Charakteristika aterosklerózy

Ateroskleróza (AS) je chronické progredující zánětlivé onemocnění cévní stěny chemického původu, které se manifestuje tvorbou aterosklerotických plátů. Je dominantním rizikovým faktorem arteriální trombózy. Na jejím podkladě dochází k více než 50 % všech úmrtí ve vyspělých státech Evropy, Ameriky a Asie.

Ateroskleróza je podle WHO definována jako variabilní kombinace změn intimy arterií spojená s ukládáním lipidů (cholesterolu), polysacharidů a krevních elementů a v dalším vývoji pak tvorbou fibrózní tkáně provázené ukládáním vápenatých sloučenin. Zároveň probíhají změny i v medii arterií. Onemocnění začíná již v mládí.

Stránky České společnosti pro aterosklerózu lze najít na této internetové adrese.

Ateroskleróza se typicky manifestuje tvorbou subintimálního ztluštění – ateromového plátu neboli ateromu - ve velkých anebo středních arteriích. Ateroskleróza může vyvolat 2 základní problémy:

• Rostoucí aterosklerotický plát postupně zužuje průsvit tepny. Ačkoliv tepny toto zúžení dlouhodobě kompenzují (plát dlouhou dobu roste excentricky), nakonec může způsobit nedostatečné zásobení orgánů a tkání. K úplné obstrukci cévy ateromem však dochází zřídka. Daleko častější je obstrukce cévy trombem, který se vyvíjí na podkladě přítomného ateromu.
  • Z klinického hlediska mají největší význam aterosklerotické léze srdečních věnčitých tepen se vznikem ischemické choroby srdeční, anginy pectoris anebo až infarku myokardu, léze extrakraniálních tepen zásobujících mozek vedoucí k cévní mozkové příhodě, event. postižení arterií, a tím hypoxie až ischémie dalších orgánů a tkání (dolních končetin, ledvin, splanchniku atd.).
• Pokud však jsou kompenzační procesy ve stěně tepny nepřiměřené, může růst plátu vyústit až v přílišné rozšíření tepny – aneurysma. Ruptura aneurysmatu navenek cévy anebo disekující aneurysma mohou mít fatální následky.

Vývoj aterosklerotických plátů

Prvním stádiem aterosklerózy je funkční, vratná změna, známá pod názvem endotelová dysfunkce. Rozvíjí se jako odpověď na poškození cévního endotelu.

Nejvýznamnějšími faktory, které vyvolávají endotelovou dysfunkci, jsou následující:

• Kouření;
• Hypoxie, reperfúze, oxidační stres;
• Obezita, dys- anebo hyperlipidémie;
• Diabetes, hyperglykémie;
• Zánět, infekce, cytokiny;
• Hypertenze;
• Abnormální hemodynamické síly:
  • Nepravidelné anebo nerovnoměrné turbulentní proudění, zpomalení proudu krve anebo její stagnace, nízké smykové tření, recirkulující krev a rekurentní anebo retrográdní proudění významně podporují vznik aterosklerotických plátů a trombů.
• Znečištění životního prostředí mikro- a nanočásticemi (částice menší než 10 μm).
  • Vzestup znečištění okolního vzduchu jemnými částicemi prokazatelně zvyšuje riziko kardiovaskulárních, kožních, alergických a jiných onemocnění. Jsou definovány přípustné normy. Řada zemí intenzivně rozvíjí strategie s cílem účinně omezit působení mikro- a nanočástic na zdraví.

Vývoj aterosklerotického plátu je schematicky znázorněn na této internetové adrese. Aktivaci endotelu provází tvorba cytokinů, adhezních molekul a růstových faktorů. Chemické signály z místa léze přitahují do subendotelového prostoru monocyty, které se zde mění na makrofágy. Zvyšuje se permeabilita endotelové výstelky a do subendotelového prostoru pronikají další lipoproteinové částice, které jsou chemicky modifikovány. Působením kyslíkových a dusíkových radikálů z aktivovaných buněk dochází k jejich lipoperoxidaci. Oxidovaný cholesterol a další lipidy jsou pohlcovány makrofágy za vzniku pěnitých buněk. K vychytávání cholesterolu do makrofágů slouží tzv. scavengerové neboli úklidové receptory na jejich povrchu.

