Úvod
Podstatou obezity je nadměrné množství tukové tkáně v podkožní i ve viscerální lokalizaci. Normální podíl tuku u žen je asi 30 % a u mužů asi 20 % tělesné hmotnosti.
Tuková tkáň plní v tělě několik základních funkcí:
- Zásobárna energie;
- Je místem pro odklízení (clearance) lipidů z plazmy;
- Ukládají se zde také lipofilní léky a toxiny;
- Tepelný izolátor;
- Mechanická ochrana proti nárazům;
- Endokrinní funkce – sekrece adipokininů (leptin, adiponektin, rezistin, adipsin atd.), dochází zde ke konverzi hormonálních prekurzorů (intrakrinologie).
Z patogenetického hlediska je obezita multifaktoriálně podmíněná metabolická choroba s geneticky podmíněnou náchylností k hromadění tukových zásob při pozitivní energetické bilanci (Učebnice vnitřního lékařství – R. Češka a kol.).
Nejvíce používaným kvantitativním kritériem obezity je index tělesné hmotnosti, BMI (body mass index):
BMI = hmotnost (kg)/výška (cm)2.
Klasifikaci tělesné hmotnosti podle tohoto kritéria uvádí tabulka 1:
Tabulka 1: Klasifikace tělesné hmotnosti podle ukazatele BMI.
Podle rozložení tuku dělíme obezitu na:
- Androidní (centrální; typ jablko) s převahou abdominálního (viscerálního i podkožního) tuku;
- Gynoidní s převahou tuku podkožního, zejména na hýždích a stehnech (typ hruška).
Androidní typ s nahromaděním abdominálního tuku má významně větší kardiovaskulární rizika.
Etiologie a epidemiologie obezity
Hlavním etiologickým faktorem je nerovnováha mezi příjmem a výdejem energie (viz stránky Metabolismus a denní energetická potřeba a Patofyziologie nadváhy a obezity). Kombinují se vlivy zevního prostředí (příjem potravy vs. výdej energie; viz stránka Fyziologie a patofyziologie vzájemných přeměn živin) s genetickými vlivy (tzv. primární obezita).
Sekundární příčiny obezity:
- Léky – kortikoidy, naměrné dávky inzulínu, tricyklická antidepresiva, lithium, thiazolinové deriváty, valproát, deriváty sulfonylurey, betablokátory aj.;
- Endokrinní příčiny – hypothyreóza, Cushingova nemoc, hyperkortizolismus, Addisonova choroba, hypogonadismus, hypotalamická obezita, deficit růstového faktoru atd. (taulka 2).
Tabulka 2.: Endokrinní vlivy a obezita.
Epidemiologie obezity
V ČR je 22 % obézních obyvatel, 34 % trpí nadváhou, což je dohromady nadpoloviční většina obyvatel ČR.
Diagnostika obezity
Antropometrické metody
- BMI – celková hmotností vstažená k výšce na druhou;
- Měření tlouštky podkoží kaliperem – 4 nebo 10 kožních řas, je ovlivněno hydratací;
- Obvod pasu – výborný pro identifikaci intraabdominálních tukových zásob – viscerální tuk - posouzení androidní a gynoidní obezity, a tím i vzniku metabolických komplikací (tabulka 3). Význam má zejména u nadváhy a obezity 1. stupně.
Tabulka 3. Metabolické riziko podle obvodu pasu.
Bioimpedační metody
Principem těchto metod je měření změn bioelektrické vodivosti v závislosti na obsahu vody v jednotlivých tkáních organismu (obsah vody je menší v tukové tkáni).
- Izotopová diluce – aplikace izotopu do těla a měření rychlosti jeho vyloučení se využivá k výpočtu celkového obsahu vody, a tak i tukuprosté hmoty a obsahu tukové tkáně;
- Hydrodenzitometrie - podvodní vážení;
- Denzitometrie CT, MR
Celkové fyzikální vyšetření
- Zhodnocení projevů a komplikací obezity – varixy DKK, strie, ortopedické vady, otoky, zvětšená játra apod.
Pomocná vyšetření
Stanovení etiologie nebo komplikací obezity – lipidový profil (celkový cholesterol, HDL,LDL, TAG), TK+P, štítná žláza ( TSH,fT4), glykémie event. oGTT, glykovaný hemoglobin, jaterní testy, US břicha, zákl. iontogram, renální funkce (urea, kreatinin) apod.
