Úvod

Diabetes mellitus není jedinou nemocí. Je označením pro velkou skupinu onemocnění. Všechna tato onemocnění společně charakterizuje hyperglykémie, k níž dochází následkem poruch sekrece inzulínu, působení inzulínu anebo následkem kombinace obou těchto příčin. Rozhodovací mezí pro diagnózu diabetu je hodnota plazmatické glukózy nalačno rovna nebo větší než 7,0 mmol/l (FPG, fasting plasma glucose, ≥ 7 mmol/l). Níže uvedená klasifikace se opírá o zprávu expertní komise.

Základní klasifikační schéma diabetu

I. Diabetes 1. typu.

II. Diabetes 2. typu.

III. Jiné specifické typy diabetu

IV. Gestační diabetes (GDM)

Patienti s kteroukoliv z forem diabetu mohou v určité fázi svého onemocnění nezbytně potřebovat léčbu inzulínem. Tato skutečnost neopravňuje klasifikovat daný případ jako inzulín-dependentní, nebo inzulín-independentní diabetes. Tím je dostatečně zdůvodněno expertní doporučení přestat s používáním termínů inzulín-dependentní a inzulin-independentní diabetes v klinické praxi.

I. Diabetes 1. typu

Diabetes 1. typu je provázen destrukcí ß-buněk a obvykle úplnou ztrátou sekrece inzulínu. Klasifikuje se do dvou skupin:

• I.1 Diabetes z imunologických příčin
  • Diabetes 1. typu z imunologických příčin (autoimunitní diabetes 1. typu). Při diabetu 1. typu primárně dochází k poškození a zániku β-buněk pankreatu. Osob postižených diabetem 1. typu je mnohem méně než těch, které trpí diabetem 2. typu. Za destrukci β-buněk je zpravidla odpovědný agresivní autoimunitní proces. Identifikuje se na základě zjištění přítomnosti autoprotilátek. Protilátky zjišťované v plazmě nemocných jsou zaměřeny proti inzulínu (IAA), proti cytoplazmě ß-buněk pankreatu (ICA), proti dekarboxyláze kyseliny glutamové (anti-GAD65) anebo proti izoformám tyrosinfosfatázy (ostrůvkový antigen, islet antigen IA-2A, IA-2ßA).
  • • Patři sem i latentní autoimunitní diabetes dospělých (LADA), který u nemocných bývá často zpočátku klasifikován jako diabetes 2. typu. Až u 80 % trpících LADA však jsou přítomny přítomny protilátky proti dekarboxyláze kyseliny glutamové, GAD65. Proto se i tato forma diabetu dospělých klasifikuje jako diabetes 1. typu.
• I.2 Idipatický diabetes
  • O idiopatickém diabetu 1. typu se hovoří, když se imunitní povahu destruktivního procesu nepodaří prokázat. Na rozdíl od autoimunitního má idiopatický diabetes silnou dědičnou složku. Obvykle jde o jedince afrického nebo azijského původu.

II. Diabetes 2. typu

Formy diabetu 2. typu mohou kolísat od převažující inzulínové rezistence s relativním nedostatkem inzulínu až po formy s převážně sekrečním defektem a současně inzulínovou rezistencí. Jsou popsány v kapitole Diabetes mellitus.

III. Jiné specifické formy diabetu

Jde o rozsáhlou skupinu různých forem diabetu:

• III.1. Genetické defekty ß-buněk
• III.2. Genetické defekty signalizační kaskády inzulínu ve tkáních
• III.3 Onemocnění exokrinního pankreatu
• III.4 Endokrinopatie
• III.5 Toxický diabetes způsobený léky anebo vyvolaný chemicky
• III.6 Diabetes způsobený infekcemi
• III.7 Vzácné formy imunitního diabetu
• III.8 Další vzácné formy diabetu

III.1 Genetické defekty ß-buněk

III.1.1 MODY (maturity-onset diabetes of the young)

V onemocněních MODY jde o dědičné defekty, které se dědí autosomálně dominantně. Obvykle začínají před 25. rokem věku. Odtud se odvozuje jejich název. V popředí symptomů této skupiny je porucha sekrece inzulínu, aniž bývá postižena citlivost na inzulín v periferních tkáních. Byly identifikovány 3 genetické defekty způsobující MODY, ale kromě nich zřejmě existují další, které se mohou klinicky manifestovat velice podobně, ale jejich genetický podklad se dosud nepodařilo objasnit.

• MODY 1
  • Defekt nukleárního faktoru hepatocytů HNF-4 (gen na chromosomu 20). Faktor HNF-4 je nezbytný pro správnou expresi HNF-1
• MODY 2
  • Vrozený defekt glukokinázy (gen na chromosomu 7). Glukokináza v ß-buňkách pankreatu je klíčovým senzorem plazmatické koncentrace glukózy. Katalyzuje přeměnu glukózy na glukóza-6-fosfát, jehož metabolity stimulují sekreci inzulínu. Pokud tato přeměna vázne, buňky pro svou stimulaci potřebují vyšší koncentraci glukózy. Odtud  hyperglykémie a diabetes.
• MODY 3
  • Mezi formami MODY je nejčastější. Jde o defekt transkripčního faktoru nazývaného HNF-1 (hepatocyte nuclear factor, gen na chromosomu 12).

III.1.2 Defekty mitochondriální DNA

• Nejznámější formou takto vyvolaného diabetu je mutace genu pro tRNA leucinu (bodová mutace v pozici 3243 spočívající v záměně A za G). Byla prokázána u nemocných trpících diabetem a hluchotou.
  • Tatáž mutace však byla prokázána i u syndromu označovaného MELAS (mitochondrial myopathy, encephalopathy, lactic acidosis, and stroke-like syndrome), jehož fetotypovou součástí diabetes není.

