Úvod

74letá pacientka s izolovanou systolickou hypertenzí s podílem syndromu bílého pláště dle TK Holtera, neuspokojivě kompenzované tlaky kolem 150 – 160 mm Hg na 5kombinaci antihypertenziv.

Vyloučen primární hyperaldosteronismus a ostatní endokrinní příčiny hypertenze, vyloučena renovaskulární hypertenze, vyloučen syndrom spánkové apnoe.

Renální denervace

Indikována k výkonu renální deneravace – lokální aplikace tepelné energie ve stěně renální tepny k ovlivnění sympatických pletení v okolí tepny s cílem snížit hodnoty kreního tlaku pod 140 mm Hg systolického tlaku.

1. den. Přijata na lůžko.

2. den. Provedena nekomplikovaná bilaterální renální denervace kanylací a. femoralis com. dx. (AFC).

Sheet z cévy vytažen po poklesu aPTT k normálním hodnotám.

Provedena tlaková komprese s následným tlakovým obvazem třísla a tlakovým zatížením třísla pytlíkem písku. Klidový režim 12 hod na zádech, pak 6 hodin s možností otočení, následně vertikalizace.

Komplikace – pseudoaneurysma

3. den. Vír hmatný v pravém třísle v místě kanylace, hmatná pulsující rezistence.

Duplexní sonografií diagnostikováno pseudoaneurysma – viz obrázky (pro ilustrativnost použity obrázky dvou pacientů).

Obrázek 1. Měření rozměrů průtočné a trombotizované části aneuryzmatu. 1, 2, 3, 4. Je možno zhlédnout videozáznam tohoto vyšetření ve 2D zobrazení (jiný řez). Na dalším videozáznamu je v barevném mapování zachycena cirkulace arteriální krve v pesudoaneruysmatu. Na dalším videozáznamu je v barevném mapování zachycen krček pseudoaneurysmatu s jeho dopředným (červeně) a zpětným tokem (modře).

Obrázek 2. Ventilový tok v pseudoaneurysmatu. Je možno zhlédnout toto dopplerovské vyšetření ve videozáznamu.

Exstirpace pseudoaneurysmatu

4. den. V celkové anestézii provedena exstirpace pseudoaneurysmatu na cévní chirurgii.

Citace z operačního protokolu:

• „…otevření pseudovýdutě s evakuací koagul, nacházíme punkční otvor na AFC, preparace proximálně a distálně s obnažením tepny pro naložení svorek, tepna měkká, provedena sutura punkčního otvoru, dále bez krvácení, pulsace distálně dobře hmatná i na a. tibialis posterior, Redonův drén, sutura po vrstvách.“

Předána zpět na lůžko kardiologické kliniky, kde lokální péče o operační ránu.

Rána se hojí per primam.

Propuštěna 9. den po hospitalizaci.

Pooperační průběh

Pooperačně opatrně nastavena na orální antikoagulační terapii pro chronickou fibrilaci síní s vysokým rizikem CMP dle CHA2DS2-VASC skóre.

Krevní tlak v době propuštění s normalizací k hodnotám kolem 140 mm Hg systolického tlaku.

Klinická poznámka

Pseudoaneurysma, nepravá výduť (aneuryma falsum, aneurysma spurium), na rozdíl od pravého aneurysmatu (aneurysma verum), vzniká vyklenutím nikoliv všech, nýbrž jen některých vrstev stěny cévy (artérie) anebo orgánu (srdce). Pravá i nepravá aneuryzmata ovšem provází společná hlavní rizika – trombóza anebo embolizace do periferie z postiženého oddílu s následnou ischemizací tkání v postiženém povodí, případně úplná ruptura stěny.

Zpracovala: MUDr. Markéta Kaletová, I. interní klinika – kardiologická LF UP a FN v Olomouci.