Komplikace obezity
Metabolické komplikace
Obezita v organismu ovlivňuje metabolické vlastnosti adipocytů a jejich citlivost na inzulín, také ovlivňuje endokrinní funkce tukové tkáně. Přetížení adipocytů nadměrným ukládáním TAG (triacylglycerolů) a jiných lipidů vede k ektopickému ukládání TAG a dalších lipidových metabolitů mimo tukovou tkáň (ektopické ukládání tuku ve tkáních původně tuku prostých – v játrech, srdci, svalech, pankreatu aj.), což jednak podporuje vznik inzulínové rezistence, jednak zhoršuje funkce tkání (lipotoxicita a ateroskleróza). Také dochází ke sníženému vychytávání glukózy, zvýšenému uvolnění TAG do krve a zvýšené koncentraci volných mastných kyselin a glycerolu, které následně opět zvyšují inzulínovou rezistenci a riziko diabetu.
Kardiovaskulární komplikace
V začátečním stádiu hyperkinetická cirkulace, později hypertenze; obezita (a dyslipidémie) je hlavním rizikovým faktorem aterosklerózy, kardiovaskulárních, cerebrovaskulárních onemocnění, onemocnění periferních tepen. Dále kardiomyopatie z lipotoxicity.
Systémový zánět
Vzniká z dysbalance cytokinů, průvodním znakem je zvýšená četnost nádorů.
Mechanické komplikace
Přetížení kloubů, páteře apod.,
Další komplikace
Syndrom obstrukční spánkové apnoe aj.
Tabulka 4. Přehled základních komplikací obezity.
Terapie obezity
- Dieta - se snížením energetického příjmu, tzv. redukční dieta (stránka Zvláštnosti alimentace při redukci hmotnosti). Jídelní pyramidu je možno najít zde na internetových stránkách věnujících se obezitě, její definici, klasifikaci a léčbě. St
- Pohybový režim – ke zvýšení energetického výdeje, zvyšuje tělesnou kondici, dle možností pacienta
- Psychoterapie - nutná soustavná psychologická podpora lékaře a nezřídka kdy i cílená psychoterapie
Farmakologická terapie
Vždy v kombinaci s dietou a pohybem.
Orlistat
Jde o v současné době jediné povolené antiobezitikum. Všechna ostatní byla stažena z výroby pro nežádoucí účinky.
Mechanismus účinku orlistatu: Inhibuje střevní lipázu, a omezuje tak vstřebávání tuků až o 30 %; nezbytná je kombinace s redukční dietou. Při porušení životosprávy vede k silným průjmům.
Léky mající vliv na váhu ze skupiny inkretinů
T.č jsou indikovány jen pro terapii diabetu 2. typu, jako vedlejší efekt je pozorováno snížení váhy – např. Exenatid (Victosa), Liraglutid (Byeta). Ovlivňují vyprazdňování žaludku a produkci inzulínu a glukagonu v reakci na příjem potravy do střeva. Dříve používaná centrálně působící antiobezitika Sibutramin a Fentermin byla zákazana v souvislosti se zvýšeným rizikem kardiovaskulárních úmrtí.
Chirurgická terapie (tzv. bariatrická chirurgie)
Indikace:
- BMI nad 40kg/m2;
- BMI nad 35 kg/m2, pokud jsou přítomny další komorbidity (DM, HN, DLP).
Kontraindikace:
- Závažné poruchy příjmu potravy – mentální anorexie, bulimie;
- Alkoholová a drogová závislost;
- Dekompenzované psychiatrická onemocnění;
- Onemocnění s krátkou životní prognozou;
- Nespolupráce pacienta.
Klasifikace chirurgických zásahů:
- Restriktivní výkony – ovlivňují množství přijaté potravy;
- Malabsorpční výkony – vyřazují část tenkého střeva a omezují tak plochu pro resorpci živin;
- Kombinované.
Komplexní internetové stránky věnující se obezitě a zejména bariatrickým operacím, s popisem jednotlivých druhů včetně nákresů jsou na této adrese.
Použitá literatura a zdroje pro další studium
Stránky věnující se zdraví, jejichž součastí je problematika obezity:
http://www.vseprozdravi.cz/jak-na-hubnuti/pravda-o-hubnuti-obezita.html
Zpracovala: MUDr. Jaromíra Gajdová, II. interní klinika – gastroenterologická LF UP a FN v Olomouci
