaleolární nebo pretibiální otoky, ascites, fluidothorax, suchá kůže, vypadávání vlasů, hematomy, krvácení z dásní, periorální dermatitida.

Základem ovšem je vyšetření hmotnosti a výšky a porovnání s předchozí hodnotou  hmotnosti v dokumentaci, porovnání s ideální hmotností, srovnání s hodnotami odpovídající věku a pohlaví, zhodnocení váhovovýškových indexů (Quetelet – BMI,  Broca).

Nedílnou součástí fyzikálního vyšetření je měření obvodu paže nedominantní horní končetiny, kdy u muže  hodnota pod 19,5 cm a u ženy pod 15,5 cm svědčí pro malnutrici. Kaliperem se měří kožní řasy na stanovených místech. Kožní řasa nad tricepsem u muže menší než 8 mm a u ženy menší než 10 mm je opět příznakem podvýživy.

Laboratorní vyšetření

Laboratorním vyšetřením potvrzujeme přítomnost a závažnost malnutrice. Nejčastěji vyšetřovanými parametry jsou:

• Sérový albumin. Má poločas 21 dnů. Hodnota  pod 28 g/l je již patologická. Tento parametr je typický pro malnutrici kwashiorkorového typu, pokles albuminu svědčí o závažnosti stavu nemocného.
• Prealbumin. Má poločas 1,5 dne. Je indikátorem akutní proteinové malnutrice, hodnota pod 0,1 g/l svědčí pro malnutrici. Tento parametr při sledování vývoje stavu a úspěšnosti léčby malnutrice vyšetřujeme každý druhý den.
• Transferin séra s poločasem 8 dnů a  patologickou hodnotou pod 1,5 g/l. Tento parametr je nutno hodnotit v závislosti na hladině  plazmatického železa.

Při malnutrici dochází i k poklesu dalších  biochemických ukazatelů jako je hodnota celkové bílkoviny, cholinesterázy, celkového cholesterolu, hormonů štítné žlázy, kreatininu. Sleduje se také absolutní hodnota lymfocytů, kdy hladina pod 1500/µl  svědčí pro poruchu výživy, pod 900/µl již pro těžkou malnutrici. K dalším méně často sledovaným ukazatelům patří vyšetření imunoglobulinů, CD4 a CD8 lymfocytů, RBP (retinol binding protein), orosomukoid a fibronektin. Rovněž je možno provést vyšetření kožních testů  s intrakutánně aplikovanými antigeny.

Nutriční indexy

Nutriční indexy slouží k posouzení závažnosti malnutrice, ke zhodnocení ohrožení nemocného podvýživou.

Jedním z takových indexů je tzv. prognostický zánětlivý a nutriční index (PINI):

• PINI = orosomukoid x CRP/albumin x prealbumin
  • Vyhodnocení:
    • Nad  30 = ohrožení života
    • 21  - 30 = vysoké riziko
    • 11    – 20 = střední riziko
    • 1    – 10 = nízké riziko
    • Pod 1 = bez rizika

Literatura

Kohout P., Kotrlíková E.: Základy klinické výživy. Forsapi: Praha, 2009.

SobotkaL., et al.: Basics in Clinical Nutrition. 3^rd Edition. ESPEN, Galen: Praha, 2004.

Zadák Z.: Výživa v intenzivní péči. 2. Vydání. Grada Publishing: Praha, 2008.

ESPEN Guidelines for adult parenteral nutrition. Clinical Nutrition 2009, 28: 359 – 459.

ESPEN Guidelines on adult enteral nutrition. Clinical Nutrition 2006, 25: 175 – 360.