• Scavengerové (úklidové, zametací) receptory třídy A (SR-AI/II) jsou přítomny zejména na povrchu makrofágů, Kupferových buněk a buněk hladkého svalstva. Mají širokou specifičnost. Mezi jejich ligandy patří i modifikované LDL-částice (odtud dřívější označení „acetyl-LDL-receptory“). Zprostředkovávají rychlé vychytávání modifikovaných LDL.
• Scavengerové receptory třídy B (receptor SRBI/CLA-1, receptor LOX-1, tedy lecithin-like oxidized low density lipoprotein receptor, dále receptor CD36 a receptor CD68) rovněž umožňují vychytávání modifikovaných (zejména oxidovaných a glykovaných) LDL. Účinně však vychytávají i nativní LDL, a tím umožňují jejich transport do jater a steroidogenních tkání. Kromě těchto lokalit se opět zejména nacházejí i na povrchu monocytů, makrofágů, endotelií, destiček anebo buněk hladkého svalstva.

Přeplněné pěnité buňky nejsou schopny migrovat zpátky do oběhu. Lipidy se hromadí v extracelulárním prostoru subintimy a stávají se základem tzv. lipidového jádra aterosklerotického plátu. Aktivované makrofágy přitahují neutrofily a T-lymfocyty z krevní cirkulace. Rozvoj plíživého chronického zánětu je provázen proliferací vaziva a migrací hladkých svalových buněk z medie cévní stěny do jádra a čepičky plátu.

Plát se vaskularizuje cévami prorůstajícími z adventicie. Zvýšená angiogenní aktivita, která je součástí probíhajícího zánětu, je známkou destabilizace plátu. Zánět dále mění vlastnosti čepičky plátu (povrch se stává více trombogenní následkem působení chemokinů) a plát destabilizuje (aktivace matrixových metaloproteináz vede k přestavbě až destrukci stávající struktury plátu). V plátu se mohou ukládat vápenaté soli.

Stěna cévy se v průběhu procesu tvorby plátu postupně ztlušťuje, zprvu excentricky, ale pak směrem do lumen cévy, takže průřez cévy se zmenšuje. Povrch plátu je trombogenní a náchylný k poškození. Může dojít k ruptuře plátu a vylití jeho obsahu do lumen cévy. Jindy může dojít k sekundární infekci a lokálnímu akutnímu vzplanutí zánětlivé reakce.

Aterosklerotický plát

Typický aterosklerotický plát sestává z měkkého lipidového trombogenního jádra pokrytého směrem k cévnímu lumen fibrózním krytem, který obsahuje hladké svalové buňky a zánětlivé buňky, především makrofágy. Makrofágy obsahují převážně oxidované LDL.

Podle mechanických vlastností plátů je můžeme rozdělit na stabilní a nestabilní (vulnerabilní).

Stabilní plát má malé lipidové jádro, malé množství zánětlivých buněk a obsahuje hlavně hladké svalové buňky a velké množství kolagenu v silné fibrózní čepičce. Tyto pláty bývají po řadu let stálé.

Nestabilní plát bývá měkký s velkým lipidovým polotekutým jádrem složeným hlavně z esterů cholesterolu a pěnitých buněk. Obsahuje také velké množství dalších zánětlivých buněk (T-lymfocytů). Je v něm patrná aktivní angiogeneze s prorůstáním cév z adventicie postižené cévy. Nestabilní plát má na povrchu jen tenký kryt s malým množstvím kolagenu a hladkých svalových buněk, který je náchylný k tvorbě fisur anebo k rupturám. Schéma nestabilního aterosklerotického plátu je možno najít na této internetové adrese.

