Zpracoval: doc. MUDr. Petr Schneiderka,CSc., Ústav patologické fyziologie LF UP v Olomouci
Úvod
70-ti letá astenická žena byla nalezena ve svém bytě v bezvědomí. Při přijetí v nemocnici byla obluzená a měla náznaky levostranné hemiparézy. Její hmotnost činila 49 kg, krevní tlak vleže byl 140/90 mm Hg a puls 80/min. Nebyly patrné klinické známky dehydratace.
Z osobní anamnézy vyplývá, že pacientka trpí hypertenzí a v posledním roce se léčí hydrochlorothiazidem (3 x 25 mg/d), tedy středně silné diuretikum ze skupiny thiazidů blokujících resorpci soli v první části distálních tubulů blokádou Na-Cl- kontransportéru (NCC) lokalizovaného v apikální membráně tubulárních buněk.
Vstupní vyšetření
Byl odebrán vzorek krve a moči na laboratorní vyšetření s těmito výsledky:
| Sérum | Naměřené hodnoty | Normální hodnoty |
| Na+ | 125 mmol/l | 132 – 144 |
| K+ | 2,5 mmol/l | 3,2 – 4,8 |
| HCO3- | 35 mmol/l | 23 – 33 |
| Cl- | 84 mmol/l | 98 – 108 |
| Močovina | 12 mmol/l | 3,0 – 8.0 |
| Kreatinin | 120 μmol/l | 60 – 120 |
| Osmolalita | 264 mmol/kg | 275 – 295 |
Tabulka 1. Výsledky vstupního vyšetření v séru.
| Moč | Naměřené hodnoty |
| Na+ | 44 mmol/l |
| K+ | 55 mmol/l |
| Kreatinin | 12 mmol/l |
| Osmolalita | 640 mmol/kg |
Tabulka 2. Výsledky vstupního vyšetření v moči.
Diferenciálně diagnostické úvahy
Výsledky vstupního laboratorního vyšetření svědčí pro hyponatrémii a hypokalémii.
Diferenciálně diagnosticky lze uvažovat o těchto příčinách hyponatrémie:
- Diuretická terapie;
- Diabetes mellitus;
- Pseudohyponatrémie při hyperlipidémii nebo hyperproteinémii;
- Syndrom inadekvátní sekrece antidiuretického hormonu (SIADH);
- Adissonova nemoc.
První pracovní diagnózou byl SIADH (hypotonická hyponatremie, neadekvátně vysoká osmolalita moči vůči osmolalitě plazmy, U-Na nad 20 mmol/L, nepřítomnost otoků či zn. dehydratace při přijetí) při němž se může dostavit i pozorovaná hemiparéza. Proto byl pacientce omezen přísun tekutin na 500 ml/24 h a podána infúze draslíku rychlostí 80 – 100 mmol/24 h. Za 48 h po zahájení této léčby byl odebrán vorek krve na další biochemické vyšetření s těmito výsledky:
| Sérum | Naměřené hodnoty | Normální hodnoty |
| Na+ | 129 mmol/l | 132 – 144 |
| K+ | 3,4 mmol/l | 3,2 – 4,8 |
| HCO3- | 33 mmol/l | 23 – 33 |
| Cl- | 87 mmol/l | 98 – 108 |
| Močovina | 17,5 mmol/l | 3,0 – 8.0 |
| Kreatinin | 141 μmol/l | 60 – 120 |
| Osmolalita | 269 mmol/kg | 275 – 295 |
Tabulka 3. Výsledky průběžného kontrolního vyšetření.
V této době se také projevily známky dehydratace (snížený turgor kůže, suché sliznice), pacientka měla tlak 140/85 a puls 90/min. Spolu s mírným vzestupem urey a kreatininu to ukazuje na hyponatrémii s dehydratací.
Vzhledem ke zvýšené koncentraci močoviny a s ohledem na věk pacientky by bylo možné diferenciálně diagnosticky uvažovat o snížené funkci ledvin. Tomu by odpovídala i sérová koncentrace kreatininu, která je významně vyšší, neodpovídá svalové hmotě subtilní pacientky a jeví tendenci k dalšímu nárůstu. Jestliže však je činnost ledvin normální, potom mohou být zvýšené koncentrace močoviny a kreatininu v séru způsobeny sníženou glomerulární filtrací při nižším průtoku krve ledvinami způsobeném dehydratací (relativně vyšší vzestup močoviny než kreatininu při hypoperfuzi ledvin).