III.1.3 Defekty molekuly inzulínu

• Genetická neschopnost přeměnit proinzulín na inzulín
  • Způsobuje mírnou poruch glukózové tolerance. Podařilo se identifikovat pouze u několika rodin. Dědí se autosomálně dominantně.
• Syntéza mutovaného inzulínu
  • Mutovaný inzulín má sníženou afinitu ke svému receptoru, jímž jsou vybaveny tkáně. Způsobuje mírnou poruch glukózové tolerance. Podařilo se identifikovat pouze u několika rodin. Dědí se autosomálně dominantně.

III.2. Genetické defekty signalizační kaskády inzulínu ve tkáních: Mutace inzulínového receptoru

Podle typu a lokalizace v genu a struktuře inzulínového receptoru mohou tyto mutace způsobovat celé spektrum poruch metabolismu glukózy – od hyperinzulinémie a mírné hyperglykémie až po těžký diabetes. Dalšími symptomy, přítomnými u některých postižených, jsou acanthosis nigricans, a pokud jde o ženy, pak virilizace a syndrom cystických ovarií.

Mutace v inzulínovém receptoru jsou odpovědné za vzácné pediatrické syndromy vyznačující se mimořádnou inzulínovou rezistencí

• Leprechaunismus.
• Rabson-Mendenhallův syndrom.
• Lipoatrofický diabetes.
• Jiné

Blízký těmto poruchám je stav, kdy jsou přítomny protilátky proti inzulínu. Řadí se však do jiné skupiny (viz níže).

III.3 Onemocnění exokrinního pankreatu

• Pankreatitida.
• Traumatická destrukce/pankreatektomie.
• Cystická fibróza.
• Hemochromatóza.
• Fibrocalkulózní pankreatopatie.
• Karcinom pankreatu; v tomto případě stojí za pozornost, že vývoj diabetu dlouho předchází přímou destrukci pankreatu nádorem.

III. 4 Endokrinopatie

Vysoké koncentrace hormonů působících proti inzulínu jsou rizikovými faktory vzniku diabetu. Zvyšují se při Cushingově nemoci (glukokortikoidy), akromegalii (růstový hormon), feochormocytomu (katecholaminy) anebo při adenomu produkujícím glukagon. Hypereglykémii a diabetes také může vyvolat hypokalémie při nadprodukci mineralokortikoidů (adenom nadledvinek) anebo somatostatinu (adenom CNS). I v těchto případech může ke vzniku diabetu přispět už předtím narušená funkce ß-buněk. Hyperglykémie po odstranění provokující příčiny (operativním odstranění tumoru) obvykle odezní.

III.5 Toxický diabetes způsobený léky anebo vyvolaný chemicky

• Glukokortikoidy;
• Tyroidní hormony;
• Thiazidy;
• ß-Adrenergní agonisté;
• Kyselina nikotinová;
• Interferon;
• Diazoxid;
• Antiepileptikum phenytoin;
• Antiparazitikum pentamidin;
• Jiné.

III.6 Diabetes způsobený infekcemi

• Kongenitální zarděnky (rubeola);
• Příušnice;
• Infekce cytomegaloviry;
• Coxsackievirus B;
• Adenovirus;
• Jiné.

III.7 Vzácné formy imunitního diabetu

• Přítomnost protilátek proti inzulínovému receptoru
  • Výskyt takových protilátek je součástí některých autoimunitních onemocnění. Protilátky mohou blokovat inzulínový receptor, a tak bránit vazbě inzulínu. Následkem je inzulínová rezistence různě těžkého stupně, hyperglykémie a diabetes provázený projevy acanthosis nigricans. Některé formy těchto protilátek však mají vnitřní aktivitu (podobně jako protilátky proti receptoru TSH u tyreotoxikózy – Gravesovy choroby), a tak paradoxně mohou nadměrně stimulovat inzulínový receptor a způsobovat hypoglykémii.
• Stiff-man syndrom
  • Tento syndrom charakterizuje ztuhlost axiálního svalstva s bolestivými spasmy. Přibližně třetina pacientů zároveň trpí diabetem. Jde o autoimunitní onemocnění CNS. Pacienti mají vysoké titry autoprotilátek, mezi nimi protilátky proti dekarboxyláze kyseliny glutamové (GAD).

III.8 Další vzácné formy diabetu

• Downův syndrom.
• Klinefelterův syndrom.
• Turnerův syndrom.
• Wolframův syndrom.
• Friedreichova ataxie.
• Huntington’ova chorea.
• Laurence-Moon-Biedlův syndrom.
• Myotonická dystrofie.
• Porfyrie.
• Prader-Williho syndrom.
• Jiné.

IV. Gestační diabetes mellitus

Diabetes mellitus těhotných (gestační diabetes mellitus, GDM) zahrnuje jakoukoliv formu poruchy tolerance glukózy, která se poprvé projevila – nebo byla poprve diagnostikována – v průběhu těhotenství.

U většiny těchto případů se po porodu glukózová tolerance vrátí zpátky do normálních podmínek, a žena bude zdravá. Kontroly se provádějí nejdříve po skončení šestinedělí. U malé části budou potíže přetrvávat a žena bude zařazena do jedné ze tří skupin – pacientka s poruchou glukózy nalačno/poruchou glukózové tolerance, s diabetem 1. typu, nebo s diabetem 2. typu.

Gestační diabetes je blíže popsán v kapitole Diabetes mellitus.

Literatura a zdroje k dalšímu studiu

http://care.diabetesjournals.org/content/vol25/issue90001/images/large/dc01t2040002.jpeg.

Zpracoval: Jaroslav Veselý, Ústav patologické fyziologie LF UP v Olomouci.