Existuje plynulý přechod od stabilních plátů k nestabilním. Pokročilé nestabilní pláty, bohaté na lipidy a náchylné k rupturám a tvorbě trombů, jsou výrazně infiltrovány aktivovanými zánětlivými buněčnými elementy. Lze v nich pozorovat výraznou cévní novotvorbu a četné nezralé, křehké mikrocévy. Neovaskularizaci, zprostředkovanou proliferací vasa vasorum, vyvolávají lokální zánětlivé mediátory spolu s lokální hypoxií. Nezralé mikrocévy jsou nejpočetnější právě v místech nahromadění zánětlivých buněk. Aktivní zánět a prorůstání cév do plátů jsou považovány za kritické faktory destabilizace plátů a jejich ruptury s následnou trombózou. Asi 75 % akutních koronárních příhod a 60 % klinických manifestací aterosklerózy karotid je spojeno s fisurami anebo rupturami aterosklerotických plátů. Na vystupňování zánětu se navíc může podílet už výše zmíněná infekce plátů.

Stabilní a nestabilní pláty v sebe mohou navzájem přecházet v závislosti na tom, které procesy převáží. Komplikace jsou výsledkem nerovnováhy mezi mechanickou odolností fibrózní čepičky plátu, velikostí hemodynamických sil, které na ni působí (tlak krve, pulzová vlna, srdeční kontrakce) a zánětlivých procesů (aktivace proteináz).

Při morfologickém popisu, který ovšem opomíjí první stádium, tzn. endotelovou dysfunkci, se aterosklerotické léze charakterizují do 6 typů. Je třeba výslovně uvést, že tato klasifikace nepředstavuje stupně (stádia) vývoje plátů, jež respektuje jen částečně. Morfologické typy jsou následující:

• Typ I – Izolované pěnité buňky. Intima je excentricky ztluštělá a jsou v ní přítomny skupiny makrofágů obsahujících v cytoplazmě kapénky lipidů. Tyto léze byly nalezeny již u dětí v 1. roce života. Považují se za vratné.
• Typ II – Tukové proužky (makroskopicky patrné). Vznikají hromaděním lipidů a pěnitých buněk. Opět byly popsány už v útlém dětském věku. Považují se za vratné.
• Typ III – Intermediární léze. Vystupňováním předchozích pochodů dochází k akumulaci velkého množství pěnitých buněk, makrofágů a T-lymfocytů. Jde o přechodný typ, nastávají nevratné procesy.
• Typ IV – Aterosklerotický plát – aterom. Vytváří se zřetelné lipidové jádro s nahromaděním extracelulárních lipidů, obsahující krystaly cholesterolu a depozity kalcia. Aterom prominuje do lumen a postupně vede ke zmenšení vnitřního průsvitu tepny.
• Typ V – Fibroaterom. Ateromy se postupně zvětšují. Vejich okolí se ve stěně cévy množí hladké svalové buňky z medie a také vazivo, které nad lipidovým jádrem vytvářejí vazivovou vrstvu (kryt, čepičku). Tyto léze dále mohou zužovat arterie a způsobovat subjektivní potíže.
• Typ VI – Komplikovaná léze. Jde o lézi typu IV nebo V, která je modifikována dalším poškozením – i) zánětem provázeným prorůstáním cév do plátu, ii) tvorbou fisur v čepičce anebo jejím prasknutím a vylitím masy ateromu do cirkulace, iii) krvácením s tvorbou hematomu v plátu nebo iv) náhlým vznikem trombózy s následnou částečnou anebo úplnou cévní okluzí. Důsledkem může být zablokování přítoku krve do životně důležitých orgánů.

V pokročilých stádiích (typ IV až VI) jsou charakteristickou součástí AS plátů i depozita solí vápníku. Pro prognostické účely se počítá tzv. „kalciové skóre“, které odráží vztah mezi množstvím vápníku a závažností aterosklerózy (viz níže – vyšetřovací metody).