Hypokalémie může mít řadu příčin, ve vstupním vyšetření moči je však třeba si všimnout vyšších ztrát K+ močí, které jsou signifikantní, když překračují 20 mmol/l. Je to dáno rozvojem sekundárního hyperaldosteronismu následkem diuretické léčby . Ztráty soli a hypoperfuze ledvin z hypovolemie aktivují osu renin-angiotenzin II-aldosteron, účinkem aldosteronu se zvyšuje exkrece K+ do moči, pro což u pacientky svědčí také poměr koncentrací sodíku a draslíku v moči U-Na/U-K pod 1,0, který je normálně větší než 1 (obvykle 2:1 ve prospěch sodíku). Tuto úvahu podporuje i vyšší koncentrace HCO3-. Příčinou rozvoje metabolické alkalózy je zde také sekundární hyperaldosteronismus, protože aldosteron zvyšuje i exkreci H+ iontů stimulací H+-ATPázy ve sběracích kanálcích a druhé části distálních tubulů, druhou příčinou je hypokalemie, kdy kompenzující výstup draslíku z buněk je sledován vstupem H+ do buněk). Ve druhém krevním vzorku je kalémie v normě díky léčbě infúzemi kalia.
Konečná diagnóza
Po zvážení všech nálezů je konečnou diagnózou hyponatremická dehydratace následkem diuretické léčby. Pro tuto diagnózu svědčí tyto skutečnosti:
- Pacientka pravděpodobně již při přijetí byla lehce dehydratovaná. Při ztrátě vědomí nějakou dobu nepila, již dříve ztrácela tekutiny následkem diuretické léčby. Nálezy zvýšené močoviny a kreatininu podporují pravděpodobnost dehydratace.
- Reakcí na omezení přívodu tekutin po přijetí k hospitalizaci nebyl vzestup Na+ v plazmě, ale naopak rozvoj příznaků dehydratace, což odporuje diagnóze SIADH.
Pro diagnózu SIADH by musela být splněna tato kritéria:
- Hyponatrémie a hypoosmolalita plazmy;
- V moči vysoká koncentrace Na+ (> 20 mmol/l) a vysoká osmolalita (> 200 mmol/kg);
- Absence onemocnění ledvin, srdce, nadledvin, hypofýzy;
- Žádné známky hypovolemie
- Žádná léčba diuretiky nebo antidiuretiky;
- Zlepšení klinického stavu a laboratorních nálezů po omezení tekutin.
Nebyla splněna poslední 4 kritéria, a proto se diagnóza SIADH ukázala jako nesprávná.
K vyloučení Addisonovy choroby (primární hypokorticismus autoimunního původu) bychom potřebovali znát pacientčinu glykemii a hladinu kortisolu, nicméně tato diagnosa je vysoce nepravděpodobná, protože je spojená i s nedostatečnou tvorbou a sekrecí aldosteronu, což vede k rozvoji hyponatremie a současně hyperkalemie plus metabolické acidózy.
Diuretická terapie spolu s možným déle trvajícím nízkým příjmem tekutin vyvolala velké ztráty sodíku a tím hypovolémii, což může také stimulovat sekreci ADH, nicméně hyponatremie a s ní související hypoosmolalita pacientky byla především depleční ze zvýšených renálních ztrát nikoliv diluční ze zvýšené resorpce vody následkem účinku ADH.
Léčba sestávala z infúzí fyziologického roztoku (150 mmol/l), a to 3 litry v prvních 24 h. V dalších 24 h byly podány 2 l fyziologického roztoku spolu s K+ (80 mmol/24 h). Výsledkem byla adekvátní hydratace s odpovídající diurézou. Po dalších 48 h byla pacientka při vědomí a dobře orientovaná, známky hemiparézy zmizely. Biochemické vyšetření vzorku krve přineslo tyto výsledky:
| Sérum | Naměřené hodnoty | Normální hodnoty |
| Na+ | 136 mmol/l | 132 – 144 |
| K+ | 3,5 mmol/l | 3,2 – 4,8 |
| HCO3- | 25 mmol/l | 23 – 33 |
| Cl- | 102 mmol/l | 98 – 108 |
| Močovina | 5 mmol/l | 3,0 – 8.0 |
| Kreatinin | 65 μmol/l | 60 – 120 |
| Osmolalita | 284 mmol/kg | 275 – 295 |
Použitá literatura a literatura k dalšímu studiu
Walmsley R.N., Watkinson L.R., Koay E.S.C.: Cases in chemical pathology – a diagnostic approach. 3rd edition. World Scientific Publishing Co., Singapore 1992.
McDowell D.R., Weinkove C.: Multiple choice questions and case histories in clinical chemistry. Manchester University Press, Manchester 1989.
Freedman D. et al.: Challenges at the clinical interface. Case histories for clinical biochemists. AACC Press, Washington 2001.