Dnes téměř všeobecně uznávaný scénář vývoje aterosklerotických plátů, který byl popsán výše, sjednocuje několik dřívějších teorií aterosklerózy, které se postupně objevovaly s tím, jak rostly naše poznatky:

• Lipidová teorie považuje za primární příčinou aterosklerózy akumulaci lipidů v subendotelovém prostoru cév provázenou vznikem tzv. pěnitých buněk a dalšími následnými procesy („ateroskleróza je chemický zánět vyvolaný lipidy“).
• Teorie poškození endotelu vychází z předpokladu, že ateroskleróza začíná poškozením endotelu.
• Sjednocená teorie aterosklerózy neboli teorie endotelová dysfunkce říká, že základním stupněm v rozvoji aterosklerózy je endotelová dysfunkce. Tak vzniká nerovnováha mezi antiaterogenními a proaterogenními mechanismy, jejímž výsledkem je hromadění modifikovaných lipidů a aktivace zánětlivých a proliferačních pochodů. Poškozený endotel má oslabené antiagregační, antitrombotické a vazodilatační působení.
• Infekční teorie aterosklerózy předpokládá, že základním etiologickým faktorem vyvolávajícím endotelovou dysfunkci a zánětlivou reakci v cévní stěně jsou chronické bakteriální anebo virové infekce (např. Chlamydia pneumoniae, cytomegalovirus). Ty mohou vyvolat lokální zánět, který povede ke vzniku plátu. Přítomnost infekčních agens v aterosklerotických lézích je prokázanou skutečností. Dostupné údaje však spíše svědčí pro to, že aterosklerotická ložiska se infikují sekundárně. Infekce potom ovlivňuje nejen vývoj plátu, ale zejména jeho stabilitu. Exacerbace infekce hrozí nástupem trombózy. Proto je ve zdůvodněných případech racionální zasahovat proti komplikacím aterosklerózy antibiotiky.

Rizikové faktory aterosklerózy

Rizikové faktory aterosklerózy se dělí na:

• Neovlivnitelné (endogenní), jako jsou pokročilý věk, mužské pohlaví, genetická výbava (pozitivní rodinná anamnéza) apod.; a
• Ovlivnitelné (exogenní), jako jsou životní návyky a životní styl atd.

Hlavní rizikové faktory aterosklerózy zároveň jsou hlavními rizikovými faktory endotelové dysfunkce a onemocnění koronárních a periferních arterií. Patří k nim zejména:

• Kouření - zvyšuje riziko onemocnění asi 3 – 6krát;
• Diabetes mellitus - zvyšuje riziko onemocnění asi 2 – 4krát;
• Dyslipidémie (hyperlipidémie) – zvyšují riziko onemocnění asi 2krát;
• Arteriální hypertenze – výrazně zvyšuje riziko cerebrovaskulárních a kardiovaskulárních příhod, v menší míře způsobuje postižení tepen dolních končetin;
• Věk.

Na zvýšené riziko aterosklerózy a periferního arteriálního onemocnění lze usuzovat z hodnot biomarkerů. Hlavní klinické markery rizika aterosklerózy jsou stejné jako u trombofilie a trombózy. Hlavní z nich jsou:

• Lipidové a lipoproteinové markery:
  • LDL a HDL/LDL;
  • Lipoprotein(a) (Lp(a)).
• Zánětlivé markery: C-reaktivní protein (CRP);
• Hemostatické faktory: Fibrinogen;
• Protilátky: Antifosfolipidové protilátky (APA);
• Hyperhomocysteinémie.

Lipidové a lipoproteinové markery

Jsou popsány v kapitole Metabolický syndrom a dyslipidémie.

Fibrinogen

Fibrinogen je jediný hemostatický faktor se skutečně potvrzeným vlivem na výskyt arteriálních cévních komplikací typu trombózy. Současně je reaktantem akutní fáze zánětu. Předpokládaná účast fibrinogenu v tvorbě aterosklerotických plátů by spočívala v jeho migraci do poškozené cévní intimy a následné stimulaci zánětu.

C-reaktivní protein

Podnětem ke zvýšené syntéze C-reaktivního proteinu jsou podobně jako u jiných reaktantů akutní fáze zánětové cytokiny IL-1β, IL-6 a TNF. Hlavním zdrojem C-reaktivního proteinu jsou játra, ale mohou ho syntetizovat i jiné tkáně včetně endotelu. Váže se k řadě molekul a k buněčným povrchům. Mohutně stimuluje makrofágy a klasickou cestou aktivuje komplementový systém. Přesný mechanismus, jímž se podílí na tvorbě plátů a trombogenezi, dosud není znám.

Antifosfolipidové protilátky

Třída antifosfolipidových protilátek je heterogenní. Zahrnuje imunoglobuliny, které rozpoznávají epitopy na fosfolipidech a proteinech. Představitelem fosfolipidů napadaných protilátkami je membránový glycerolfosfolipid kardiolipin (1,3-bisfosfatidylcholin). Představiteli proteinů jsou hlavně proteiny vyznačující se vysokou afinitou pro vazbu fosfolipidů, jako např. membránový destičkový β2-glykoprotein I (β2-GP I), jehož přítomnost je rovněž zjištěna v částicích LDL, dále annexin V, složky komplementu, kininogen, koagulační faktor XII, protrombin, protein C, protein S, tkáňový aktivátor plazminogenu aj. Protilátky proti kardiolipinu byly historicky objeveny jako první. Protilátky, které jsou zaměřeny proti β2-GP I, se tradičně vyšetřují jako součást tzv. „lupusových antikoagulancií“, tj. protilátek provázejících onemocnění lupus erytematosus (lupus vulgaris).

Hyperhomocysteinémie

Homocystein (jeho oxidovaná forma je homocystin) je mezičlánkem metabolismu sirných aminokyselin (methioninu a cysteinu). Vzniká jako vedlejší produkt při transmetylačních reakcích vycházejících z methioninu (S-adenosylmethioninu); následně je takový vedlejší produkt mylně rozpoznán a aktivován methionin-tRNA syntázou v procesu proteosyntézy. Homocystein může být remetylován zpět na methionin, nebo transsulfurován na cystein. Remetylaci zprostředkovávají enzymy metyltransferázy. Jako donor metylu slouží kyselina listová (5-metyltetrahydrofolát), a v tom případě je reakce závislá i na vitaminu B₁₂, nebo betain.  Transsulfurace zahrnuje tvorbu a štěpení cystathionu, které katalyzují enzymy vyžadující vitamin B₆ (pyridoxalfosfát). Cystathion se při tom tvoří kondenzací homocysteinu se serinem; produktem štěpení cystathionu pak jsou cystein a ketolátka kyselina 2-ketomáselná.

Až 90 % homocysteinu je normálně přítomno nikoliv ve volné, ale ve vázané formě. Homocystein aktivovaný methionin-tRNA syntázou totiž snadno reaguje s SH-skupinami proteinů a vytváří smíšené disulfidy homocystein-cystein. Na proteiny se také může vázat prostřednictvím aminoskupin za vzniku amidových aduktů.

Na vzniku hyperhomocysteinémie se nejčastěji podílí kombinace exogenních a endogenních faktorů. Z exogenních faktorů může jít o nedostatek enzymových kofaktorů vitaminové anebo iontové povahy, nedostatek donorů metylových skupin apod. Mezi endogenními faktory jsou popsány defekty enzymů, např. mutace tetrahydrofolátreduktázy, cystathionsyntázy atd.

Účast hyperhomocysteinémie v ateroskleróze anebo trombóze může souviset s posttranlačními modifikacemi proteinů, které způsobuje, ale přesný mechanismus dosud není známý.

Klinické projevy, komplikace a následky aterosklerózy

Nejzávažnější následky aterosklerózy vyplývají ze zúžení až uzávěru tepen přivádějících krev. Ateroskleróza sama však zřídka uzavírá celé lumen tepny. To se nejčastěji děje trombem, který nasedá na povrch aterosklerotického plátu. Trombóza artérie je nejen nejčastější komplikací, a také nejčastější smrtelnou komplikací aterosklerózy.

Jinou fatální příhodou vznikající na podkladě aterosklerózy může být ruptura aneurysmatu vytvořeného v místě aterosklerotické léze anebo vznik disekujícího aneurysmatu.

Klinické projevy aterosklerózy jsou dány stupněm zmenšení průsvitu tepny a orgánem nebo tkání, které postižená céva vyživuje.  Potíže se většinou projevují až od zúžení nad 75 %  průsvitu; 50% zúžení tepny se vhledem k existující funkční rezervě klinicky ještě vůbec nemusí projevit.

Srdce

Zúžení koronárních arterií a nedostatečné zásobení srdce vede k ischemické chorobě srdeční (ICHS) s projevy námahové nebo klidové dušnosti (anginy pectoris) nebo akutně k infarktu myokardu (IM), dále k poruchám rytmu (arytmie), nebo srdečnímu selhání.

Mozek

Okluze mozkových tepen se může projevit dle závažnosti jen přechodnou ischémií (TIA) nebo úplnou ischémií jako ischemická cévní mozková příhoda (CMP). Prasknutí mozkového aneurysmatu může způsobit hemoragickou CMP. Chronická opakovaná ischémie může vést k postižení mozku až s projevy demence v rámci tzv. aterosklerotické encefalopatie.

Dolní končetiny

Nedostatečné dodávky krve do dolních končetin, často kombinací stenóz a aneurysmat, vedou k projevům ischemické choroby dolních končetin (ICHDKK) např. klaudikace, bolesti dolních končetin, defekty, komplikované infekcí až gangrénou, vedoucím někdy až k amputaci. I zde může dojít k akutnímu uzávěru z embolizace nebo trombózy tepny.

Ledviny

Ischémie ledvin může vést k obtížně korigovatelné sekundární arteriální hypertenzi a postupně až k renálnímu selhávání.

Střevo

Ischémie střeva se může projevit abdominálním dyskomfortem, tzv. abdominální angínou (střevní dyspraxií). Akutní trombóza může vést až k nekróze střeva (cévnímu ileu) s akutní peritonitidou.

Diagnóza aterosklerózy:

• Anamnéza osobní, rodinná, sociální, pracovní;
• Celkové fyzikální vyšetření pacienta, včetně měření krevního tlaku, určení výšky a hmotnosti pacienta;
• Vyšetření EKG;
• Laboratorní biochemické vyšetření markerů (viz výše);
• Neinvazívní diagnostické metody – rtg, sonografie tepen, echokardiografie, dlouhodobé monitorování EKG a krevního tlaku, zátěžové testy (např. bicyklová ergometrie, pohyblivý pás, zátěžová echokardiografie, zátěžová izotopová vyšetření).
  • Neinvazivní  angiografie -  CT a MR angiografie sloužící k zobrazení řečiště.
  • Ultrazvukové vyšetření – dokáže měřit tloušťku stěny cév, průtok krve a velikost zúžení. Lze získat informace o místě, velikosti a kvalitě aterosklerotického plátu.
  • Intimomediální tloušťka.
  • Kalciové skóre se využívá k hodnocení tíže aterosklerózy v koronárním řečišti. V pokročilých aterosklerotických plátech jsou přítomny kalcifikace, které můžeme zachytit pomocí CT vyšetření. Zobrazují se jako zvýšená radiografická hustota s hodnotou nad 130 jednotek Hounsfileda při CT vyšetření, a jsou tak důkazem pokročilosti aterosklerózy, i když lumen tepny je ještě často podle US nebo angiografie normální.
• Invazívní diagnostické metody, např. koronarografie včetně koronárního ultrazvuku, angiografie.
  • Angiografie – invazivní vyšetření, kdy můžeme nahlédnout přímo do tepny, dostat se k poškozenému místu anebo uzávěru a popsat stav stěny. Ve spojení s intervenčním zákrokem může sloužit i k terapii – dilataci stenóz, extrakci trombů, zavádění stentů. Nutný je přímý přístup do cévy. Příkladem je intervenční kardiologie.

Prevence a léčba aterosklerózy

• Konzervativní
  • Nefarmakologická – minimalizovat rizikové faktory, režimová opatření k úpravě životního stylu (racionální dieta, dostatek pravidelného pohybu), vhodná i jako preventivní opatření.
  • Farmakologická – léčba komplikací a projevů aterosklerózy k zastavení nebo zpomalení jejich dalšího rozvoje. Sem patří např. léčba hypertenze, antiagregační nebo antikoagulační terapie, vazodilatační terapie, hypolipidemika apod. a co nejlepší kompenzace přidružených onemocnění (např. DM, DLP apod).
    • Statiny – atorvastatin je nejvíce užívaným lékem v prevenci vzniku a vývoje aterosklerotických lézí.
    • Vzplanutí zánětu v aterosklerotickém plátu může být zprostředkováno sekundární infekcí. To ospravedlňuje podávání antibiotik při prevenci a léčbě následků aterosklerózy.
    • Účinnější pravděpodobně bude nově vyvíjená strategie spočívající ve farmakologické inhibici angiogeneze a zánětu cíleným podáním silných přirozených anti-angiogenních a protizánětlivých proteinů opticinu, endostatinu anebo trombospondinu, nebo jejich umělých derivátů. Jejich podání stabilizuje pláty. Mimořádně slibné výsledky s těmito inhibitory však jsou zatím ve stadiu klinických zkoušek a teprve čekají na své prověření.
    • Jinou výhodnou alternativou pravděpodobně bude podávání inhibitorů komplementu (VCP – vaccinia virus complement control protein - anebo novější SPICE z viru varioly). Jejich aplikace tlumí zánět a reperfúzní poškození. Rovněž vývoj této strategie je ve stadiu klinických zkoušek.
• Intervenční terapie zahrnuje dilataci stenóz, zaváděni stentů, odstraňování trombóz z arteriálního řečiště.
  • PTA (perkutánní transluminální angioplastika);
  • PCI (perkutánní intervence) - event. s implantací stentu;
  • Embolektomie, endarterektomie.
    • http://www.nemlib.cz/web/tisk_stranky.php?menu=1_33_9_85
    • http://int2.lf1.cuni.cz/pruvodce-pro-pacienty-pred-katetrizacnim-vysetrenim-srdce
    • http://www.ikem.cz/www?docid=1005912
    • http://www.ikem-kardiologie.cz/pro-pacienty/vysetreni-a-zakroky/angiografie-a-angioplastiky-karotickych-tepen-krkavic.html
    • http://www.ikem.cz/www?docid=1003411
    • http://www.cardiology.sk/casopis/604/06/frame.htm
• Chirurgická terapie s přemostěním ischemických míst vlastní cévou nebo umělou cévní protézou. Bypass koronárních arterií nebo tepen dolních končetin (femoropopliteální bypass apod).
  • http://www.ajronline.org/cgi/content-nw/full/191/2/569/FIG7 – aortobifemorální bypass, 3D projekce
  • http://arteryvein.blogspot.com/
• Kombinovaná terapie.
  • http://www.veda.cz/article.do?articleId=13548

Zpracovala: MUDr. Jaromíra Gajdová, II. interní klinika – gastroenterologická LF UP a FN v Olomouci, a Jaroslav Veselý, Ústav patologické fyziologie LF UP v Olomouci a Katedra Fyziologie a patofyziologie LF OU v Ostravě.